1、口腔颌面部检查唇及粘膜：注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 舌：注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 腭：注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍 涎腺及其导管：有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等 淋巴结检查：注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度活动度、压痛等。检查顺序：枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上
2、窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至月国窝等处淋巴结 面部：观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区。 颌骨：分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 颞下颌关节：注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 医 口腔颌面部影像学检查1、 X 线牙片（牙根尖片）应用最广泛2、全景片（全口曲面断层片）3、 X 线头影测量术 正畸及正颌外科4、 X 线造影检查：腮腺、颌下腺、颞下颌关节造影 口腔颌面部影像学检查5、 CT 检查 颌面深部的肿瘤
3、，骨折等6、 MRI 检查（核磁共振成像）：软组织对比度好，适用于诊断颌面部炎症及肿瘤，颅内和软组织内肿瘤7、放射性核素检查8、超声检查其它检查方法1、穿刺及细胞学检查：疑为颈动脉体瘤或动脉瘤禁用2、活体组织检查：血管瘤，颈动脉体瘤等禁用3、实验室检查视诊口腔颌面部情况:发育是否正常,面部左右是否对称, 有无肿胀或畸形.皮肤的颜色改变,瘢痕和窦道等.若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失, 嘱患者闭眼, 吹口哨 ,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜. 牙齿和牙列:牙齿的颜色,形态 ,质地,大小,数目 ,排列和接触关系;牙体的缺损,着色 ,牙石,软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况
4、.口腔软组织:与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色形质的改变, 肿胀程度及范围, 是否存在窦道 ;其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,有无水肿, 溃疡,瘢痕或肿物等. 视诊视诊的方法：首先检查主诉部位,因为这是患者最关心的问题,然后再按一定顺序(如右上左上左下右下)检查其它部位.探诊探诊的内容牙缺损部位:范围深浅,质地软硬, 敏感及露髓与否充填体边缘:密合程度,有无继发龋及充填体悬突牙面的敏感点:确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果皮肤或粘膜瘘道的通道:深度,方向, 有无渗出,瘘道液性质,瘘道口周围皮肤粘膜叩诊叩诊的方法用平端的手持器械,如口镜, 平端镊子
5、的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩,先叩正常对照牙, 后叩患牙,一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重,一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量.患牙对叩诊的反应,按其与正常牙反应的比较, 分别定为：叩痛(-) 用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛(土) 用适宜力量叩诊引起不适叩痛(+) 重叩引起轻痛 叩痛(+) 轻叩引起剧烈疼痛：叩痛(+) 叩痛反应介于 (+)和 (+)之间者扪诊扪诊的内容：牙齿的动度,牙龈的压痛, 肿胀,范围及波动感, 牙周袋的溢脓, 口腔粘膜的质地 ,肿物的范围,边缘和活动度,淋巴结的大小 ,活动或粘连等 .扪诊的方法：口内扪诊多用单个示指,应戴指套, 动作要轻柔;口内双指触扪脓肿的
6、波动感,唇颊部的双指扪诊.牙齿松动度检查法：用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟, 作唇 (颊)舌,(腭)向,近远,中向和上下推( 摇)动,按不同的动度记录为： I 度松动 唇(颊)舌(腭) 向松动;或松动幅度小于 1mm度松动 唇 (颊)舌(腭) 向松动;或松动幅度在 1-2mm之间度松动 唇(颊)舌( 腭)向松动 ,近远中向及垂直方向也均有松动;或松动幅度大于 2mm缝合技术缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合的基本步骤：以皮肤间
7、断缝合为例说明缝合的步骤：1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。2夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后 13 弧处） 。3出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。缝合的基本步骤缝合步骤 （1）进针（2）拔针（3）夹针（4 ）出针缝合的基本原则1.保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积
8、液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。2.注意缝合处的张力：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。3.缝合线和缝合针的选择要适宜常见缝合方法：根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合三种。一单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法。单纯缝合方法1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。2.连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。3.连续锁边缝合法(
