1、2010 年，加拿大骨质疏松临床诊断和治疗指南自 2002 年加拿大骨质疏松指南发表之后发表之后，骨质疏松和骨折的治疗理念已经发生了变化。现在的治疗焦点是预防骨折和其副作用，而不是曾经认为是骨折发生危险因素的BMD。因为某些临床因素会不依赖 BMD 而增加骨折风险，所以基于骨折发生率制定完整的治疗方案是很重要的。某些数据证实，某些骨折病人没有接受合适的评估和治疗。为了解决高危病人的护理不足，2010 年指南重点放在“50 岁以上脆性骨折高危的男性或女性的评估和治疗10 年骨折风险的评价新工具”经济负担和护理不足骨质疏松性脆性骨折会增加死亡率、发病率、慢性疼痛、住院和经济负担。脆性骨折占 50岁
2、以上绝经后女性骨折的 80%。而且髋关节和椎体骨折会显著增加骨折后死亡风险。骨折后，男性死亡率和住院率显著高于女性。尽管加拿大人群中脆性骨折发生率高，并且也认识到骨折会增加在骨折发生率，但是只有不到 20%女性和不到 10%的男性接受治疗。这与心血管疾病形成鲜明对比 -心肌梗死患者中有 75%的患者回服用贝塔受体阻滞剂以预防下次 event。适用范围该指南的目标人群是 50 岁以上男性或女性。所以，我们重点系统综述了该部分人群。对于儿童、年轻患者和其他高危人群（如器官移植病人） ，该指南也阐释了，但是由于没有深入的研究，所以对该部分人群超出了该指南的而使用范围。那些人需要评价骨质疏松和骨折风险
3、？50 岁以上男性和女性都需要评价骨质疏松和骨折一明确骨折发生的高危人群。1. 50 岁以上，有脆性骨折史者需要接受评价grade A.怎样评价骨质疏松和骨折发生风险？为明确低、摔倒、骨折、未发现椎体骨折的危险因素，一份详细的病史和仔细的体格检查是很必要的。特殊人群，DXA 下 BMD 检测是应该做的。 【table 1】1. 每年检测椎体高度，以判断有无椎体骨折grade A ；2. 询问一年中的摔倒史。如果有，则需进一步做多因素风险分析，包括能否在我搀扶下从椅子上站起来grade A。首先需要做哪些检查？对于大多数骨质疏松病人（T-score2.5）需要做的实验室检查是有限的（Box1）
4、。骨降解标志物水平升高会是骨折风险增加两倍，但这也与分不开；所以通过检测这些标志物来评价骨折风险的价值有多大，现在还不清楚。 【box 1】1. 在特殊人群中，基于临床检查，进一步生物化学检测以排除骨质疏松的继发因素；2. 将要接受药物治疗的骨质疏松患者、接受抗骨质疏松治疗后复发骨折或骨质丢失的患者、有并发疾病影响吸收或维生素 D 作用的患者，需要接受血清 25-羟维生素 D 检查；3. 充分补充维生素 D3-4 个月后要复查血清 25-羟维生素 D；达到理想水平(75 nmol/L)的患者不需要重复检查；4. 维生素 D 缺乏低危的健康成年人，例如无骨质疏松或者没有影响维生素 D 吸收和作用
5、的因素，不用检测血清 25-羟维生素 D；用 DXA 是检测椎体骨折一种理想方法。非损伤性椎体骨折的最佳定义：椎体高度压缩大于等于 25%并有终板撕裂（侧位片或其他评估方式） 。有椎体骨折比无椎体骨折的病人发生椎体骨折的风险高 5 倍。如果临床怀疑有椎体骨折者，要进行胸腰段脊柱影像学检查或 DXA 检查。怎样评价 10 年骨折风险？现在，在加拿大有两中评价 10 年骨质疏松性骨折（例如，髋关节、椎体、前臂、肱骨近端骨折）风险的工具：加拿大的 CAROC 和 WHO 的 FRAX。它们都是仅用了股骨颈和。这两种工具都使用了加拿大骨折病人的数据进行了校正并且应用于加拿大人了。2010 版的 CAR
