1、细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾 症状 急骤严重，全身中毒症状明显，寒战高热起病慢，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验 白细胞和中性粒细胞增高，细菌培养可阳性 白细胞增高。如无细菌感染，细菌培养阴性；血清阿米巴抗体阳性 粪便检查 无特殊发现 阿米巴滋养体可阳性；结肠粘膜或刮涂片可找到滋养体或包囊脓液 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌多为棕褐色脓液，无臭味，镜检可有滋养体；如无感染，涂片和培养无细菌试验治疗 抗阿米巴治疗无效 抗阿米巴治疗有效 脓肿 较小，常多发 较大，常单发多田_于盱声+4细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别(1)肝功能的判
2、断(ChildPush 肝功能分级)总分 56 分者肝功能良好(A 级)，79 分者中等(B 级) ，10 分以上肝功能差 (c 级)。异常程度得分 1 分 2 分 3 分血清胆红素(mmob，L)513血浆清蛋白(gL) 35 2835 6凝血酶原比率() 30 30-50 5mLd 血压下降黑便 出血基50_100md 中心静脉压(5emil ：0开始呕血 出血量250 一一 300mId 红细胞压积 30一40引起症状 出血量鼍 400ml次 红细胞压积800ral 7 欠、 向窖 T 胥白每下隆 1g二、下消化道大出血小肠出血 结肠直肠出血病因 血管发育异常、憩室、良性肿瘤 癌、血管发
3、育异常、憩室、炎症性肠病、痔、感染性大肠炎等临表 无痛性便血 急性鲜血便，可伴血块。右半结肠小量出血可有黑粪症辅检 选择性肠系膜上动脉造影；CT、术中内镜、x 线钡餐、核素扫描肠系膜动脉造影、纤维结肠镜、钡剂灌肠、核素扫描治疗 同上消化道大出血 选择性动脉插管滴注血管加压素，或柃塞靶 m 管!肉楮申凝5胰头癌和壶腹癌的鉴别胰头癌 壶腹癌 胰头癌 壶腹癌癌肿部位 胰头 壶腹部 病理类型 腺癌多见 腺癌最多见转移途径 淋巴转移 淋巴转移 恶性程度 高 低切除率 低 高 5 年生存率 低 高黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动二、脾切除术后常见并发症腹腔大出血 膈下感染 血栓一栓塞性并发症
4、 脾切除术后凶险性感染临床 引流管大量血液 术后高热 栓塞不同的部位出现 突然寒战高热、头痛表现 低血容量表现，脾窝创面严重渗血 左季肋部叩痛 不同症状 恶心呕吐、腹泻昏迷、休克、DIC：脾切除后机体免疫功能原因 脾蒂结扎线脱落，术中遗漏出血血管膈下积液、积血感染 脾切除术后血小板骤升 削弱、抗感染能力下降治疗 输血输液，若短时间内出现低血容量休克，需再次手术止血应用抗生素，B 超下穿刺置管引流，切开引流抗凝治疗 及早大剂量抗生素预防 术前纠正凝血障碍，术中严格止血 术中严格止血，避免损伤胰尾，术后膈下放置引流管血小板计数100010L 应用肝素抗凝2 岁以下的婴幼儿，在抢救生命第一的前提下尽
5、量行保脾手术一、腹主动脉瘤和周围动脉瘤的比较腹主动脉瘤 周围动脉瘤发生部位 腹主动脉各部位(以肾动脉平面为界) 肾动脉平面以上可累及腹腔脏器的供血动脉；肾动脉平面以下可累及髂动脉颈动脉、上肢和下肢各主干动脉；股动脉和胭动脉最常见(占 90)病因 动脉粥样硬化一弹力纤维和胶原纤维损伤(最常见) 吸烟、创伤、高血压、慢阻肺易感因素老年人动脉粥样硬化最常见；青年人损伤、感染、动脉炎临床 腹部搏动性肿块疼痛压迫症状压迫十二指肠、空肠、胆总管、输尿管急性动脉栓塞肠系膜动脉、下肢动脉栓塞动脉瘤破裂可致病人迅速死亡最严重并发症搏动性肿块最典型临床表现不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状肢体远端坏死瘤体破裂治疗
