1、（五）ST 段分析ST 段分析主要分析其时限长短、ST 段是否抬高或压低的具体情况。1ST 段定义及相关知识ST 段（ST segment）指 QRS 波群终点至 T 波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与 T 波常分界不清。单相动作电位显示 ST 段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。正常时 ST 段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。测量 ST 段抬高或压低应在 QRS 终点后 60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以 QRS
2、波起点（Q 波起点）为参照点测量。ST 段正常时间是 0.05-0.12 秒，心率越快，ST 段越短；ST 段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时 ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时 ST 段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。2正常 ST 段正常 ST 段一般书本描述成这样：正常的 ST 段往往是呈略上斜形与 T 波相连，其水平延伸部分时限多在 0.12s 以内，一般不超过 0.14s，ST 段可略有压低，但不能达到 0.05mV，ST 段抬高0.1mV。但 V1-V3 导联 R 波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0.3mV。图 3-118正常 ST 段心电
3、图本图 ST 段除 aVF 导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与 T波常分界不清。ST 段长度，按照 aVF 导联也就是 0.08 秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于 0.08 秒；ST 段抬高与压低情况是：aVR 导联略下斜型压低 0.1mV,III 导联也下斜压低 0.06mV，V2、V3 导 ST段上斜抬高达 0.3mV，V4 导联略斜上型抬高 0.125mV。总的来看还是属于正常的。正常 ST 段 ST 段水平型压低0.05mV，ST 段抬高0.1mV。但 V1-V3 导联R 波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0.3mV。本图基本上还在 T 范围
4、以内。但是严格起来，aVR 与 III 导下斜压低超过 0.05mV， V4-V6 导联 ST 段向上抬高达到 0.125mV，属于不正常。所以一般学者还是认为 III 导联 ST 段压低幅度可以达到 0.075mV 左右，不超过 0.1mV 还属于正常，这里 T 波倒置也许是 ST 段压低的原因之一。aVR 导联的 T 波倒置，ST 段压低也常在 0.1mV 以内，属于正常；在 V4-V6 一般不应高于 0.1mV，但早复征时 V4-V6 可抬高达到 0.2mV 或更多，这里 V4 导联略斜上型抬高仅 0.125mV，也属于正常。如何测量 ST 段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！以前用
5、T-P 段作为测量基线，近十年来多数学者主张用 Q 波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。上斜型或下斜型 ST 段以那点为抬高或压低的测量点？一般上斜型与近水平型 ST 段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量 J 点后 0.08-0.06 秒处，ST 段抬高或压低在心率快时其长度一般不够 0.08 秒，所以要在 0.06 秒或更短处测量，否则就测量到 T 波升支不属于 ST 段范围了。凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。3异常 ST 段正常 ST 段时限多在 0.12s 以内，一般不超过 0.14s，ST 段水平型压低0.05mV，ST 段抬高0.1mV。但 V1-
6、V3 导联 R 波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超过上述正常范围的 ST 段就属于异常。这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面就是(AHAACCFHRS 2009 心电图标准化与解析解读，美国心脏病学会(ACC) 。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST 段改变的阈值男性：V2 及 V3 导联 J 点抬高在40 岁不应超过 02 mV(其它导联不超过01 mV)， 0.075mV 时可能异常。本图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处，在 II、III、aVF、V5、V6 导联ST 段近水平压低 0.050.25mV。描述
7、是不能写压低小于多少 mV。要具体数据！如这份图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处压低幅度均大于 0.075mV，最大达到 0.25mV。所以描述成 II、III、aVF、V5、V6 导联 ST 段近水平压低0.050.25mV。本图除有近水平型压低外尚有上斜型 ST 段压低（V2V3 导联）。上斜型 ST段压低在 J 点 0.08 秒处压低大于 0.1mV 才有意义。图 3-127下斜型 ST 段压低 下斜型 ST 段压低是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的交角大于 90,一般伴T 波倒置，如 T 波正向，即为鱼钩型 ST 段压低-下面再举例！本图 II、III、aVF、V4
