1、英国 ICU 肾脏替代治疗标准及推荐意见2012年05月30日 指南导读, 进展交流 暂无评论推荐及翻译：秦君平 （北京协和医院） 全文主要内容 英国 ICU 肾脏替代治疗标准及推荐意见I 肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见II 间断与持续治疗：标准及推荐意见III肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见IX置换液的选择：标准及推荐意见X 透析器和滤器的膜的选择：标准及推荐意见XI抗凝的选择：标准及推荐意见XII血管通路：标准及推荐意见XIII肾脏替代治疗的药物剂量调整：标准及推荐意见IX肾脏替代治疗的并发症：标准及推荐意见X RRT 的非肾脏适应证和相应模式：标准及推荐意见X 医务人员 ( RCW
2、 ) 的能力要求：标准及推荐意见IXII儿科患者的特别注意事项：标准及推荐意见XIII重症监护后患者的管理：标准及推荐意见英国 ICU 肾脏替代治疗标准及推荐意见推荐意见推荐级别I. 肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见A. 应使用常规开始 RRT 的标准 DB. 应当在出现并发症之前开始治疗 EC. 尿素氮（BUN）和肌酐改变的速度较其绝对值更重要 C尽管多数病例应当在 BUN 20-30 mmol/L 之前开始 RRT。多数情况下，在 BUN升至上述水平前开始 RRT 是合理的D.应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度，并结合患者临床情况决定开始 RRTII. 间断与持续治疗：标准及
3、推荐意见A.根据患者病死率的资料，尚无充分证据推荐 CRRT 或 IHD，但资料显示，CRRT治疗时肾脏预后更佳B. 共识支持对合并 AKI 的 ICU 患者进行 CRRT ECRRT 尤其适用于血流动力学不稳定或液体平衡有问题的患者C. 对脑水肿或有脑水肿风险的患者 CRRT 有特殊的益处 CD.IHD 可用于血流动力学稳定患者的疾病恢复期。应当根据本单位组织因素决定IHD 的使用E. 腹透（PD）不应常规用于 ICU 合并 AKI 的危重病患者 CIII. 肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见A. 肾功能衰竭患者进行 IHD 时 Kt/V 应至少达到1.2，每周3次 A越来越多的证据表明，对
4、于合并 AKI 的危重病患者，IHD 增加至每日1次或接近每日1次更为有益，但尚有待进一步的试验资料证实B.尚不知道 CRRT 的理想治疗剂量；然而，推荐 CVVH（后稀释）和 CVVHDF 的超滤量至少应达到35 ml/kg/hC尚有待 RENAL 研究的结果以进一步增加我们的认识。此外，即使在 RRT 过程中治疗间断终止，35 ml/kg/h 仍能保证足够的 CRRT 治疗剂量C.前稀释 CRRT 降低溶质清除率，因此应当考虑将2 L/h 的超滤量增加 15%，或将4.5 L/h 的超滤量增加40%D. 在患者预后或肾脏预后方面，尚无证据表明 CVVH（对流）优于 CVVHDF（弥散+对流
5、） 。如果由于机器的限制不能使得 CVVH 达到足够的超滤量，可以考虑进行 CVVHDF。严重全身性感染患者应当考虑选择以对流为主的溶质的清除模式（见第12部分）E. 应当根据本单位常规或临床医生的指导对 CRRT/IHD 的溶质清除率进行评估。每日测定 BUN 和 Cr，但对其绝对值尚无推荐意见。pH 值及血钾应达到正常水平，根据患者临床情况定期复查动脉血气分析F. 应努力保证治疗效率，至少达到85%的处方剂量 EIV. 置换液的选择：标准及推荐意见A. 碳酸氢盐置换液具有理论上的缺点，但目前尚无资料证实任何一种置换液效果更佳 CB. 乳酸升高达到或超过5 mmol/L，同时合并代谢性酸中毒