6、手术治疗 手术治疗检查 B 超记录瘤体大小、有无粥样斑块及附壁血栓，适用于肾动脉平面以下的动脉瘤 cT 一了解是否合并夹层动脉瘤及瘤体与周围的关系 DsA可检测瘤体大小范围、分支是否受累，为手术提供依据。是最有价值的检查方法动脉硬化-眭闭塞症 血栓闭塞眭脉管炎发病年龄 多见于 45 岁以上 青壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张扭曲 节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑腹膜外型膀胱破裂 腹膜内型膀胱破裂损伤部位 多见于膀胱前壁损
7、伤 多见于膀胱后壁和顶部损伤伴发伤 多伴骨盆骨折 时有自发性膀胱破裂腹膜损伤 膀胱壁破裂，腹膜完整 膀胱壁破裂，腹膜破裂与腹腔相通尿液外渗部位膀胱周围组织、耻骨后间隙 腹腔内主要临床症状下腹痛、压痛、肌紧张，直肠指检可触及肿物、可有触痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音治疗 腹膜外切开膀胱，清除外渗尿液，修补穿孔 剖腹探查，修补腹膜和膀胱壁耻骨上膀胱造瘘 腹膜外耻骨上膀胱造瘘前尿道损伤 后尿道损伤常见病因 骑跨伤 骨盆骨折损伤部位 尿道球部、阴茎部(以球邢彩呢) 尿道膜部、前列腺部(以膜部多见)临床表现 疼痛，尿道出血，排尿困难，尿外渗，局部血肿 疼痛，尿道出血，排尿困难，休克、血肿，尿外渗
8、(至耻骨后间隙、膀胱后)诊断 导尿、膀胱造影 导尿、膀胱造影、直肠指检治疗 导尿管引流，导尿失败立即行尿道修补(经会阴)，病情严重者行耻骨上膀胱造瘘，术后定期尿道扩张耻骨上膀胱造瘘，3 月后行尿道修补(经腹一会阴)，术后定期尿道扩张7急-眭肾盂肾炎和急性细菌性膀胱炎的鉴别急性肾盂肾炎 急性细菌性膀胱炎性别 女性多见(高于男性数倍) 女性多见发病年龄 儿童、新婚期、妊娠期、老年女性 2040 岁多见感染途径 上行(常见) 、血行感染 上行(常见) 、血行、淋巴道、邻近器官感染致病菌 大肠杆菌多见 大肠杆菌多见全身症状 寒颤、高热常见 不明显，体温正常或仅有低热腰痛 单侧或双侧腰痛，肾区压痛，肋脊
9、角叩痛 无腰痛及肾区叩痛，但膀胱区有压痛膀胱刺激征上行感染引起者：膀胱刺激征一全身症状，血行感染引起者：全身症状一膀胱刺激征突发膀胱刺激征治疗 抗菌素 714 日 3 日疗法8尿道炎淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎发病率 较低 高(占性传播性疾病的第 1 位)病原体 淋球菌 沙眼衣原体、支原体、滴虫、单纯疱疹病毒等传播途径 性接触直接传播、间接传播、垂直传播 性接触直接传播、同性恋传播病史 不洁性交史 不洁性行为史潜伏期 25 日 15 周临床症状 尿道口粘膜红肿、发痒、刺痛，尿道刺激症状，尿道大量脓性分泌物尿道刺痒，尿道刺激症状，尿道少量白色稀薄分泌物分泌物涂片多核白细胞内有成对排列的革兰阴性双
10、球菌 多核白细胞内有衣原体或支原体包含体治疗 青霉素 水诺环素(美满霉素)、红霉素2尿结石成分及特眭草酸钙结石 磷酸盐结石 尿酸盐结石 胱氨酸结石发病 最常见 少见 少见 罕见病因 不明 尿路感染和梗阻 尿酸代谢异常 家族性遗传性疾病特点 质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色质硬，光滑，颗粒状，黄色或红棕色质坚，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色平片 易显影 可见多层现象 不显影 不显影肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石疼痛 肾区疼痛，大肾盂结石及肾盏结石可无症状肾绞痛，腰部或上腹部阵发性疼痛，沿输尿管、腹股沟放射排尿时突然疼痛，放射至远端尿道，改变排尿姿势后缓
11、解尿痛，会阴部剧痛血尿 肉眼、镜下血尿 肉眼、镜下血尿 终末血尿 少见膀胱刺激征合并感染时有 合并膀胱壁段结石时有 有 无典型症状肾区疼痛，肋脊角叩痛，血尿 典型肾绞痛，放射痛 排尿突然中断，改变放射痛、排尿困难排尿困难，姿势后继续排尿伴尿痛恶心呕吐无 尿路完全性梗阻时有 无 无治疗 药物治疗，体外冲击波碎石，肾镜取石、碎石，开放手术药物治疗，体外冲击波碎石，输尿管镜取石、碎石，腹腔镜输尿管取石，输尿管切开取石膀胱镜取石、碎石，耻骨上膀胱切开取石前尿道结石推挤取出，后尿道结石推入膀胱后按膀胱结石处理4骨折并发症(重要血管、神经损伤骨折部位 合并伤 骨折部位 合并伤锁骨骨折 臂从损伤 肱骨中下
