1、麻醉应用药物或其他方法消除手术时的疼痛分类 1全身麻醉 a吸入 b静脉 2局部麻醉 a表面 b局部浸润 c区域阻滞 d神经阻滞 3椎管内麻醉 a蛛网膜下腔阻滞 b硬膜外阻滞 c骶管阻滞 4复合麻醉 5基础麻醉 ASA病情分级和围手术期死亡体格健康发育营养良好各器官功能正常 0.06-0.08除外科疾病外有轻度并存病功能代偿健全 0.27-0.40并存病较严重体力活动受限但尚能应付日常活动 1.82-4.30并存病严重丧失日常活动能力经常面临生命威胁 7.80-23.0无论手术与否生命年以维持 24小时的濒死病人 9.40-50.7麻醉前用药目的 1镇静 2镇痛 3抑制呼吸道腺体的分泌功能 4消
2、除因手术或麻醉引起的不良反射全麻麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉注射进入人体内产生中枢神经系统的抑制临床表现为神志消失全身的痛觉丧失遗忘反射抑制和一定程度的肌肉松弛四要素镇痛镇静肌松拮抗应激反应并发症反流误吸呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热抽搐惊厥最低肺泡有效浓度 MAC指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时能使 50%病人再切皮时不发生摇头四肢运动等反应时的最低肺泡浓度肌松药去极化琥珀胆碱非去极化筒箭毒碱泮库溴铵维库溴铵阿曲库铵气管插管适应症保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救局麻用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导使这些神经所支配的区域产生麻醉作用毒
3、性反应治疗 1立即停止用药吸氧 2轻度毒性反应静注地西泮 3抽搐惊厥者静注硫喷妥钠 4惊厥反复者静注琥珀胆碱 5低血压者可用麻黄碱或间羟胺等维持血压心率缓慢则静注阿托品 6呼吸心跳停止应立即进行心肺复苏局麻药限值普鲁卡因成人一次 1g丁卡因成人表面40mg神经阻滞 80mg利多卡因成人表面 100mg局部神经阻滞 400mg布比卡因成人 150mg罗哌卡因成人 150mg椎管内麻醉穿刺经皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙腰穿成人作腰穿应选择 L2以下的腰椎间隙儿童在 L3以下间隙蛛网膜下隙阻滞并发症1术中 a血压下降心率减慢 b呼吸抑制 c恶心呕吐 2术后 a腰麻后头痛 b尿潴
4、留 c化脓性脑脊膜炎 d腰麻后神经并发症适应症 2-3小时内的下腹部盆腔下肢肛门会阴部手术禁忌症中枢神经系统病休克穿刺部位有皮肤感染脓毒脊外伤和结核急性心力衰竭或冠心病发作硬膜外阻滞并发症 1术中 a全脊椎麻醉 b局麻药毒性反应 c血压下降 d呼吸抑制 e恶心呕吐2术后 a神经损伤 b硬膜外血肿 c脊髓前动脉综合征 d硬膜外脓肿 e导管拔出困难或折断适应症横隔以下的各种腹部腰部和下肢手术且无手术时间限制禁忌症同腰麻尿失禁分类真性假性急迫压力性肾功检查尿比重血尿素氮血肌酐内生肌酐清除率酚红排泄实验泌尿系统损伤表现出血和尿外渗肾损伤病理分类直接暴力性间接暴力性自发性医源性损伤膀胱破裂处理原则完全的
5、尿流改道膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流闭合膀胱壁损伤 1前尿道损伤 2后尿道损伤鉴别部位 1球部 2前列腺部和膜部损伤类型 1尿道骑跨伤 2骨盆骨折尿外渗、血肿 1阴囊阴茎下腹壁 2耻骨后间隙膀胱周围休克 1无 2有排尿困难 1排尿困难 2不能排尿并发症 1尿外渗狭窄 2扩张肾自截肾结核扩散到输尿管后输尿管壁纤维化管腔狭窄引起尿路梗阻有时可发生输尿管完全闭合含有结核杆菌的尿液不能进入膀胱膀胱病变反而好转膀胱刺激症状缓解肾积水尿液从肾盂排出受阻蓄积后肾内压增高肾盂肾盏扩张肾实质萎缩功能减退良性前列腺增生症病因老龄有功能的睾丸表现尿频排尿困难手术适应症 1全身一般状况良好能耐受手术残余尿量50m
