1、教学条件泌尿系统病例讨论病例 1 尿频、尿急、尿痛病例 2 肉眼血尿、水肿、乏力病例 3 水肿、蛋白尿病例 4 恶心、呕吐、尿少病例 5 发热、皮疹、少尿病例 6 腰痛、血尿、蛋白尿病例 7 皮疹、水肿、少尿病例 8 浮肿、蛋白尿、少尿病例 9 水肿、蛋白尿、夜尿增多病例 10 水肿 病例 1尿频、尿急、尿痛 张，女性， 26 岁。主诉反复性尿频、尿急、尿痛 1 个月。现病史 1 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5 天后上述症状好转。5 天前患者不明原因
2、再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。体格检查 Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率 62 次/ 分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血 2+，WBC 3040 个/HP，细菌计数 167 个/HP ；血常规及便常规正常。问题 1 该病例有哪些临床特点？解说临床特点：新婚女性，急性起病；反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；查体无明显体征，肾区叩痛（-）；化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。问题 2 为明确诊断应追问哪些病史
3、？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；有无排尿不畅，血色尿块；有无肾结石病史。为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/m；双肾彩超：大小正常。问题 3 下尿路感染的诊断标准是什么？解说新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/m； 清洁离心中段尿沉渣白细胞5 个/HP，且涂片找到细菌者； 膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。问题 4 本病需与哪些疾病相鉴别？解说急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、
4、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热( 体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂
5、或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或 X 线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎; 阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。泌尿系结核结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿
6、沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。膀胱肿瘤、肾肿瘤a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。d.行 B 超、 CT 检查可明确诊断。尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占 50%。b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、
7、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等 )所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10 个/HP；多次尿细菌培养菌落数105/ml。e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。问题 5 留尿培养标本有哪些要求？
8、解说抗菌药前或停用抗菌药物 7 天后；尿液在膀胱停留大于 6 小时。 留尿后 1 小时内送培养或冷藏保存。留尿时注意无菌操作。问题 6 本例内科治疗措施有哪些？解说一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。抗感染治疗单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠 1.0g,一次顿服(简称 SP3 单剂) 。b.氟哌酸 0.6g，一次顿服。 c.羟氨苄青霉素 3.0g，一次顿服。d.氧氟沙星 0.4g,一次顿服。e. 阿莫西林 3.0g，一次顿服。单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌治疗后，1
9、2 天尿菌就可转阴，但必须于治疗后追踪 6 周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素 2 6 周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑 2 片，每日 2 次；阿莫西林 0.5g,每日 4 次；氧氟沙星 0.2g,每日 3 次。案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌握诊断标准，在治疗上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。(吴昊)病例 2肉眼血尿、水肿、乏力董，女性， 57 岁。主诉发现肉眼血尿 29 年，间断水肿 10 余年，
10、乏力 2 个月。现病史缘于 29 年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温 39，就诊于“九台镇医院” ，化验尿蛋白 2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白 2+，有时潜血阳性。10 多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20 个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压 170/100mmHg,化验尿蛋白 2+、血肌酐超过 200mol/L，予以降压、排毒、对症治疗 1 个月，病情好转，复查肾功能指标无明
11、显变化。2 个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860mol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。既往史身体健康。体格检查 T 36.7，P 60 次/ 分，R16 次/ 分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率 60 次/ 分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查血常规 WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常规 PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、 WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BA
12、CT 1402.4/HPF；肾功能 CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。问题 1 该病例有哪些临床特点？解说临床特点：中年女性；病程长；以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；化验有贫血、酸中毒及低钙。问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：有无反复尿路刺激征及夜尿增多；有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；有无肝病病史；有无高血压、糖尿病家族史；有无肾毒性药物服用史；经追问病史得知
13、该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。为明确诊断，应做以下检查：24 小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小 8040mm、右肾大小 7838mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见异常；24 小时尿蛋白定量 1.35g；尿培养无菌生长；血磷2.1
14、1mmol/L；甲状旁腺素 27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。问题 3 结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：病史长；化验肾功能血肌酐超过 707mol/L；泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表
15、现，血 球蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，排除其他继发肾病。需与下列疾病鉴别：慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者 29 年来多次查尿常规尿蛋白 2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，但一般高血压需 10 年以上才出现肾损伤，先表现肾小管损害后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重
16、可减低，尿酸多升高，但患者发现高血压不到 2 年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。该病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：表 3-1 高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点高血压肾病慢性肾小球肾炎病史高血压病史及家族史肾炎病史年龄中老年多见中青年多见高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而后有尿改变先有尿改变或与高血压同时出现贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球损害在先或小球小管功能同时损害尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞较多肾外其他并发症眼底、心脑血管并发症重眼底改变较轻肾功能损害相对轻相对明显其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无
17、皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光过敏及关节肿痛， 球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。问题 4 我国及 K/DOQI 对慢性肾衰的分期如何？解说表 3-2 我国 CRF 分期CRF 分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（mol/L ）血肌酐（mg/dl ）说明肾功能代偿期 50801331771.62.0 相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20501864422.15.0 相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10204517075.17.9 相当于 CKD4 期尿毒症期107078.0 相当于 CKD5 期表 3-3 美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对CKD 分期的建
18、议分期特征 GFR 水平（ml/min）防治目标-措施1 已有肾损害，GFR 正常90CKD 诊治，缓解症状；保护肾功能2GFR 轻度减低 6089 评估、减慢 CKD 进展；降低心血管病患病危险3GFR 中度减低 3059 减慢 CKD 进展；评估、治疗并发症4GFR 重度减低 1529 综合治疗，透析前准备5ESRD（肾衰竭）10 如出现尿毒症，需及时替代治疗问题 5 肾性贫血的原因应考虑哪些？解说可从以下几方面考虑：主要是肾产生红细胞生成素减少；铁的摄入减少；血液透析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体内缺乏蛋白质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等。问题 6 本病例的
