1、【关键词】 附件出血性疾病，急性;诊断; 治疗所谓急性附件疾病是指女性内生殖器中输卵管及卵巢疾病，输卵管内侧与子宫角相通，外端游离，与卵巢接近，发生出血性疾病，如输卵管妊娠破裂，输卵管妊娠流产，卵巢破裂和巧克力囊肿破裂，若得不到及时诊治，随着时间的推移，患者很快进入失血和感染中毒性休克，治疗上十分棘手，抢救成功率极低，因此我们提出对上述疾病早期明确诊断，早期手术治疗，提高抢救治疗成功率。现就急性女性附件出血性疾病诊治进行回顾性分析和探讨如下。1 临床资料1.1 一般资料 我院自 1999 年 1 月至 2009 年 11 月共收治急性女性附件出血性疾病 492例，发病年龄 1946 岁，平均
2、34 岁。492 例患者均采取手术治疗。其中输卵管妊娠破裂156 例，输卵管妊娠流产 90 例，卵巢破裂 91 例(黄体破裂 90 例，卵泡破裂 92 例) ，巧克力囊肿破裂 105 例，急性出血性输卵管炎 50 例。输卵管妊娠破裂或流产出血量平均在5001 500 ml，卵巢破裂出血量平均在 5001 200 ml，急性出血性输卵管炎出血量平均在300500 ml，卵巢巧克力囊肿破裂出血量平均在 300800 ml。1.2 临床症状、体征、诊断和鉴别诊断1.2.1 症状 492 例患者均有腹痛史，疼痛程度以输卵管妊娠破裂为最重，犹如刀割样或撕裂样疼痛，而卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激
3、症状明显，但休克表现轻，可能有痛经史和不孕病史。急性出血性输卵管炎腹痛较轻，主要是钝痛、下腹部坠胀感。卵巢破裂腹痛程度界于两者之间。宫外孕患者均有 4070 天的停经史。急性出血性输卵管炎患者可能近期有宫腔内操作史，103 例中有人工流产史者 44 例，输卵管通液 4 例，取环8 例，占急性出血性输卵管炎 58.2%。1.2.2 体征 以上四种疾病内出血的速度和出血量又有所不同，而临床体征有所差异，宫外孕患者均出现不同程度贫血貌，492 例中有 360 例占 73.3%，入院时处于休克状态。急性出血性输卵管炎入院时呈贫血或轻度贫血貌以外，无一例出现休克。卵巢破裂患者 91例中有 60 例出现休
4、克，占 65.9%。卵巢巧克力囊肿破裂患者表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显，而内出血症状和体征轻。1.2.3 妇科检查 宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者子宫有漂浮感，90%以上患者附件区内可触及不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满。50 例急性出血性输卵管炎子宫均大于正常，附件区内可触及包块，但有压痛，无反跳痛。卵巢巧克力囊肿破裂 105 例中，97 例(99%) 附件区内可触及不具体包块，压痛明显，子宫大小在正常范围内。6 例卵巢巧克力囊肿破裂附件区内未触及具体包块，3 例子宫与周围黏连，子宫直肠陷凹触及硬结。1.2.4 辅助检查 156 例输卵管妊娠患者中行超声检查 125 例，在患侧附
5、件区均可见到回声不均匀的不规则包块，边界不具体，部分患者可见到类似妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者 2 例，腹腔内可见大量液性暗区，血常规中的血红蛋白在 910 g/L，91 例卵巢破裂中 76 例患侧附件区均可见到卵巢增大，外形不规则，血常规中的血红蛋白在1012 g/L。急性出血性输卵管炎在超声中见输卵管增粗，105 例卵巢巧克力囊肿中 58 例超声显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出为巧克力样液，由于患者大多数是急诊入院，仅做了尿 HCG 定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂和卵巢巧克力囊肿破裂全部呈阴性反应，50 例急性出血性输卵管炎除 11 例人流后 3 天尿 HCG
6、 定性检查为可疑阳性外，其余均为阴性。2 结果本组均采取了手术治疗，根据病变性质和部位，分别选择不同术式。2.1 宫外孕 经剖腹探查发现 492 例中有 156 例为输卵管妊娠破裂，90 例为输卵管妊娠流产均采用患侧输卵管或附件切除术;10 例无活动性出血采取局部缝合，保留了患侧输卵管。2.2 卵巢破裂 91 例采取了破裂处局部缝合方法， 9 例因破口较大且组织较脆，不易缝合止血行卵巢切除术。2.3 急性出血性输卵管炎 剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对 13 例术中仍有活动性出血者行患侧输卵管切除术;38 例内出血较少，术中见无活动性出血，清洗腹腔，保留双侧输卵管。2
7、.4 卵巢巧克力囊肿破裂 105 例行附件切除术，104 例行巧克力囊肿摘除术。3 讨论宫外孕是妇产科的常见病，诊断比较容易。根据患者有停经史、腹痛及阴道流血史，HCG 化验阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血液，可诊断宫外孕1 。卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种原因引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血2。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前 710 天，偶尔可发生在月经前 23 天。因为本病无停经史，如果临床医生详细追问病史，再结合 HCG 及超声检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长至 4050 天的妇女，极易误诊为
8、宫外孕。本组 182 例卵巢破裂中有 78 例术前误诊为宫外孕，误诊占 42.8%。急性出血性输卵管炎近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔内操作史，治疗应以非手术为主，抗炎止血。只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑手术治疗。卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，引起腹膜炎，病史多有痛经或不孕史。由于内出血量少，易与卵巢囊肿蒂扭转破裂相鉴别。总之，女性附件疾病致腹腔内出血过去多选择手术治疗，但随着诊断技术的提高，如在术前能做出正确诊断，其中很大一部分可选择非手术治疗。故女性附件疾病致腹腔内出血应尽量作出准确诊断，减少误诊，使患者得到准确治疗。【
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