9、lock suture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。4 8 字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。二.内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑，常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。1间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。2.间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。三.外翻缝合法：缝合后切口外翻，内面光滑常用于血管、腹膜、 、松弛皮肤等的缝合。1.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤
10、的缝合。2.间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。剪线：剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜 3060 度左右 ，然后将线剪断。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1 2mm，肠线及尼龙线留 34mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短，次数少可留长些，重要部位应留长。留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留
11、的线头越长。拆线：是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下：用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的对侧将缝线拉出。（1 ）剪线 （2）正确抽线法 （3） （4 ）错误抽线法清创缝合的原则及方法清创缝合术，清创术清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 开放性伤口分类清洁切口，用“”表示，指无菌切口。污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染的切口。 如：面部皮肤
12、裂伤。感染切口，用“”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。如：穿孔阑尾的切除术，肠梗阻肠坏死的手术。 愈合等级甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应。乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应但未化脓。丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切开引流等处理。适应证各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后 68h 以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后 12h 者。3.头面部伤口，一般在伤后 2448h 以争取清创后一期缝合。术前准备 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损
13、伤，应注意是否同时合并骨折，摄 X 线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性用抗生素，在术前 1 小时，如手术时间4h 术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。5.注射破伤风抗毒素：轻者用 1500U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及 l：5000 新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选
14、用全麻。 1.清洁伤口周围皮肤，先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm 以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成） 。 2.手术者洗手、穿刷手衣戴手后套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3 次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。 3.清洗、检查伤口：去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无
15、血凝块及异物，并检查伤口深度有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点应予以止血。4.消毒伤口外侧皮肤、用碘酊或碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，戴无菌手套。注意：勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 5.清理伤口：用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘 l 一 2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向） ，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去
16、活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 6.去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，应予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能。关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7.血管伤的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲
17、洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8.经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口。再用无菌盐水冲洗伤口。清创时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用 70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。 9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有死腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和
