1、静脉输液治疗新理念,郑秋虹 2014年6月,主要内容：静脉输液新进展目前静脉治疗参照的依据目前常用静脉输液工具标准预防,目前静脉治疗需规范的内容 一、国内外静脉输液现状比较 国外：1.INS静脉输液委员会 2.IV TEAM静疗队伍 3.静疗护士 4.带手套操作 5.螺旋式连接 6.观念：保护病人及医护人员 7.合理选择输液工具 8.完全密闭式输液 9.并发症少。 国内 ：1.静脉输液委员会 2.没有 3.任何注册护士都可以操作 4.不戴 5.个别医院使用 6.对病人算经济帐，替病人做决定 7.无选择性使用 8.半密闭式输液 9.并发症多(静脉炎、空气栓塞、发热、）,美国静脉输液发展专科化 静
2、疗注册护士，CRNI (Certified Registered Nurse Infusion)IV Team静疗队伍确保病人照顾质量，减少病人危险 明显降低导管感染率，减少院感而减少住院时间 成本效率：有效执行静脉输液治疗，有效物资管理,中国现状： 尚无官方认可静疗护士认证中心 全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验 病人多、输液率高，输液不方便 家庭输液几乎难以生存，以医院为主 大部分医院输液配制由护士承担 美国，即使社区输液中心，也配备有专业的配制中心和人员,静脉药物配制中心,护士正在配药,两名护士在核对,护士正在配药,护士集中配药,我院护士 正在配药,目前我院
3、输液配置环境,二、目前我国静脉治疗参照的依据：2006版输液治疗护理实践标准2005年4月由美国静脉输液护理学会INS制定标准受到美国BD（医疗设备）公司美国总部在专业教育方面的大力支持是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南 标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划,中国版本的诞生2006版输液治疗护理实践标准的翻译得到美国输液护理学会（INS）的同意和支持，在美国BD公司中国地区的全力支持下，由中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会组织翻译，并于2006年12月出版。2007年4月，中华护理学会静脉输液护理专业委员会年会中向参会代表介绍了标准
4、的内容，并将标准发放给每位参会代表。 2006版输液治疗护理实践标准内容： 患者的护理、文书记录、感染控制和安全操作、输液设备、穿刺部位的选择及输液工具的入置、护理实践,三、合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。,静脉治疗新理念：规范静脉治疗标准， 全疗程“一针治疗” “无钢针”病房 1、静脉输液主要并发症：静脉炎、 渗出/组织坏死、 堵塞 静脉炎的种类：化学性静脉炎、机械性静脉炎、血栓性静脉炎、细菌性静脉炎、 拔针后静脉炎,补充的概念：,药物渗出：非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织（0.9%生理盐水）药物外渗：腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织（强酸、强碱、化疗） 药
5、物外溢：在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等,外周静脉输液的最主要并发症 （1）化学性静脉炎 相关因素： 1.药物PH（PH4.1或PH8 ） 2.药物渗透压 3.药物稀释程度 4.外渗（腐蚀性） 5.静脉内血流量,相关因素（一）：PH值 界限值：4.1PH8注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞，下面举例（临床常用药物）5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.25.5（可能) 0.9%NS、PH=4.57.0（不会发生） 5%NaHC03 PH=7.58.5 (可能） 20%甘露醇 PH=4.56.5 （不会发生） 低分子右旋糖苷GS PH=3.5
6、6.0 (可能） 10%KCL PH=4 (可能）,相关因素（二）：渗透压 正常值：280-320mosM/L 大于500mosM/L，会引起中度静脉炎 大于600mosM/L，则24小时后必定引起静脉炎,临床常用药物的渗透压药物 ： 渗透压（mosM/L）：5- FU 650长春新碱 6105%葡萄糖 3520.9%盐水 3083%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,相关因素（三）：外渗 化疗药物外渗的表现输液部位疼痛逐渐加重局部肿胀红斑水疱硬结溃疡 相关因素（四）：血流量 手背及前臂静脉 95ml/分 肘部及上臂静脉 100300
7、ml/分 锁骨下静脉 1-1.5L/分 上腔静脉 2-2.5L/分,2、静脉输液常见并发症：堵管 堵管的原因：机械性、药物沉淀、血栓性堵管 机械性堵管（外周、中等长度导管）：导管打折、 静脉瓣、静脉痉挛、较冷液体(输血),药物沉淀性堵管 原因：输注两种或两种以上不相容药物（ 药物 pH值改变） 管腔内沉淀产生 输入脂肪乳等导致导管壁液体残留 血栓性堵管(管内回血原因) 胸腔压力的变化（气胸、胸腔积液等）,输液压力的改变（输液袋滴空） 冲管技术不当 通过回血判断导管通畅是必须的! 每剂输液治疗前应检测导管的回血情况 无回血则说明导管功能丧失（不通畅了）,静脉导管的维护：,1、冲管（判断导管功能是