6、l 有尿潴留病史有反复尿路感染血尿并发膀胱结石药物治疗无效症状进行性加重影响正常工作生活年龄60 岁以上尿石症表现损伤梗阻感染恶性变好发部位输尿管三狭窄肾盂输尿管连接处越过髂血管处膀胱壁段双侧上尿路结石手术治疗原则 1双侧输尿管时先处理梗阻严重侧条件允许时可同时取石 2一侧肾结石另一侧输尿管结石先输尿管 3双侧肾结石时应在尽可能保留肾的前提下先处理容易取出且安全的一侧若肾功能极差梗阻严重全身情况不良宜先行经皮肾造瘘 4孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦确诊只要病人全身情况许可及时手术肾癌表现 1血尿疼痛肿块 2副瘤综合征发热高血压血沉快 3转移症状好发部位肾小管上皮细
7、胞治疗根治性肾切除肾母细胞瘤 wilms瘤是从胚胎性肾组织发生有间质上皮胚芽三种成分组成的恶性肿瘤表现腹部肿块好发部位肾实质任何部位治疗手术化疗放疗综合治疗肾盂肿瘤表现间歇无痛性肉眼血尿治疗切除患肾及全长输尿管包括输尿管开口部位的膀胱壁膀胱肿瘤表现间歇无痛全程性肉眼血尿治疗手术治疗 Ta、T1 及局限分化较好的 T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术较大多发反复发作及分化不良的 T2期、T3 期以及浸润性鳞癌和腺癌应行膀胱全切术肾绞痛有肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻输尿管扩张引起的疼痛颅内压增高颅腔内容物体积增加导致颅内压持续在和 2.0kPa以上引起的综合征表现头痛呕吐视神经乳头水肿意识障碍及其他
8、颅腔容纳脑组织脑脊液血液颅内压值 0.7-2.0KPA 儿童0.5-1.0分度轻 2.0-2.6中 2.7-5.3重5.3 库欣反应当颅内压增高接近动脉舒张压时血压升高脉搏减慢脉压增大继之出现潮式呼吸血压下降脉搏细弱最终呼吸停止心脏停博而导致死亡脑疝当颅内某分腔有占位性病变时该分腔的压力大于邻近分腔的压力脑组织从高压力区向低压力区移位导致脑组织血管及颅神经等重要结构受压和移位有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中从而出现一系列严重临床症状和体征 1小脑幕切迹疝 2枕骨大孔疝 3大脑镰下疝意识改变 1出现较早 2早期可无变化会出现较晚 3易忽略瞳孔改变 1出现较早 2忽大忽小 3易忽略肢动障碍 1出现较
9、早 2早期可无变化 3易忽略临床观察 1较易发现 2观察较困难 3易忽略生命体征紊乱 1发生较晚 2呼吸障碍发生较早 3易忽略颅内凹陷性骨折手术适应症 1合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔致颅内压增高 ct示中线结构移位有脑疝可能者应行急诊开颅去骨瓣减压术 2因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍行骨折片复位或取除手术 3在非功能部位的小面积凹陷骨折无颅内压增高深度超过 1cm者为相对适应征考虑择期手术 4位于静脉窦处的凹陷性骨折不宜手术必须手术做好大出血准备 5开放性骨折的骨折的碎屑片易致感染须全部取出硬脑膜如果破裂应予缝合或修补 1硬脑膜外出血 2硬脑膜下出血出血来源 1脑膜中动脉 2皮层
10、动脉或静脉破裂表现 1意识障碍有中间清醒期意识好转期 2意识障碍进行性加重无中间清醒期或意识好转期表现CT1颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影 2颅骨内板与脑表面之间出现高密度等密度或混合密度的新月形或半月形影蛛网膜下隙出血 SAH是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂血液流至蛛网膜下隙的统称病因颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形第一肝门门 V肝 A和肝胆总管在肝脏横沟各自分出左右干进入肝实质内肝分段左右半肝分为左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶左外右后分上下二段尾状左右二段生理功能 1分泌胆汁 2代谢 3凝血 4解毒 5吞噬或免疫 6造血肝脓肿病因胆道肝 A门 V淋巴系统表现寒战高热