19、治疗措施有哪些？解说针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。营养治疗蛋白的摄入量 0.60.8g/（kgd ），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和 -酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量600800mg/d，热量摄入量3035kcal/（kgd）。药物治疗 a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d. 低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。替代治疗 a.血液透析；b. 腹膜透析；c.肾移植。本例
20、患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊断慢性肾衰竭。通过化验肾功能血肌酐超过 707mol/L 可以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替代治疗。综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤其是年轻男性患者，原来身体素质较好
21、，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体检，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，提前为替代治疗做准备。(陈燕)病例 3水肿、蛋白尿黄，女性， 67 岁。主诉尿中泡沫增多、水肿 1 个月。现病史 1 月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3 天前就诊检查：尿蛋白 3+，潜血 2+，红白细胞正常；血白蛋白 25g/L，总蛋白 52g/L；甘油三酯 1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇
22、 3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L；泌尿系 B 超未见异常。患者 3 个月前检查尿常规正常。既往史身体健康。体格检查 Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。问题 1 该病例有哪些临床特点？解说临床特点：老年女性；病程较短；以水肿、蛋白尿为主症；存在高脂血症，低蛋白血症。问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感
23、染；是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24 小时尿量约800ml，无肢体红肿等。为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24 小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体 C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。结果如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24 小时尿蛋白定量为 5.6g；血浆蛋白电泳 球蛋白正常；抗
24、核抗体未见异常；血补体 C3、C4 正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行 B 超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共 19 个肾小球，1 个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化 IgG(+)，符合膜性肾病 I-II 期。问题 3 结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：24 小时尿蛋白定量大于 3.5g；血浆白蛋白小于30g/L； 水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜
25、性肾病。原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有：糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的 15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，7%20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老
26、年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等， 球蛋白多高于正常，补体 C3 降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。问题 4 老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？解说以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌
27、证的患者，可行肾穿刺活检。膜性肾病常呈缓慢进展，约 60%70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突 )经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素 II 受体阻滞剂(ARB) 及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。问题 5 肾病综合征常见的并发症有哪些？解说感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前
28、性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。问题 6 肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？解说一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食0.81.0g/（kgd），保证热量。对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用 ACEI 及 ARB 等药。主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。中医药治疗：应用雷公藤多甙等。防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症
29、；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。决定预后的因素有：病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例，通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊断流程：通过“三高一低”症状可诊断为肾病综合征；排除容易合并
30、的继发性因素，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临床上经常表现为肾病综合征；最好进行肾活检，明确病理诊断；判断有无并发症。值得强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要依靠病理，因此行肾脏病理检查至关重要。（王红月）病例 4恶心、呕吐、尿少王，男性， 27 岁。主诉恶心、呕吐 10 天，伴尿少 2 天。现病史缘于 15 天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星 0.2g，日二次，连用 3 天，流涕、咽痛等症状好转，但 10 天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院 ”，考虑
31、为“胃肠炎” ，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24 小时尿量约 200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白 1+、尿潜血 1+，血肌酐为540mol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。既往史无特殊记载。体格检查 T 36.7，P 70 次/ 分，R 16 次/分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率 70 次/ 分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查血常规 WBC 6.0109/L、RBC 3.661
32、012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿常规 PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型 23/HPF；肾功能CRE 540mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、CO2CP 19.5mmol/L；离子Ca 2.18mmol/L。问题 1 该病例有哪些临床特点？解说临床特点：青年男性；病程短；以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；化验有轻度贫血、肾功能改变。问题 2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的
33、病史：既往有无慢性肾脏病史；有无发热、头痛、眼眶痛等表现；有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；有无肝病、高血压、糖尿病家族史；有无上腹部疼痛、反酸、嗳气及黑便等。经追问病史得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、嗳气等，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为 650mol/L，血钾5.85mm
34、ol/L，血钙 2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小 12050mm、右肾大小11048mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。问题 3 结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：病史短，24 小时尿量少于 400ml；化
35、验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2mol/L；泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；无贫血，无低钙高磷；肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据：患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。需与下列病因相鉴别：肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振 10 天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，
36、但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于 1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和 X 线检查可帮助诊断。其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛 ”现象，血常规示白细
37、胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。问题 4 本病例的治疗措施有哪些？解说纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记 24 小时出入量。维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加 500ml 计算。饮食和营养蛋白的摄入量为 0.8g/（kgd），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为 35kcal/（kgd ），主要由碳水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。维持电解质酸碱平衡 a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的治疗。透析治疗 a.血液透析；b. 腹膜透析。恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。案例短评这是一个典型的急性肾衰竭-少尿期的病例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊断流程。根据：病史短、发病急、24 小时尿量约 200ml、血肌酐高，且绝对值每日