12、13 骨折 桡神经伸直型肱骨髁上骨折 肱动脉、正中神经 伸直型肱骨髁上骨折 前臂骨筋膜窄综合征胫骨上 13 骨折 小腿骨筋膜室综合征 股骨颈骨折 股骨头坏死股骨下 13 骨折 胭动脉、静脉、胫神经、腓总神经 腓骨颈骨折 腓总神经耻骨骨折 尿道 尾骨骨折 直肠2肱骨髁上骨折和桡骨下端骨折肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折伸直型 远折端向上移位；近折端向前向下移位；结局近折端刺破肱动脉、正中神经；发病率多见；特点肘后三角关系未改变远折端向背、桡侧移位；近折端向掌侧移位；结局银叉(侧面)和枪刺样畸形(正面) ；发病率 多见；别名Colles 骨折屈曲型 远折端向前移位；近折端向后向下移位；发病率少见；结局很
13、少合并神经血管损伤远折端向掌、桡侧移位；近折端向背侧移位；发病率少见；别名Smith 骨折或反 Colles 骨折Barton骨折腕关节背伸着地腕关节背侧移位；腕关节屈曲着地腕关节掌侧移位；发病率少见；别名桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折骨折线位置 位于股骨头下 股骨颈中部，常呈斜形 股骨颈与大小转子间连线处损伤血管 旋股内、外侧动脉发出的营养支 股骨干发出滋养动脉升支 有旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供并发症 最易导致股骨头缺血坏死。 可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合 骨折容易愈合，无并发症一、膝关节韧带损伤内侧副韧带 外侧副韧带 前交叉韧带
14、后交叉韧带起点 股骨内上髁 股骨外上髁 股骨髁问窝的外侧 股骨髁间窝的内侧止点 胫骨内髁 腓骨小头 胫骨髁间嵴的前方 胫骨髁间嵴的后方作用 膝关节伸直时韧带拉紧 膝关节伸直时韧带拉紧 膝关节屈曲时防止胫骨向前移位 膝关节屈曲时防止胫骨向后移位病因 膝外翻暴力 膝内翻暴力 膝伸直位内翻暴力，膝屈曲位外翻暴力 来自前方的暴力检查 侧方应力试验 侧方应力试验 抽屉试验 抽屉试验治疗 扭伤或部分断裂采用长管石膏固定 46 周完全断裂应及时修立即修补 TCS 股骨头边缘、髋臼的髂骨部分 股骨下端、胫骨上端关节面年龄 儿童多见 儿童多见 儿童和青少年多见病理分型 中心型椎体结核，边缘型椎体结核 单纯性滑膜
15、结核，单纯性骨结核，全关节结核 单纯性滑膜结核，单纯性骨结核；全关节结核临床 起病慢，有全身症状，疼痛为最早的症状，各部位的寒性脓肿，胸椎结核为后凸畸形，腰椎结核拾物试验阳性起病慢，有全身症状，局部疼痛、跛行、活动受限，小儿夜啼，诉膝部疼痛，髋关节屈曲内收内旋；Thomas 征、4 字试验均阳性起病慢，有全身症状，膝关节肿胀，积液，浮髌试验阳性，膝关节穿刺抽液阳性，膝关节屈曲挛缩，寒性脓肿形成；膝关节纤维性强直，活动障碍x 线 以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型见椎体楔形压缩，边缘型见椎间隙变窄。椎旁脓肿，腰大肌脓肿阴影早期见局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨质破坏；后期
16、可见空洞、死骨、股骨头坏死、病理性脱位早期见髌上囊肿胀，局限性骨质疏松，中期见关节间隙变窄、边缘性骨腐蚀，后期见骨质破坏、关节间隙消失、骨硬化早期诊断 MRI 具有早期诊断价值，cT 对诊断腰大肌脓肿有价值MRI 和 cT 可获得早期诊断，能显示微小病灶 MRI 具有早期诊断价值，关节镜对滑膜结核有早诊的独特价值治疗 抗结核治疗，局部固定 3 个月，卧床休息手术治疗：切开排脓，病灶清除，矫形手术单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除单纯性骨结核：病灶清除早期全关节结核：病灶清除晚期全关节结核：病灶清除术，关节融合、转子下截骨单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除单纯性骨结核：病灶清
