1、姜堰市中医院重点病种的急诊服务流程与规范为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯医疗服务，根据国家中医药管理局中医医院管理评价指南（2008 版） 的通知等规定，结合我院实际情况，我院初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，具体规定如下：一、创伤的急诊服务流程与规范（1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290% 。（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管） ，必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静
2、脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按 CRASHPLAN 进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行 X 线、CT、B 超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率（MO2UC）当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的 0.220.32 上升到 0.70.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在 24 小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率
3、提高，即可认为此时氧载不足或相对不足时，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过 0.4 时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在 0.400.50 达 34 天，在 0.500.60 持续 24 小时以上，0.60 的时间超出 812 小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。 因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过 0.40。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。创伤严重度分类方法：轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生
4、命危险；ISS（创伤严重度评分）90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察颅脑伤头颅 CT 检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利屎、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持胸部伤胸部 X 线或CT 检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持泌屎系损伤 超、CT检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染腹部伤 超、X 线、CT 检查
5、腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持脊柱骨盆四肢伤X 线、CT 检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液二、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。取得知情同意患者和家属不同意者急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查） 、诊断和处理原则45 分钟内完成头颅 CT、血常规
6、、急诊生化和凝血功能检查；进行 NIHSS 评估溶栓排除标准： 发病时间3 小时 年龄80 岁或18 岁 症状迅速改善 其他符合溶栓标准： 发病时间3 小时 18 岁年龄80 岁 无出血倾向者筛选有病程记录联系急诊科主班进行溶栓治疗1. 签字；2. 就地治疗，联系住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）住院期间：1. 中医辨证施护，健康教育，有记录。2. 24h 内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD 等） 。3. 48h 内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中须有记录。4. 评价血脂水平并分型对症处理、评价吞咽功能并记录。5. 严重瘫痪或长期卧床者，
7、应有足底泵等预防深静脉血栓措施。6. 出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有记录。7. 平均住院日21 天，平均住院费用15000（自费项目除外） ，遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记录。8. 以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。 健康教育：1. 积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。2. 调理养生，戒烟戒酒。3. 培养合理的饮食习惯：控制钠盐摄人，每人每天应该6；减少 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。4. 培养健康的生活方式，适当锻炼。5. 控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.524.9kg/m2 BMI体重
8、（kg）/ 身高的平方（m2） 。1290 分钟内30 分钟内20 分钟内10 分钟内是是否否151418 222120171319161211109876543无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上阿司匹林 160325mg 嚼服硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效 520g/min 静脉滴
9、注胸痛不能缓解则给予吗啡 24mg 静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的 12 导联心电图快速评估（10 分钟）迅速完成 12 导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书） 、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边 X 线检查ST 段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST 段压低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或变化无意义非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗 *（根据禁忌症调节）-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓
10、 1520mg 缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗 *（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a 拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间12 小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期 PCI：入院- 球囊介入90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）辅助治疗 *（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者 GPb/a 拮抗剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才
11、介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续 ST 段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续 ST 段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：-受体阻滞剂：普奈洛尔 1030mg/次， 34 次/ 日或 13mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.2525mg Tid氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d，连续 8 天普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，Bid GPb/a 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10g/（kgh）静脉滴注 12 小时；替罗非班 10g/kg 静脉推注，继以 0.15g/（kgmin ）维持 48 小时ACEI/ARB：卡托普利 6.2550mg Tid ，氯沙坦 50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qd他汀类：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀三、急性心肌梗死急诊服务流程与规范