11、肝区痛肝肿大治疗全身支持治疗抗生素治疗经皮肝穿刺脓肿置管引流术切开引流肝脓肿切开引流的指证 1适用于较大的脓肿估计有穿破的可能或已经穿破胸腔腹腔 2胆源性肝脓肿 3位于肝左外叶脓肿穿破易污染腹腔 4慢性肝脓肿肝包虫病因细粒、泡状棘球绦虫诊断询问病史羊狗接触史血清学检查 B超 X线 ct mri棘球蚴治疗 1手术内囊摘除术肝部分切除或肝叶切除包虫合并感染置闭式引流管配合抗感染治疗 2药物治疗阿苯达挫 3经 B超引导下穿刺抽液注射酒精重新抽吸原发性肝癌分类肝细胞型胆管细胞型混合型并发症肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染手术适应症一般情况较好无明显心肺肾等重要器器质性病变 2肝功正常 3肝外无
12、广泛转移性肿瘤门静脉交通支胃底食管下段直肠下端肛管前腹壁腹膜后表现脾肿大脾功能亢进交通支扩张呕血或黑便腹水病因 1门 V系统毛细血管床的滤过压增高 2低蛋白血症血浆胶体渗透压下降 3淋巴液生成增多 4钠水潴留胆总管分段十二指肠上段后段胰腺段十二指肠壁内段胆囊三角胆囊管肝总管肝下缘构成的三角区寻找胆囊 A胆管的标志胆囊功能分泌储存浓缩输送胆汁胆结石首选 B超检查手术指征结石直径3cm 合并要开腹手术胆囊息肉1cm 胆囊壁增厚钙化或瓷性胆囊儿童胆结石糖尿病心肺功能障碍边远地区或野外工作人员胆结石 10年以上肝外胆结石三联征腹痛寒战高热黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎五联征加休克神经中枢系统受抑制胆道疾病
13、并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿、胰腺炎胆道肿瘤手术指征 1有明显症状的病人在排除精神胃十二指肠和其他胆道疾病者直径超 1cm的单个病变年龄超 50岁连续 B超发现增大腺瘤样息肉或基底宽大合并胆囊结石或胆囊壁增厚急性胰腺炎的局部并发症胰腺及胰周围组织坏死胰腺及胰周脓肿急性胰腺假性囊肿胃肠道瘘出血脾切除后凶险性感染脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降发病突然骤起寒战高热头痛恶心呕吐腹泻甚至昏迷休克 DIC甲亢手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上原发性甲亢腺体较大伴压迫症状抗甲状腺药物或碘 131治疗复发者妊娠早中期术前准备一般准备术前检查药物准备并发症术后呼吸困难和窒息喉返、
14、上神经损伤手足抽搐甲状腺危象甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象甲状腺危象治疗 1肾上腺素能阻滞剂 2碘剂 3氢化可的松 4镇静剂 5降温 6静脉输入葡萄糖吸氧 7有心衰加用洋地黄甲状腺癌分类乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌治疗手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本疗法辅助应用核素甲状腺激素放射外照射乳房疾病乳管靠近开口的 1/3段略膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位乳腺癌乳房钼靶摄片是最有效的检出方法疝脏器或组织离开其正常解剖部位通过先天或后天形成的薄弱点缺损或孔隙进入另一部位组成疝囊疝内容物疝外被盖类型易复性难复性嵌顿性绞窄性 Richter疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁系膜侧肠壁及其系膜