6、CO 代替了 2005 版。CARCO 将 50 岁以上男性和女性按 10 年骨折风险分成三个组：low ( 20%)。首先获得病人的基本信息，包括年龄、性别和股骨颈 T-score。有些因素会不依赖增加骨折风险，最重要的就是脆性骨折史和系统性应用皮质激素（前一年累计使用三个月以上，强的松当量7.5 mg/daily ） 。存在危险因素则使骨折风险增加一级（从低危到中危，从中危到高危） 。当两者都存在时，不论骨密度是多少，该病人则属于骨折高危患者。WHO 的 FRAX 使用了性别、年龄、BMI、骨折史、父母骨折史、长期使用皮质醇、类风湿性关节炎（或其他原因引起的骨质疏松） 、吸烟、酗酒（每天
7、3 或 3unit 以上）和股骨颈BMD（最好） 。WHO 的该工具中，使用比不使用更能有效。不考虑使用腰椎BMD，因为当腰椎 T-score 低于髋关节 BMD 时，用腰椎 BMD 会使得骨折风险评价较低。观察到的男女性骨折率和使用这两个工具预测的很相近。WHO 的 FRAX 是基于一个更完整的临床危险因素体系来计算的，即使没有 BMD 也能使用。但是，这种评价方法需要借助系统软件、网络和表格来计算。2010 版 CASTOC 虽不完整但易于操作。两者之间的一致性也很好。只有在涉及到 WHO 标准考虑到而 CAROC 没考虑到的因素时，两者的结果才不同（例如，父母骨折史、吸烟、过度饮酒、类风
8、关） 。选择哪种工具很大程度上是个人喜好问题.这两种工具都不能用于 50 岁以下患者。50 以下服用对骨密度有影响的药物的病人，风险评定和治疗选择更复杂，咨询专家更好一点。另外，这两种工具是评价不接受治疗的患者理论骨折风险，而不能反映接受治疗的患者骨折风险降低率。加拿大版的 FRAX 工具还不能在 BMD 测量仪上广泛使用，2010 版的 CAROC 工具是唯一一个根据地域特点制定的标准。这个局面会随着 WHO 的 FRAX 的推广而改变。临床实践者应该熟悉的 FRAX 工具，考虑到其在 10 年骨折风险评估中的作用和部分病人可以使用该网络工具。部分临床工作者可能更喜欢 FRAX，因为他可以不
9、使用 BMD 来评价骨折风险，并且当病人有多个其他的骨折危险因素时 WHO 工具更准确。1. 骨折绝对风险评价应该基于已知因素，包括年龄、性别、BMD、脆性骨折史和皮质醇应用；2. 2010 版的 CAROC 和 FRAX 都能使用，因为它们都在加拿大人群中校正了；3. 为了报告 BMD，CAROC 是最佳的风险评价工具；4. 只有股骨颈的 T-score 才能被用来计算骨质疏松性骨折风险；5. 腰椎或全髋关节 T-score2.5 就属于骨折中危患者；6. 多发性骨折患者比单发骨折患者，骨折风险高。另外，髋关节和椎体的骨折史患者比其他部位骨折史患者，骨折风险高。怎样治疗运动、防止摔倒运动可以
10、改善骨质疏松患者的生活质量，尤其是改善功能、缓解疼痛、增强肌力和平衡力方面。尽管尚无证据证实运动能减少骨折发生率，但是有研究证实适度或强化运动可以减少髋关节骨折发生率。治疗白内障可以减少摔倒频率，但是减少摔倒的治疗不能减少骨折发生率。髋关节保护装置是一种收益好、降低髋关节骨折率的器械，但是他只是用于长期住院的病人不适合社区病人。1. 锻炼，包括与个人的年龄和功能相匹配的阻力训练和/或负重有氧运动，可以推荐给骨质疏松症或骨质疏松症的风险人B 级；2. 对于椎体骨折患者，建议使用增强核心稳定性的锻炼，以补偿姿势性异常；3. 对于有摔倒危险的病人，锻炼应侧重于平衡（如太极）或者平衡和步态训练；4.