8、-V6 导联 ST 段呈典型下斜型压低 0.10.2mV，伴 T波倒置，I、V3 导联呈水平型压低 0.050.15mV 。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出 R 波为主导联 ST 段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗？听听大家的意见？该患者在喝 50 度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出 R 波为主导联 ST 段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无 ST 段压低！所以不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。当然可以考虑冠状动脉痉挛
9、！图 3-128鱼钩样 ST 段压低心电图当 T 波正向时 ST 段呈凹面向上,弓背向下压低，其 R 波降支、ST 段及 T 波升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样 ST 段压低鱼钩样 ST 段压低常见于使用洋地黄后的 ST 段改变（洋地黄作用）及心肌缺血患者。本图 R 波为主的导联 ST 段均呈鱼钩样压低 0.10.2mV，是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图 3-129上斜型 ST 段压低心电图上斜型 ST 段压低：也称单纯 J 点型压低。上斜型 ST 段压低是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的交角小于 80。如上图的 V3V4 导联的 ST 段压低形态。上斜型 ST 段压低一般仅见于心动过速
10、。此时，P-R 段呈下斜型，J 点比 Q波起点较明显降低。通常压低 0.1mV 左右。但一般 J 点后 0.08s 处压低不应大于 0.1mV。如 J 点后 0.08s 处压低0.1mV 或 QX/QT50%，即有参考意义。上面的这份胸导联心电图 V4、V5 导联 ST 段呈上斜型压低，J 点处压低达0.2mV， J 点后 0.08s 处 V4 压低小于 0.1mV， V5 压低约 0.1mV。V6 导联为水平型压低约 0.1mV。所以要考虑是异常，报告 ST 段改变。这份图提示做完 6 个胸导联的意义。如果仅做 V1V3V5 导联的话，就无法看到V6 导联的水平型压低的情况。图 3-130上
11、斜型 ST 段压低的鉴别 这份图 P-R 段呈明显下斜型，解释 QX/QT 比较清楚！判断 ST 段上斜型压低有无临床意义有几种:1)划 ST 段延长线,如果 J 点在左上方无意义，在其右下方有意义;2)下斜型 P-R 段呈弧形，按此弧形划出其抛物线，J 点在其下方大于 0.05mV 有意义；3）；相邻 Q 波起点连线，该线与 T波交点叫 X 点，其 QX/QT 大于 50%，有意义，小于无意义。好像现在的心电图机记录出的心电图，很少有这样的图形，不知是何因！图 3-131ST 段弓背型压低心电图弓背向上型 ST 段压低比较少见。本图是肥厚性心肌病患者的心电图，符合弓背向上型 ST 段压低。图
12、 3-132弓背向上型及下斜型 ST 段压低这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST 段压低，既有水平型（I 导联）、弓背向上型（V3 导联）、近水平型（V2 导联）及下斜型 ST 段压低等多种形态。ST 段压低就讲这些，下面讲 ST 段抬高！1）ST 段抬高ST 段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五种。其他的比较少见！图 3-133ST 段弓背型抬高ST 段弓背型抬高就是抬高的 ST 段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心肌梗死的第三、四天！本图为急性心肌梗死第三天，胸导联、右胸导联、下壁导联及
13、 I 导联的波均呈 Q型，其中 VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度 T 波倒置。图 3-134ST 段近水平型抬高：ST 段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所谓 ST 段近水平抬高与近水平型压低形态相似，其 ST 段延长线与 R 波的垂线构成的夹角在 80-90 度之间。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3 导联呈典型的近水平型抬高 0.3-0.4mV。V4V5 则呈凹面抬高 0.3- 0.1mV 。我的留图中近水平型抬高比弓背抬高多见！图 3-135上斜型 ST 段抬高心电图上斜型 ST 段抬高，同样与上斜型 ST 段压低一样，是其 S
14、T 段延长线与 R 波垂线的夹角小于 80 度。正常人 ST 段抬高小于 0.1mV， V1-V3 导联可达0.10.3mV。如果超出此水平就属于不正常。本图 V1-V6 导联 ST 段上斜型抬高 0.151.4mV，I、aVL 上斜抬高 0.15mV。其中 V2-V4 导联 ST 段呈显著上斜抬高达 1.0-1.4mV。显著上斜型 ST 段抬高，伴巨大 T 波（T 波高耸）或 R 波递减或递增不足时要考虑超急性心肌梗死，偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗死的心电图！图 3-136下斜型 ST 段抬高 1下斜型 ST 段抬高就是抬高的 ST 段呈下斜型。主要见于 Brugada 波
15、、急性前间壁心肌梗死及大 J 波。本图为 Brugada 波心电图。V1V2 导联的 ST 段呈典型的下斜型抬高。像 V1导联 ST 段还略向左上隆起，所以有的作者又称之为穹窿样 ST 段抬高。Brugada 波，有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型 ST 段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。其区别点是：Brugada 波只在常规导联 V1-V3 导联出现，R 波电压正常，无对应面压低，无心肌梗死的演变过程，一般无明显胸痛的临床表现。心肌梗死胸痛症状明显，多有对应面 ST 段压低，R 波丢失，并有演变过程。图 3-137下斜型 ST 段抬高 2此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-