6、进行性加重时，提示乳酸不耐受，此时应将置换液换为碳酸氢盐。对于既往严重乳酸酸中毒（pH 2-2.52. APTT 60s3. 血小板缺乏，如血小板计数 11 FG 的聚氨酯双腔静脉导管 DB. 右颈内静脉置管时再循环最少 C尽管应根据患者情况决定置管部位。对于很可能依赖透析的患者，应尽可能避免使用锁骨下置管C因锁骨下血管狭窄的比例很高。锁骨下及颈内静脉置管时导管尖端应位于上腔静脉，而股静脉置管尖端应在下腔静脉，因此需要使用长度为20-24 cm 的导管C.置管时可使用血管超声 BD.没有感染且等待转入肾内科进行肾脏替代治疗的患者可考虑使用隧道导管E.每个单位应制定插管、导管护理和微生物监测指南
7、VIII. 肾脏替代治疗时的药物剂量调整：标准及推荐意见A.CRRT 时不应根据针对病情稳定的慢性病患者或 IHD 患者的诺模图（nomogram）确定用药剂量B.如有可能应监测药物浓度。临床医生应注意这些患者可能发生的用药剂量不足，尤其是使用抗生素治疗严重感染时C.建议咨询具有 RRT 时用药经验的药剂师，但是每个单位应当有 RRT 患者常用药物的“ 床旁 ”用药指南IX. 肾脏替代治疗的并发症：标准及推荐意见A. 临床医生应尽量减少治疗相关并发症的风险，一旦出现并发症，应及时处理B.应当采取方法减少体外循环的温度丢失（例如特异性管路加温装置或患者加温设备） 。应当定期进行微生物监测C. 采
8、用适宜的抗凝监测方法，以避免抗凝剂相关的出血或其他并发症的风险D. 如果使用 AN69膜进行 CRRT，则不应使用 ACEI 以避免过敏反应 BX. RRT 的非肾脏适应症和相应模式：标准及推荐意见A.出现了很多 CRRT 的非肾脏适应证，但在推荐常规用于其他临床情况前尚需更多证据B.CRRT 可用于清除药物或毒物，尽管 IHD 的溶质清除率更高。当不能进行 IHD 或血流动力学不稳定时，可使用血流量和超滤量较高的 CVVHDF 或 CVVHC. 严重全身性感染时有理由使用血液滤过、治疗性血浆置换或吸附等辅助治疗 D成人超滤量 2 L/h 并无益处 C超滤量 35 ml/kg/h 可能是最低有
9、效剂量 C但可能需要更高的治疗剂量D.如果合并严重全身性感染的 AKI 患者需要进行 RRT，最低治疗剂量应为35 ml/kg/hC尽管最初的研究显示良好前景，但仍需进一步研究证实方可推荐 HVHF 普遍用于重症感染性休克的治疗E. 全身性感染患者的 AKI 治疗效果优于 PD C目前共识认为，对于血流动力学不稳定的全身性感染患者 CRRT 优于 IHD EF. 超滤（不论是否进行血液滤过）可用于治疗液体负荷过多，尤其是严重心衰患者XI. 医务人员 ( HCW ) 的能力要求：标准及推荐意见A. HCW 应具有与其培训水平及责任相适应的知识B. 培训内容包括肾脏替代治疗的原理、实施、抗凝监测、血管通路的放置及监测，以及治疗相关并发症。操作技能包括安装透析机或滤器，治疗的开始、维持及终止C. 当硬件和耗材更换或升级时，所有人员也应进行知识更新D. 每个单位应制定自己的指南，以及符合当地需求的治疗方案和教育培训计划XII. 儿科患者的特别注意事项：标准及推荐意见A. 所有需要进行 CRRT 治疗 AKI 的重症患儿应尽早转入儿科 ICU，除非有小儿肾脏内科医师在场实施或监督实施正确的治疗XIII. 重症监护后患者的管理：标准及推荐意见A. AKI 的幸存者应根据肾脏功能恢复的情况适当降低支持治疗强度。那些需要持续肾脏支持治疗的患者应尽早请肾脏内科医生会诊下载原文 Download