11、对于长期住院、骨折高危的老年病人应该考虑使用髋关节保护装置。钙剂和维生素 D钙剂在减少骨折发生率和大量补充钙剂引发不良反应方面仍然存在争议。加拿大的另一个骨质疏松机构近期推出了维生素 D 的使用指南。我们强调维生素 D 使用指南的变化。1、50 岁以上，每日该总摄入量（食物加补充）1200mg ；2、有维生素 D 缺乏风险的健康成年人，常规补充维生素 D3400-1000IU；3、50 岁以上、维生素 D 缺乏中危，推荐维生素 D800-1000IU/day。为达到正常维生素 D水平，可以使用 1000IU/day。每日剂量 2000IU 也是安全的不需要检测。4、接受药物治疗的骨质疏松患者，
12、补充维生素 3-4 个月后应检测血清 25-羟基维生素 D。如果达到(75 nmol/L)则不需重复测量。药物治疗越来越多的治疗方法都是可以实现的，例如，治疗剂量和给药方式各异的抗骨质吸收药物（双磷酸盐，NF- B 受体调节剂、激素疗法、降钙素）和促进骨生成的药物（立特帕肽） 。所有这些治疗都能降低骨折发生率（RCT 证实） 。有些证据证实某些治疗方法可以预防非椎体骨折和/或髋关节骨折，并且降低高危骨折患者的死亡率。女性、椎体或髋关节脆性骨折史也能从药物治疗中获益。宗旨，药物治疗使椎体骨折率下降 30-70%。而对于非椎体骨折则相对较低，并因部位而异。对于其他部位骨折的患者（髋关节和椎体除外）
13、 ，药物治疗的作用尚不明确，除非有骨质疏松的 T-score。降钙素和立特帕肽都能降低椎体骨折引起的疼痛。很少研究（目的人群男性）吧骨折发生率作为一项评价指标。系统评价和 meta 分析证实：双磷酸盐可以减少椎体骨折，但是没有证据证实高筒能减少骨折。事实上，性功能低下的男性对双磷酸盐治疗同样有效。1. 对需要抗骨质疏松治疗的绝经后女性，阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸、狄诺塞麦都可以作用预防髋关节、非椎体和椎体骨折的一线用药【A 级】 ；2. 对需要抗骨质疏松治疗的绝经后女性，雷洛昔芬可以作为预防椎体骨折的一线用药【A级】 ；3. 对需要抗骨质疏松联合抗血管舒缩症治疗的绝经后女性，激素治疗可以作为
14、预防髋关节、非椎体和椎体骨折的一线用药【A 级】 ；4. 对于不能耐受一线抗骨质疏松治疗的，依替膦酸和唑来膦酸可以作为预防椎体骨折的一线用药【A 级】 ；5. 对需要抗骨质疏松治疗的绝经后男性，阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸可以作为预防骨折的一线用药【D 级】 ；6. 睾酮不推荐用于男性骨质疏松治疗【B 级】 。不良反映在这一部分，我们强调药物上市后检测的常见现象。这些现象中的某些至今仍未解决。大剂量补充钙剂会增加肾结石和心血管事件的危险性。双磷酸盐可能导致自限性的流感样症状，尤其是首剂唑来膦酸注释后（10%发生率） 。狄诺塞麦可能增加蜂窝织炎的风险。特里怕太能引起股尿钙和高血钙症，两者都较轻微
15、，并且都能自限或停药后缓解。对于双磷酸盐是否会导致下颌关节骨坏死、不典型性股骨骨折、食管癌或房颤，至今仍不明确。下颌关节骨坏死指的是 8 周以上仍未愈合的下颌骨的暴露在外的牙槽骨或上颌骨。发生率很低( 20%） ，应接受药物治疗；50 岁以上、有髋关节和椎体脆性骨折史和多余一次脆性骨折的患者是骨折高危患者，这样的病人应接受药物治疗。中危许多骨折中危的患者应该考虑药物治疗。尽管高危人群的骨折风险高于中危患者，但是中危骨折人群的试剂骨折发生量却高于高危人群（因为大部分人都是骨折中危）因此中危骨折患者因该接受仔细的临床评估，以确定是否具有其它评价系统没有考虑的骨折危险因素。对于某些患者则需要提供药物
