1、再探需行PCI的ACS高危患者的 抗血小板治疗,指南推荐ACS高危患者须行PCI治疗,以下情况需采用早期介入策略： 再发心绞痛或者静息时缺血或者严格药物治疗后只维持低运动量； 心肌标志物（TnT或者Tnl）升高 新的或者可能的ST段压低 心衰迹象或者症状出现 血液动力学不稳定,Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-651.,GRACE和TIMI评分高危患者 室性心动过速 前6个月内曾行PCI术 曾行冠状动脉搭桥手术 糖尿病 中重度肾功能障碍 左心室功能下降（左心室射血分数40%）,A
2、CS缺血风险增高与多种因素相关,Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. JAMA. 2010;304(12):1350-7. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-651.,既往病史或合并症,基线特征,高缺血风险,其他特征,高龄 血液流变学异常(血压、心率) 心肌酶/ECG异常,既往MI 既往PCI、CABG 多血管床病变(卒中/TIA、PAD) 心力衰竭 糖尿病 慢性肾衰 心律失常,症状反复发作 负荷试验阳性,Granger CB, Goldber
3、g RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,合并危险因素越多，患者风险越高,澳大利亚ACS登记研究ACACIA，共入选ACS患者2559例,Joynt KE, Huynh L, Amerena J V, et al. Heart. 2009;95(17):1442-8.,ACS高缺血风险者，出血风险可同样增高,ACS患者的缺血、出血风险相并行,Granger CB, Goldberg RJ, D
4、abbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,优化PCI抗血小板治疗，改善ACS高危患者预后,围手术期治疗策略 双联抗血小板治疗：ASA+氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂 三联抗血小板治疗：联合GPb/a受体拮抗剂,PCI抗血小板治疗 策略探讨,长期维持治疗策略 平衡疗
5、效与安全性 长期依从性,氯吡格雷： 诸多高质量证据在多个指南维持I类推荐,证据来源多项RCT研究 vs. 单项研究 氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CLARITY, PCI-CLARITY, CREDO, COMMIT, ARMYDA, ALBION, CURRENT 替格瑞洛: PLATO,中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7. Circulation. 2011;124(23):e574-651.,J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. JACC .2013,6(4
6、):15. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.,氯吡格雷300mg负荷使患者获益在24小时内显现,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,纳入症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例 在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗
7、效 (减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件) 即已显现,LD=负荷剂量，MD=维持剂量，ASA=阿司匹林，RRR=相对风险降低，CV=心血管,主要终点：12个月心血管死亡/MI/卒中风险,*采用 TIMI危险评分 NNT=为防止发生1例终点事件，需要治疗的人数,Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al. Circulation. 2002;106(13):1622-6.,氯吡格雷使ACS高危患者获益尤为显著,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,随访天数,12.6%,8.8%,(P = 0.002),氯吡格雷+ ASA,安慰剂 +
8、 ASA*,累积风险比,氯吡格雷预处理+长期治疗，显著降低PCI术前/后1年心血管死亡/MI总发生风险达31%,RRR= 31%,Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-23.,(n=1345),(n=1313),安全性：氯吡格雷与安慰剂组大或小出血风险无显著差异。,入院300mg预处理+PCI术前300mg氯吡格雷负荷 显著降低STEMI患者30天缺血风险达50%,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. JAMA .2005;294:1224-32.,安全性：与无预处理组相
9、比，氯吡格雷术前负荷剂量应用不增加大或小出血风险。,对于需行PCI的ACS高危患者， 术前高负荷剂量氯吡格雷*是否较标准剂量 实现进一步临床获益？,* 此用法未被纳入说明书中使用,ALBION研究：高负荷剂量氯吡格雷可更快速、强效抑制血小板聚集,103名NSTE-ACS患者随机接受300、600或900mg氯吡格雷治疗,Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):931-8.,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未