18、无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。缝线拆除时间一般：头面颈，术后 45d ，下腹、会阴 6 7d ，胸、上腹部、背部、臀部 7 9d，四肢 10 12d（近关节处可适当延长） ，减张缝线 14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 2d 后再拆余下的线。伤口 刷洗皮肤 冷开水冲洗皮肤 生理盐水冲洗伤口 切除伤口皮缘 切除失去活力的筋膜 止血后缝合、引流 术中注意事项 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口
19、感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。术后处理 1.根据全身情况输液或输血。重症者需入 ICU 监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24 48 小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因进行处理。愈合：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含有少量纤维组织，局部无感染，血肿或坏死，组织再生过程迅速，结构和
20、功能修复良好 二期愈合：见于组织缺损大、创缘不整、无法整齐对合，或伴有感染的伤口的愈合。修复以纤维组织为主。三期愈合：对于污染较重或可能感染的伤口，清创后暂用引流，观察 35 日，作延期缝合。消毒和灭菌无菌术（aseptic techniques/asepsis）是外科的一项最基本、最重要的操作规范。从某种意义上讲，没有无菌术就不会有外科手术，因此外科医生正确掌握、熟悉执行无菌术是十分必要的。一、手术室的管理连续几台手术时应先无菌、次污染、后感染的原则，严禁在一间手术室内同时做无菌和污染等手术；手术室内应保持肃静，不准大声谈笑；尽量减少不必要的走动，移动时步履要轻，以减少空气中飞沫污染。非手术
21、人员在一个手术间内不能过多；参观手术人员应严格遵守无菌操作规则，不得在手术间内任意走动或任意由一手术间窜至其他手术间；参观严重感染手术后更不应再到其他手术间。（1 ）主刀（2 ）器械护士（3）一助（4 ）二助（5）巡回护士（6）麻醉师（二）第一助手：站在主刀对面配合主刀完成手术。术前应负责摆放体位、皮肤消毒、铺巾，术中帮助暴露、结扎、止血等。（三）第二助手：站在第一助手旁侧，协助术中拉钩、吸引、剪线等操作。（四）器械护士：负责清点和安排好手术器械，术中密切注意手术进程，默契适时地传递手术器械、敷料、结扎线等，需要缝合时则快速地穿针引线。（五）巡回护士：负责准备和供应工作，协助医生摆放体位，协助
22、麻醉师完成静脉输液、输血。打开手术包，准备手套，帮助手术人员穿好手术衣，随时供应手术中需要添加的物品。术前术后协助器械护士清点、记录与核对手术器械、敷料等。（六）麻醉师：负责手术病人的麻醉、监测，协助巡回护士输液，保证手术顺利进行，并负责将病人安全送返病房。 二、手术者消毒手术者消毒包括手术室的衣、裤、鞋、帽、及口罩的准备；手的刷洗浸泡；穿手术衣及带橡皮手套；原则及方法与外科手术完全相同。（一）手术人员的术前准备：更换清洁鞋及清洁衣裤，戴好手术室专用帽子、口罩。帽子要完全遮盖头发，口罩要盖住口鼻。修剪指甲，去除甲下积垢；手或臂部有皮肤破损、化脓性感染者不能参加手术。2.手臂消毒法：肥皂水刷手法
23、（最基本的刷手方法） ；灭菌王刷手法；碘伏刷手法三、手术区的消毒灭菌1、术前准备：理发、沐浴、备皮（在病房处理）2、消毒药物：碘酊、氯己定、碘伏、75% 酒精3、消毒方法与范围：头颈部手术消毒范围应至术区外 10cm手术区皮肤消毒：一般由一助消毒。消毒范围要至少包括切口周围 10cm-15cm 的区域；清洁刀口：由手术区中央向四周消毒；感染刀口：应由手术区外周向感染刀口消毒；共消毒 3 遍，每遍范围要逐渐缩小。皮肤消毒范围一般包括切口周围各 15cm 的皮肤区。消毒应以切口为中心向两侧扩大，消毒到周围后不可再返回中心。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。第二遍和第三遍消毒范围
24、应较前一遍略小1 2cm，不可超过前一遍的范围。消毒巾的铺置（1）包头法（ 2）手术野铺巾法1、孔巾铺置法 2、三角形手术野铺巾法 3、四边形手术野铺巾法手术一般采用如下铺巾方法：先用 4 块无菌巾，每块的一边双折约 1/4，铺盖切口四周，铺好后用巾钳固定四角，防止下滑。原则是：操作者未穿手术衣时，先铺操作者对面再铺相对不洁区，最后铺靠近操作者一侧；如已穿好手术衣戴好手套，则先铺靠近操作者一侧。铺好后不可随便移动，如位置不合适，只能由手术区向外移，不能向内移，避免污染。铺中单和大孔单。消毒及铺好手术巾后，由穿好手术衣、戴好手套的手术者和器械护士覆盖大孔单，要将大孔单的洞对准手术区，上端铺盖过麻
25、醉架，下端铺盖过病人的足趾。穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法无菌手术衣的穿法：提起手术衣衣领两角，将手术衣的里面对向自己轻轻抖开。注意不要碰触周围物品和地面。将手术衣抛起，两手同时插入衣袖内，两臂前伸，巡回护士协助穿衣。双臂交叉提起腰带后递，由护士在身后系带。穿上手术衣后，肩部以下、腰部以上为无菌区，双手不可在此范围之外活动。注意不要将手插入手术衣前部的双层夹布内，以防污染。一次性无菌干手套的戴法：提起手套腕部反折部将手套取出，手套两拇指向内对齐，手指不可触碰反折部以外的部位。先将右手插入右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部以内，协助左手插入手套内。将手套反折部翻回盖住手术衣袖
26、口。最后用无菌盐水将手套外面的滑石粉冲净。注意：此过程中，未戴手套的手指不能触及手套外面，否则要更换手套重新戴。四、手术进行中的无菌原则不可从手术人员头上或背后传递器械或手术用品；手术器械坠落到有菌区，不可拾回再用；术中手术人员需更换位置时，一人应先退后一步，转身，然后背对背的交换位置；手术中应避免大呼气、咳嗽、喷嚏，不得已时头部须转向一侧，避开无菌区；出汗较多时应将头偏向一侧，由其他人代为擦拭，以免汗液落入手术区；口罩潮湿后予以更换，无菌单湿透应另加无菌单遮盖；手套破损或接触有菌区，需更换手套；术中如因故需要暂停时（如等待病理报告） ，切口应用无菌巾覆盖。灭菌王刷手法（1 ）用流水将前臂清洗一遍；（2 ）用无菌刷或无菌纱布接取无菌王 3-5ml，或用吸足灭菌王的纱布刷洗双手、前臂、上臂、上臂至肘上 6cm，时间 3 分钟；（3 ）用流水冲净，无菌巾或无菌纱布擦干；（4 ）再接取灭菌王 3-5ml 涂抹双手及前臂，待干后再穿手术衣，戴手套