16、治疗。对于骨折中危患者，个人喜好和其他骨折危险因素评估应作为指导药物治疗的向导【C 级】 。低危对于骨折低危患者，往往不需要药物治疗。总之，只要没有其他迅速减少 BMD 的危险因素，一些生活方式的改变，如锻炼、预防摔倒、优化钙剂和维生素 D 摄入量和戒烟就足够了.是否需要检测治疗效果？怎样检测？没有 RCT 试验评价重复骨密度测量在坚持治疗和降低骨折风险方面的价值。但是，如果使用恰当，重复检测确实可以成为一种有用的临床工具。在解释重复测量结果时，我们必须要注意测量误差，也就是说是怎样确实是骨密度变化而不是随机测量误差。对于接受治疗的病人，1-3 年后应该重复测量骨密度。如果治疗有效，测量间期可
17、以延长。如果骨密度改善了或没变化，这说明病人对治疗敏感。如果骨密度继续降低或新发骨折则说明 1、病人没有坚持服药 2、治疗不敏感 3、含有其他引起骨质疏松的原因。对于中危患者，包括T-score2.5，1-3 年后必须重复测量 BMD 以检测骨质丢失。如果稳定，可以考虑适度降低检测频率。如果骨折风险低或没有其他丢失的危险因素 5-10 年的测量间期足够了。什么时候停药或者说什么时候联合用药？关于治疗疗程或者治疗间歇方面的证据比较有限。阿仑膦酸治疗五年继续用药的患者与停药的患者相比，继续用药组椎体骨折发生率降低 55%，但是非椎体骨折或影像学上的椎体骨折发生率没有区别。励志使用利塞膦酸或 HRT
18、（雌激素）可能引起骨质丢失。联合 HRT或雷洛昔芬与双磷酸盐可以改善骨密度，但是没有证据证实该治疗方案可以进一步减少骨折发生率。骨折发生高危的骨质疏松患者需要坚持抗骨质疏松治疗，不能有治疗间歇；临床医生不能为了减少骨折发生率而给病人使用两种抗骨质吸收药；什么时候推荐看专家？有下列情况的患者，请骨质疏松专家会诊可能对患者有好处：骨折或者尽管使用一线治疗骨质仍然明显正在丢失、不耐受一线或二线治疗、超出基层医生经验范围的有其他原因引起的骨质疏松、骨密度极度低下者。其他指南美国和英国 National Osteoporosis Foundation 推荐使用 absolute 10-year risk
19、 of fracture 来指导治疗。但是加拿大 National Osteoporosis Foundation 推荐骨质疏松治疗适应症为：绝经后女性或 50 岁以上男性，髋关节或脊柱 T-score2.5 或者有髋关节与脊柱骨折史；T-score between 1.0 and 2.5、髋关节十年骨折风险3%或骨质疏松相关性骨折20%。National Osteoporosis Guideline Group 推荐年龄依赖性治疗范围，从 50 岁骨折风险 7.5到 80 岁的 30%。这两种方案是不同的， National Osteoporosis Foundation 是基于成本效益分析，而 National Osteoporosis Guideline Group 则是一种平直的解释。两者相比，National Osteoporosis Guideline Group 推荐的治疗人群更小一点。但是不能确定那种方案更适合加拿大人群。未来研究的方向现在，在如何更好的预防骨折和减少治疗的负性影响之间还存在矛盾。未来研究应该更关注特殊人群（例如年轻病人有骨折史或者正在服用皮质醇的年轻病人） 、骨降解 marker 评价骨折发生风险和检测治疗的意义、运动或预防摔倒能否减少骨折、维生素 D 的理想剂量和其他健康收益问题。