15、并未进入疝囊肠腔并未完全梗阻 Littre疝嵌顿的是小肠憩室 Maydl疝疝囊内各嵌顿肠袢间的肠管可隐藏在腹腔内称为逆行性嵌顿疝腹股沟区解剖皮肤皮下组织浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜壁层直疝三角外侧腹壁下动脉内侧腹直肌外侧缘底为腹股沟韧带直斜讪鉴别 1斜疝疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出向下向内向前斜行经过腹股沟管再出腹股沟管浅环进入阴囊 2直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出不经内环不进入阴囊年龄 1儿童青壮年 2老年突出途径 1经腹股沟管突出可进阴囊 2由直疝三角突出不进阴囊精索与疝囊的关系 1精索在疝囊后 2精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关
16、系 1疝囊颈在腹壁下动脉外侧 2内侧嵌顿机会 1多 2极少胃 N交感 N来自腹腔 N从的节后纤维抑止胃的分泌和运动并传出痛觉副交感 N来自迷走 N促进位的分泌和运动胃十二指肠溃疡发病机制胃酸分泌异常幽门螺杆菌感染黏膜防御机制破坏手术适应症1包括抗 HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡 2溃疡出血瘢痕性幽门梗阻溃疡穿孔及溃疡穿透至外壁者 3溃疡巨大或高位溃疡 4胃十二指肠复合型溃疡 5溃疡不能除外恶变或已经恶变者1胃十二指肠溃疡穿孔 2大出血 3瘢痕性幽门梗阻表现 1板状腹 2休克症状 3腹痛反复发作的呕吐诊断 1溃疡病史突发性腹痛 X线见膈下新月状游离气体影 2溃疡病史呕血黑便 3溃疡病
17、史特征性呕吐和体征 X线钡餐检查提示胃潴留治疗水负荷试验 1持续胃肠减压输液维持水电解质平衡抗炎抗酸治疗手术治疗 2补充血容量查明出血部位止血 3手术治疗胃癌好发部位胃窦胃底贲门转移直接侵润血行转移腹膜种植转移淋巴转移治疗手术治疗分根治性姑息性化疗肠梗阻肠内容物不能正常运行顺利通过肠道分类机械性动力性血运性表现腹痛呕吐腹胀停止自肛门排气绞窄性梗阻 1腹痛发作急骤起始为持续性剧烈疼痛肠鸣音不亢进腰背部痛呕吐出现早剧烈频繁 2病情发展迅速早期出现休克抗休克治疗后改善不明显 3腹膜刺激症体温上升脉率增快 WBC计数增高 4腹胀不对称有局部隆起或触及有压痛的肿块5呕吐物胃肠减压抽出液肛门排出物为血性或
18、腹腔穿刺抽出血性液体 6经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 7腹部 X线检查见孤立突出胀大的袢环不因时间改变位置治疗胃肠减压矫正水电解质紊乱酸碱失衡防止感染中毒解除梗阻肠套叠一段肠管套入其相连的肠管腔内表现腹痛血便腹部肿块阑尾尖端指向类型回肠前位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位回肠后位急性阑尾炎分型急性单纯性急性化脓性坏疽性及穿孔性阑尾周围脓肿症状腹痛胃肠道症状全身症状体征右下腹疼痛腹膜刺激症右下腹包块并发症腹腔脓肿内外瘘形成化脓性门静脉炎术后并发症出血感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘特殊类型阑尾炎 1新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年急性阑尾炎 AIDS感人病人阑尾炎结肠解剖标志结肠带肠脂垂结肠袋齿状线直肠与肛管的交界线意义 1齿状线以上为粘膜受自主 N支配无痛感以下为皮肤受阴部 N支配痛感敏锐 2以上由直肠上下 A供应以下肛管 A供应 3以上的直肠上 V丛通过直肠上 V回流至门 V以下的直肠下V丛通过肛管 V回流至腔 V4以上的淋巴引流主要入腹主 A旁或髂内淋巴结以下的淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结