16、V5 导联 ST 段呈典型下斜型或穹窿样 ST 段抬高，其 J 点处抬高幅度 0.351.5mV，ST 段与 T 波构成弓背向上的单向曲线。这个急性心肌梗死的下斜型 ST 段抬高与 Brugada 波不同的是：ST 段与 T波构成弓背向上的单向曲线，而 Brugada 波均能看清楚倒置或正向的 T 波，且局限在 V1-V3 导联。心肌梗死出现下斜形 ST 段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨 R 型 ST 段抬高了。该患者有典型心梗、休克表现，心肌酶异常，由于家属经济问题，复查 2次心电图后放弃治疗。图 3-138下斜型 ST 段抬高 3 这是典型 Brugada 波 36 导联心电图。Brug
17、ada 波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。Brugada 波常规导联局限于 V1-V3 导联。而在上一、二肋间类终末 R可以扩展到 V4，甚至 V5 导联。一般 V1-V3 导联电压最高，特别上一肋间 V2 导联，低一肋见与右胸导联终末“R”不明显。偶见 SI、SV5 及 RaVR 稍宽钝，也就是合并不完全性右束支阻滞。但一般书本上把 Brugada 波描述成右束支阻滞图形，我以为是不对的。ST 段凹面向上型抬高与早期复极综合征ST 段凹面向上型抬高是指抬高的 ST 段呈弓背向下、凹面向上。ST 段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。下面顺便介绍早期复极综合征
18、。1）早期复极综合征的 ST 段抬高早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人 1.0%-6.1%，以男性，特别是黑人男性多见。目前对其发生机理还不是很明确，有学者认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生的向前下偏左的向量，故在心电图上表现为相应导联的 ST 段抬高。也有学者认为是心室基底部某处最后除极产生的终末向量所形成。正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方，偏前程度小，所以 V1-V3 导联呈 rS 型，如果其终末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表现为 V1-V3 导联有 J 波及 ST 段凹面抬高，如果合并局部传导延缓就会出现大 J 波，类似 Br
19、ugada 波。如果其终末向量指向左前下，就表现为 V4-V6 导联与 II、III、aVF 导联出现 J 波及 ST 段凹面抬高。早在 1986 年苏联学者 Ckopoa 就将胸导联 J 波分为型，第型就是主要出现在 V1V3 导联上的，第 II 型就是主要出现在 V4-V6 导联上的 J波。第 III 型就是整个胸导联都出现有 J 波。这里说的 J 波，实际就是早复征的 J 波。从我的观察发现，J 波实际就是室上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量的方位所确定。I 型是终末向量指向左前上所致，所以 V1-V3 导联出现早复征特征；II 型是终末向量指向左前偏下
20、所致，所以 V4-V6 及下壁导联出现早复征特征；III 型是终末向量指向正前上稍偏左所致，所以 V1-V6 导联出现早复征特征。心室基底部，特别室上嵴局部浦氏纤维稀少，正常情况下容易出现除极延迟，局部缺血时更加明显，这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者 J 波出现率特别高的原因。早期复极综合征的诊断要点1）J 点抬高 1-4mm，或 R 波降支根部切迹或粗钝。2）ST 段凹面抬高 0.05mV 以上，伴 T 波高大（多数描述为 T 波对称性高大-注意不是两肢对称）。3）持续时间较长，没有演变过程。但心动过速时一般回复正常。4）心前区导联常有快速过渡区与逆钟向转位，即 QRS 由 rS 突
21、然转为 Rs 型。一般诊断早期复极综合征，需要 2 个与 2 个以上导联有上述改变就可以诊断。注意点：早期复极综合征的心电图特征与急性心包炎，甚至急性心肌梗死很容易混乱，要注意区分。图 3-139ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 1本图为典型早期复极综合征（III 型），V1-V6 导联 ST 段凹面向上抬高0.10.25mV,伴有明确的 J 波。图 3-140ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 1急性心包炎所致 ST 段凹面向上抬高特征为：面向心外膜的导联 ST 段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联 ST 段压低本图为男 24 岁患者，急性胸痛入院。心电图表现为面向心腔的 aVR 导
22、联ST 段压低大于 0.1mV，达到 0.25mV，I、II、aVL、aVF、v2-V6 导联 ST 段凹面抬高 0.1-0.35mV。I、II、aVF、v3-V6 导联有明确的 J 波，近 III 与 V1 导联改变不典型。图 3-141ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 2-治疗后第三天图ST 段抬高明显的导联 ST 段恢复大部分正常，T 波转低平或倒置。符合急性心包炎的演变。急性心包炎单纯从心电图来诊断，还比较难，需要心脏超声或 X 线胸片证实。这份图与前一例无多大区别，但前一例图不是急性心包炎，症状与心超不支持，这就是早期复极综合征的临床意义所在-容易与急性心包炎混淆图 3-142ST
23、段凹面向上型抬高早复征心电图 2这是我的显著 ST 段抬高的一例早复征病例，咋看起来与上面的急性心包炎心电图很难分辨！图 3-143ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 3本图是杂志上下载的房扑 2：1 传导伴早复征图片，更难与急性心包炎或心肌梗死鉴别。这里 V2-V6 导联 ST 段凹面抬高达到 0.2-0.9mV。遇到这些特殊的图形，一定不要轻易下早复征诊断，必须结合临床症状与心肌酶学检查确诊！讨论：老师，ST 段平直延长要求所有导联 ST 段都达到 ST 段大于等于 0.14S 吗-不一定，部分只表现在 R 波为主的导联，或者能定位在下壁导联或前壁 R 波为主导联。-山羊高侧壁的可以吗，经常看到 Iavl 导联的 ST 段平直延长的，这样的要报吗，怎么判断它是低钙还是心肌损害呢。-一个导联一般不要报告，特别是 T 波低平时显得 ST 段延长，不能算。-山羊I 和 AVL 两个导联，老师-如果 T 波正向，可以下诊断，注明导联。T 波平坦者不宜诊断。 -山羊