17、除早期全关节结核：病灶清除术，15 岁如关节破坏严重，可加行膝关节骨矫形加压融合术一、三种非化脓性关节炎疾病的鉴别骨关节炎 强直性脊柱炎 类风湿关节炎好发 中老年，女性多见 1630 岁，男性占 90 2045 岁，女性病理 以关节软骨退行性变、继发性 以原发性、慢性、滑膜血管翳破坏 基本病变为关节滑膜的慢性变化 骨质增生为特征 性炎症、韧带钙化为主 炎症。发病与免疫有关累及 膝、髋、脊柱及远侧指问关节 从骶髂关节沿脊柱逐渐向上蔓延 掌指关节、近端指间关节常见部位 一般为 l 一 2 个关节 “竹节样”脊椎 多发性，双侧性，对称性临床 关节疼痛为主要症状，关节活动不灵活，关节肿胀、渗液、肌萎缩
18、早期：骶髂关节痛、下背痛，晚期：躯干、髋关节弯曲，驼背畸形、关节僵硬对称性多关节疼痛、晨僵，多关节受累，活动受限，晚期：关节鹅颈畸形x 线表现 软组织肿胀，关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生早期骶髂关节骨质疏松、椎间隙增宽，中期椎间隙变窄、骶髂关节融合，后期为特征性竹节样脊椎早期关节周围软组织肿胀、关节，间隙增宽、骨质疏松、关节积液；晚期关节间隙变窄、骨陛强直化验 一般都正常，无特异性 RF 阴性、 HLAB27 阳性 类风湿因子(RF)阳性治疗 缓解或解除症状，延缓关节退变 缓解疼痛、预防畸形、改善功能 控制炎症，减轻症状，延缓病情原则 保持和恢复患者
19、的日常生活 保持关节功能，防止畸形6良、恶性骨肿瘤的鉴别 良性骨肿瘤 恶性青肿瘤发病率 多见 少见年龄 成人 年轻最常见疾病骨软骨瘤 骨肉瘤疼痛 多无，恶变或骨折时痛 常有病理性骨折可有 常有导致截瘫 可 可肿块 质硬无压痛 有压痛血管怒张 无 有远处转移 无 有X 线 界限清楚，密度均匀；多为外生性生长，皮质膨胀变薄；病灶周围有硬化性反应骨；通常无骨膜反应；骨质破坏呈单房性或多房性，内有骨化影界限不清，病灶不规则，密度不均；骨破坏区不规则呈虫蚀样或筛孔样；可见 Codman 三角(骨肉瘤)、葱皮现象(尤文肉瘤) ；骨质破坏为溶骨性缺损7急性骨髓炎和骨肿瘤的好发部位疾病 好发部位 疾病 好发部
20、位急性骨髓炎 长骨的干骺端 骨肿瘤 长骨的干骺端骨软骨瘤 长骨干骺端 骨巨细胞瘤 长骨骨端和椎体(股骨下端、胫骨上端)骨瘤 颅骨和下颌骨 内生软骨瘤 手和足的管状骨(短管骨内)Ewing 瘤 长骨骨干、骨盆和肩胛骨骨肉瘤 股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤好发年龄 青少年 2040 岁 1025 岁好发部位 长骨干骺端 股骨下端和胫骨上端 干骺端生长方式 向外生长 骨内生长 骨内向骨外生长病史 长 中等，半年一 1 年 短，3 个月一半年临床表现 肿块，疼痛，生长缓慢 肿胀，疼痛，关节活动受限 肿胀，疼痛进行性加重x 线片 干骺端向外的骨性突起，表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，有时可呈不规则钙化影骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏，无骨膜反应，膨胀生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变不规则骨质破坏，Codman 三角，软组织块影，瘤骨边界 清晰 清晰，可有部分模糊 边界不清病理骨折 一般无 可有 可有病理分级 典犁=屡结构 基质细胞，巨细胞 3 级 肉瘤细胞，瘤性骨样组织主要治疗 一般不需治疗，有指征时手术切除 手术切除为主，化疗无效 综合治疗，局部广泛切除，保肢手术截肢，化疗预后 预后好，恶变率约 1 易局部复发 复发、转移