10、涉及，处方时请参考药物说明书,高剂量氯吡格雷实现PCI患者显著临床获益,Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.,RRR=14 (P=0.039),相比标准剂量(300mg/75mg)， 氯吡格雷600mg/150mg*6d显著降低PCI患者30天一级疗效终点(心血管死亡、MI或卒中)风险达14,RRR=46 (P=0.0001),临床获益 第二天即显现,相比标准剂量， 氯吡格雷600mg/150mg显著 降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达46,(HR=0.49, P=0.018)
11、,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及，处方时请参考药物说明书,高剂量氯吡格雷安全性良好,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 CURRENT定义大出血风险略有升高，但CURRENT定义严重出血风险无升高,Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及，处方时请参考药物说明书,PLATO研究发表： 替格瑞洛相比氯吡格雷可显著降低复合终点风险,研究共纳入症状发生24小时内的ACS患者18624例，随机分为替格瑞洛
12、(180mg负荷, 90mg一天2次维持)与氯吡格雷(300-600mg负荷, 75mg/天维持)组，均联用ASA治疗，平均治疗277天。,Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,Days after randomisation,0,60,120,180,240,300,360,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,Cumulative incidence (%),9.8,11.7,HR 0.84 (95% CI 0.770.92), P0.001,氯吡格雷+ASA
13、(n=9291),替格瑞洛+ASA(n=9333),主要复合终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中,RRR= 16%,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及，处方时请参考药物说明书,替格瑞洛总体大出血风险与氯吡格雷相当， 但多项出血风险显著增高,Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.,PLATO研究PPCI亚组分析： 替格瑞洛与氯吡格雷两组疗效无显著差异,Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Circulation.2010;122:213
14、1-41.,P=0.07,PLATO研究直接PCI (PPCI)患者的亚组分析共纳入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者； 结果发现氯吡格雷与替格瑞洛治疗均降低了主要终点(MI/卒中/CV死亡)发生风险，但两治疗组间无统计学差异(P=0.07)； 总体大出血发生率也无显著差异，但致死性出血率替格瑞洛组(0.2%)高于氯吡格雷组(0.1%) 。,优化PCI抗血小板治疗，改善ACS高危患者预后,围手术期治疗策略 双联抗血小板治疗：ASA+氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂 三联抗血小板治疗：联合GPb/a受体拮抗剂,PCI抗血小板治疗 策略探讨,长期维持治疗策略 平衡疗效与安全性 长期
15、依从性,联用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的疗效与安全性,9877例择期或急诊PCI患者，分别接受双联(氯吡格雷+ASA)和三联抗血小板治疗 三联用药降低PCI患者院内、30天和长期死亡风险，但显著增高出血风险,Gumina RJ, Yang EH, Sandhu GS, et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(9):995-1001.,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用情况(n=5196)：阿昔单抗治疗1969例，依替巴肽治疗3085例，替罗非班治疗180例,接受DAPT的NSTEACS介入治疗患者不支持常规上游应用GPIIb/IIIa拮抗剂,双联抗血小板+肝素治疗的N
16、STEACS患者，上游使用GP IIb/IIIa拮抗剂并不比PCI前即刻用获益，且增加出血风险,Giugliano RP, White JA, Bode C, et al.N Engl J Med. 2009;360(21):2176-90.,主要复合终点*,次要复合终点*,* 主要复合终点：96小时时全因死亡、MI、再发缺血需行紧急血运重建或急性血栓形成次要复合终点：30天时全因死亡、MI或再发缺血需行紧急血运重建,P=0.23 OR=0.92(0.80-1.06),P=0.079 OR=0.89(0.79-1.01),（N=4722）,（N=4684）,急诊PCI前注射阿昔单抗可减少梗死面
17、积，但不能减少临床事件,Stone GW,2012 ACC presented,MACE：死亡、再梗、新发严重HF或因HF再入院 MACCE：死亡、再梗、卒中或TVR,INFUSE-AMI研究：双联抗血小板治疗(氯吡格雷/普拉格雷+ASA)预处理的STEMI患者，PCI术前注射阿昔单抗可减少梗死面积，但不能减少临床事件,梗死面积%,INFUSE-AMI研究：两治疗组间30天安全性,启示：INFUSE-AMI研究中临床事件未达到足够效能，需大型RCT研究来明确注射阿昔单抗改善梗死大小的幅度能否转化为改善临床结局，且不增加额外出血,Stone GW,2012 ACC presented,优化PCI
