1、肝门部胆管癌诊治进展与问题,海南省人民医院 李灼日,概 况,高位胆管癌（肝门部胆管癌）： 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 1954年，Browns行第一例手术切除 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤,Pro.Klatskin,复习文献,胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%1
2、8%,临床表现阻塞性黄疸无疼痛和发热血清胆红素波动性改变胆囊空虚,诊 断,影像学诊断B-usCTMRCPERCPPTC,临床特征,肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：,高度侵袭性,特殊的解剖部位,难以获得根治性切除,诊 断,肝门部胆管癌,临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等,影像学检查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等,肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等,病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查 、或组织检查等,肝门部胆管癌分型及分期,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助
3、，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,Jarnagin-Blumgart 临床T分期,分期,标 准,T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩,MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,Jarnagin WR et al. Staging
4、, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519,T3期,几种分型分期的优缺点比较（1）,Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛 只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 与切除率，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑,AJCC分期 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 生存率相关密切 适用于术后随访 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯
5、对切除的影响 N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点,几种分型分期的优缺点比较（2）,Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率相关密切 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极,几种分型分期的优缺点比较（3）,术前处理,腹腔镜参与分期,尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍然有
6、相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择性的应用腹腔镜探查具有一定价值。,门静脉栓塞术（PVE）,该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积 和功能,术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。,Kinoshita H
7、, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803 808.,肝门部胆管癌的诊断和治疗方案,手术切除成果与争议,“手术禁区”；,R0切除率增加；,并发症和死亡率下降；,长期生存率增加,术前胆道引流；,肝切除范围；,联合血管切除；,淋巴清扫范围；,肝移植,手术,手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望,治 疗,一般状况 患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况,肿瘤可切除性的评估,肿瘤的评估 肿瘤大小血
8、管侵犯 肝叶萎缩 远处转移,患者因素一般情况差不能耐受手术肝硬化或门脉高压 局部因素肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移经组织学证实的N2淋巴结转移(?)肝、肺或腹膜转移,手术相对禁忌证,手术技巧和要求,要有肝脏切除的技术要有肝板分离的技术要有胆管成形的技术要有精细的胆肠吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有CUSA 的应用技术要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有耐心和体力,要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术（no-touch technique） 肿瘤连系组织的一并清除-“胆
9、管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”） 纵向、横向及三维空间内（15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,根治与扩大根治术,Klatskin瘤切除 肝十二指肠韧带骨骼化 肝叶尾状叶切除 门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等,日本学者及部分学者主张行扩大根治术 价值： 可提高根治切除率 有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右 风险： 具有手术创伤大 术后并发症多 仍难以全部达到根治性切除 术后长期生存率未得到进一步提高,扩大根治术价值与风险,我们认为： 有条件应尽量做到根治切除 术中冰冻尽量保证切缘阴性 必要时在保证安全情况
10、下应行扩大根治术,扩大根治术价值与风,扩大根治术价值与风险,联合肝切除策略,彭淑牖教授推荐切除策略,左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除 左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管 右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除 右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除 左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除 汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除 肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除 肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植,癌肿累计范围,切除范围,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见
11、区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区域淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区域淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）,手术并发症,感染（50%80%）,围手术期 主要并发
12、症,出血,胆瘘,肝衰竭,门静脉切除和重建,门静脉切除和重建治疗效果存在争议。三种观点： 1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建； 2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建； 3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)
13、(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,肝移植,优势：达到R0切除缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵,近期研究：通过对患者
14、的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。,疗效、预后和并发症,总的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60根治性切除疗效优于其它任何方法姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）总的术后并发症3040%，肝脏功能衰竭、感染常见围手术期死亡率8%10%, 但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0,Bismuth分型与手术预后关系,曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthII
15、I型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),手术治疗结果,1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手术死亡率和并发 症下降,总体围手术期外科治疗水平提高,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P0.05 Group 1 vs 3
16、 P0.05,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Blumgart 分期对手术切除判断有价值 术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期 只有根治性切除才能明显提高中长期生存率 合并肝叶切除才能提高根治性切除率 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题 术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施 日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视 多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉 选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究 全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究,结论,主要问题,如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？,感谢聆听！,