8、否健 全，冲洗彻底，避免药物间的相互作用，保持导管功能健全） 2、封管（正确的封管手法，适当的封管溶液，Lock） 3、敷料更换 观察皮肤完整性，,无菌透明敷料7天更换一次 如有渗液、渗血及时更换 松动、污染立即更换,规范中心静脉置管护理颈内静脉置管、股静脉置管应根据季节更换贴膜，冬季每周至少更换两次，夏季隔日换药一次，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。用纱布换药应每日更换。 锁骨下静脉置管、PICC原则上每周更换一次贴膜，贴膜卷边、贴膜下有汗液应及时更换。正压接头不能用含碘的消毒液消毒，应使用75%的 酒精消毒。,输液器及输液附加装置的更换,输液器应24小时更换一次 输血器应4小时更换一次
9、附加装置应和输液装置一并更换，未用时应保持密闭装置 外周静脉留置针的附加装置宜随输液工具一起更换 PICC、CVC、PORT 附加装置应至少每7天，有血液或破损的立即更换,3、静脉治疗工具的种类： 外周静脉工具：头皮钢针 套管 针（留置针） 、中等长度导管、颈内/锁骨下静脉导管 中心静脉工具： 外周穿刺中心静脉导管（CVC、PICC、PORT等）,头皮钢针与套管针,头皮针： 消毒范围：5cm5cm 血管选择：从小到大 穿刺方法：为血管的一侧 进针角度：5-15 进针速度：快 留置时间： 2-4小时 适用对象：合作的病人(儿科，不适） 适合输注无刺激性的药物/溶液 “使用钢针应仅限于短期或单次给
10、药治疗”,4、国内静脉输液的发展静脉套管针的应用是目前静脉输 液发展的必然趋势,它将逐渐取消头皮钢针的输液方式并引导静脉输液向合理应用静脉输液工具的方向发展.,留置针：安全型留置针；药壶式留置针,留置针： 消毒范围：88CM 血管选择：从前臂中段-手背-手腕-手肘 穿刺方法：为直刺血管 进针角度：15-30 进针速度：慢 留置时间：72小时 适合输注刺激性的药物 注：进针角度过低损伤血管外膜、导管,留置针的应用及注意事项尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管。对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入若从远端静脉输入时，输液速度宜慢用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，
11、后输入等渗或刺激性小的药物化疗药、血浆、全血、TPN输注前后要用生理盐水冲管 ,每次输液前要用生理盐水冲管.,中等长度导管定义：经外周静脉进入的血管通道器材，主要用于治疗时间大于7天的中短期输液治疗，导管的尖端位于上臂近端靠近腋窝水平，用于接收生理PH，无刺激性的等渗溶液或药物治疗。长度：7.5cm20cm 有效期：2-4 weeks,完全植入型输液港： 须通过手术植入 包括植入中心静脉的导管和埋于皮下的输液塞 须使用蝴蝶弯针来穿刺补液，可穿刺500-2000次 通常用于化疗 减少感染的危险（0.04%)。,完全植入式输液港,埋藏式输液港 各种导管的选择标准INS标准：能满足输液治疗的情况下，
12、用最短、最细的导管留置。,埋藏式输液港（皮下）,选择输液工具的原则输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留置针以确保安全输液每天输液量1000ml或输液时间6小时或疗程在2-14天,应首选留置针疗程在14-30天首选深静脉导管(2-4weeks)疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC(2-4weeks-year)疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC,5、静脉治疗需规范的几点建议 规范四种常用的皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效，75%酒精
13、可减弱碘伏的作用。 酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。 洗必泰 十五秒起效 必须待自然风干后再穿刺,胃肠外营养的脂质输液要求在24小时内输注完毕并更换3升袋；单独的脂肪乳剂要求在12小时内输注完毕并更换输液器；一个单位的全血（200ml)或成分血(800ml)应在4小时内输注完并更换输血器。,总结一下 合理选择输液工具： 1、满足输液治疗的需要 2、穿刺次数最少 3、留置时间最长 4、对病人损伤最小 5、风险最小,职业防护,针刺伤,抗肿瘤药物,尽量减少带针头的器械 单手操作，禁止回套针头或回插头皮针,配置应在层流生物安全柜 备溢出包 戴双层手套、隔离衣、护目镜、防渗透吸水垫,规范静脉止血
14、带的应用:止血带的作用是暂时增加静脉的充盈度，仅影响静脉血流而对动脉血流无影响。止血带的位置应尽可能靠近选择穿刺部位的近端，距穿刺点6公分。肢体远端有足够的动脉压才能使其静脉有良好的回流，良好的静脉回流才能保证表浅静脉的充盈，因此，在结扎止血带的肢体远端要能摸到动脉的搏动。,结扎止血带的时间不宜过长（最多不能超过2分钟），时间过长会导致静脉中的水进入周围临近组织，使组织水肿。结扎止血带不宜过紧（可放进1手指为宜），过紧的止血带在阻断表浅静脉的同时，动脉也被阻断，肢体远端的动脉血流减少，导致静脉充盈不良。,规范各种穿刺的皮肤消毒范围头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：55cm。 静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：88cm。 PICC穿刺的皮肤消毒范围是：1515cm。,静脉输液配置中心今后展望,新生事物总是带着这样或那样的问题而来，当你觉得完美的时候去接纳它，别人已走在你的前面。 谢谢！,