18、抗血小板治疗，改善ACS高危患者预后,围手术期治疗策略 双联抗血小板治疗：ASA+氯吡格雷或新型P2Y12抑制剂 三联抗血小板治疗：联合GPb/a受体拮抗剂,PCI抗血小板治疗 策略探讨,长期维持治疗策略 平衡疗效与安全性 长期依从性,ACS抗栓领域不断进展， 疗效与安全性平衡成为治疗选择的关键,争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出血风险),随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ. Thromb Haemost. 2010 ;103(6):1128-35.,出血，已成为ACS治疗中的一个重要预后指标,缺血和出
19、血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,除出血风险外， 抗血小板治疗尚需关注诸多其他安全问题,Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.,PLATO研究： 相比氯吡格雷，替格瑞洛组出血以外的不良反应，如呼吸困难、心动过缓发生率显著升高，实验室指标如血肌酐和尿酸水平显著升高；PLATO研究中替
20、格瑞洛组因不良反应而致停药率显著增高（7.4% vs 6.0%, P0.001）。,PCI术后1年内持续规范DAPT利于改善患者预后,van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1399-409.,荷兰支架血栓登记研究： 2004.1-2007.2，研究观察21009例PCI患者发现： 中位随访30.9个月，2.1%(n=437)患者发生造影明确的ST PCI术后30天内停用氯吡格雷是ST的强预测因子，术后30天-6个月及术后6个月-1年内停用氯吡格雷同样与ST发生独立相关 (依次
21、HR=36.5, 4.6, 5.9，P值均0.05),多变量Cox风险比例模型分析,基于循证证据，最新权威指南推荐： PCI患者给予氯吡格雷600mg负荷剂量治疗,I IIa IIb III,B,拟行PCI治疗者，PCI前或PCI时尽早使用氯吡格雷600mg,早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期维持,B,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南,Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. OG
22、ara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 12.,I IIa IIb III,B,B,2013年ACCF/AHA STEMI指南,中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗 PCI术前：推荐给予氯吡格雷负荷 PCI术时：PCI术前未服用者，推荐氯吡格雷负荷,B,A,行直接PCI者，尽早或PCI术时给予氯吡格雷600mg负荷剂量,PCI术后，氯吡格雷75mg/日维持至少12个月,B,不论植入DES或BMS，术后氯吡格雷75mg/日维持至少12个月,C,溶栓后PCI治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量： 溶
23、栓后24h内行PCI，PCI前或PCI时氯吡格雷300mg 溶栓后24h行PCI， PCI前或PCI时氯吡格雷600mg,C,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及，处方时请参考药物说明书,国外内指南关于替格瑞洛的推荐,对替格瑞洛给予优先推荐，只有在无法获得替格瑞洛时才考虑氯吡格雷,ESC,ACC/AHA,中国,中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7. Circulation. 2011;124(23):e574-651.,J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. JACC .
24、2013,6(4):15. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.,氯吡格雷依然是一线选择，替格瑞洛并未获得优先推荐,氯吡格雷依然是一线选择，替格瑞洛在中国指南中涉及不多,2011年PCI指南对于GPIIb/IIIa拮抗剂临床应用给出明确推荐,I IIa IIb III,无氯吡格雷预处理 接受UFH治疗的直接PCI患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的 未予比伐卢定治疗且接受UFH治疗的高危UA/NSTEMI患者PCI时可给予GP IIb/IIIa拮抗剂 接受UFH治疗的择期PCI患者使
25、用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的,A,B,氯吡格雷处理： 接受UFH治疗的直接PCI患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的 接受UFH治疗的高危UA/NSTEMI患者PCI时给予GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的 接受UFH治疗的择期PCI患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂可能是合理的,2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南,C,A,B,B,行PCI的STEMI患者导管室前常规给予GP IIb/IIIa拮抗剂作为上游治疗不能获益,B,Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-651.,小结,ACS临床状况复杂，患者常合并多种高危因素，导致缺血与出血风险增加，临床预后不佳。基于循证证据，优化PCI抗血小板治疗，改善ACS高危患者预后： 经典双联抗血小板药物氯吡格雷+ASA仍是治疗主导，PCI围手术期高剂量氯吡格雷可实现进一步临床获益； 替格瑞洛或三联治疗策略，一定程度上可增加抗缺血疗效，同时出血问题不容忽视； 长期维持治疗中，疗效与安全性的平衡及良好依从性至关重要。,氯吡格雷600mg用法用量在中国说明书中未涉及，处方时请参考药物说明书,谢 谢！,
