1、八版外科分论胖老师画的重点C17 全章重点颅内压增高 名解神经外科常见综合征。颅脑损伤，肿瘤，血管病，脑积水，炎症等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物增加，使颅内压持续超过正常值上限，从而引起的相应综合症。成人正常颅内压限值 70120mmH2O ，儿童为 50100H2O颅内压增高原因 简答 51 颅内占位性病变：颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿2 脑组织体积增大：脑水肿3 脑脊液循环/吸收障碍：梗阻性脑积水 交通性脑积水4 脑血流过度灌注/静脉回流受阻 :脑肿胀 静脉窦血栓 等5 先天畸形使颅腔容积缩小：狭颅症 颅底凹陷症脑水肿 p189 选择看看Cushing 反应当颅内压急剧增高时，病人
2、血压升高（全身血管加压反应） 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化。多见于急性颅内压增高病例，慢性不明显。颅内压增高类型 条目范围：弥漫性颅内压增高：压力均匀增高，脑组织无移位局灶性颅内压增高：有腔隙压力差，易移位形成脑疝进展：分为急性-多见于急性颅脑损伤，亚急性 -多见于恶性肿瘤 转移瘤 颅内炎症，慢性-慢性良性肿瘤 慢性硬脑膜下腔出血颅内压增高常见疾病 p190 看看颅内压增高临床表现颅内压增高的临床表现有哪些？ 答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。 (1)初期意识障碍出现嗜睡，反应迟钝。严重时出现昏迷对光反射消失，脑疝，去脑强直 。(2)生命体征：血
3、压高，脉搏缓，呼吸乱，体温高。严重时呼吸终止循环衰竭致死(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。 诊断 首选 CT颅内压增高治疗原则观察生命体征，调节酸碱平衡，禁高位灌肠防升颅压，频吐者禁食，注意气道通畅。查找病因，或切或引流药：口服-氢氯噻嗪，呋塞米，氨苯蝶啶。注射 -甘露醇，呋塞米，也可用两倍浓缩血浆。激素 -地塞米松。可给予镇定镇痛抗癫痫药物，但禁用吗啡和杜冷丁（哌替啶）防抑制呼吸中枢。小脑幕切迹疝 论述什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？ 答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹疝出到幕下，压迫损害脑干内血管、同侧大脑脚
4、、动眼神经及钩回海马，阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。 临床表现主要有：颅内压增高症状 三主征 早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。 病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深生命体征明显改变 体温高，心率血压呼吸紊乱C18颅脑损伤方式 简答直接损伤 加速减速挤压伤间接损伤 坠落杵伤 惯性甩鞭伤 挤压上腔静脉：创伤性窒息头皮血肿三个 名解皮下血肿：局限无波动，周边硬于中心区-X 线片与凹陷性骨折鉴别。可自行吸收帽状腱膜下血肿：范围大，可至全头。触软有波动。范围小加压包扎可自行吸收；范围大
5、抽吸防感染加压包扎。有 感染切开引流骨膜下血肿：范围大，但不过颅缝。张力高有波动。不宜加压包扎，注意判断是否有骨折。颅骨骨折分类 看一眼颅底骨折 P199 熊猫眼 眼镜征：颅前窝骨折引起的眶周皮下瘀斑脑震荡 脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。显微镜下可见神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿。脑脊液乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织的酶代谢系统紊乱。特点为伤后即刻发生短暂意识障碍和近事遗忘。颅内血肿临床表现 影像学表现 CT：硬脑膜外-梭形血肿 硬脑膜下-新月形血肿 手术适应症 看看手术指征：脑疝形成患者。 CT 估计幕上血肿超过
6、30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过 10ml，脑室受压或脑积水征。 脑幕上血肿小于 20ml，幕下血肿小于 10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP 大于2.67kpa 或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT 复查血肿扩大或迟发性。 广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或 ICP 大于 4kpa、临床症状恶化者。C19 本章考点分散 主要看第一节颅内肿瘤病理学类型 7 条 选择 p210神经上皮组织肿瘤 脑神经及髓旁神经肿瘤 脑膜肿瘤 淋巴瘤及造血组织肿瘤 生殖细胞肿瘤 蝶鞍区肿瘤 转移性肿瘤星形细胞肿瘤 p211 看看C20 无C21 落日
7、征：婴幼儿脑积水时的特殊征象，眼球下旋，在眼睑下方，巩膜露出，形似落日，称为落日征C22 甲状腺解剖 选择单纯性甲状腺肿 病因 p239病因:1.甲状腺原料缺乏 2.甲状腺素需要量增高 3.甲状腺素合成和分泌的障碍. 单纯性甲状腺肿治疗原则 4 简答1.生理性甲状腺肿：不予药物 食补2.20 岁以下 弥漫性单纯甲状腺肿病人予小剂量甲状腺素抑制 TSH 缓解甲状腺肿大3.手术 气管食管喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺影响工作生活者 结节性甲状腺肿继发甲亢者 结节性甲状腺肿疑有恶变者4.手术方式 多为次全切甲亢及分型甲状腺功能亢进： (1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈
8、控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 (2)按引起甲亢的病因可分为：1. 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在 20-40 岁。 2继发性甲亢:较少见，多继发结节性甲状腺肿的甲亢，40 岁以上，容易发生心肌损害。3高功能腺瘤:少见，甲状腺内单个或多个高功能结节周围组织萎缩样改变 病人无突眼。 诊断 甲状腺基础代谢率 =脉压+脉率-111 正常在 10%左右 10%轻度30% 中度60%重度摄碘率 24h 人体总量 3、4 成 若 2h 摄碘率为人体总量四分之一/24h 超过一半 且峰
9、值提前 -甲亢T3T4: T3 高于正常 4 倍 T4高于正常 2.5 倍 T3更敏感甲亢手术指征 切除腺体量 禁忌症 简答手术治疗指征： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者； 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 抗甲状腺药物或 311 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。切除腺体量 8、9 成 留 34 克 禁忌症：青少年 症状较轻者 老年人/有严重器质性病变不耐手术者甲亢术前准备 论述1.紧张给镇定-普萘洛尔 心衰给洋地黄2.术前检查 全面体检 必
10、要化验 颈部摄片-有无气管受压移位 心电 喉镜- 声带功能 基础代谢率-有无甲亢3.药物准备 抗甲状腺药物+碘剂 单用碘剂 普萘洛尔不用阿托品甲亢手术并发症 论述1.术后呼吸困难:多发生在术后 48 小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷 表现为进行性的呼吸困难. 2 喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶 ,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒 息,需立即气管切开. 3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛 ,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳. 4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致 ,血钙下降引起. 5.甲状腺危象:高热(39),脉快(120) 同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,
11、 如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡 P243 桥本氏病 概念看看甲状腺癌 P244 分类 4乳头状腺：约占成人的甲状腺的 60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占 1/3 累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。 滤泡状鳞癌：约占 20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。 未分化癌：约占 15%，多见于老年人，发展迅速，约 50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。 除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺骨远处转移。预后很差。 髓样癌：占 7%来源于滤泡旁降钙素分泌细
12、胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。 甲状腺癌手术治疗 选择甲状旁腺亢进 选择甲状旁腺亢进实验室检查 选择甲状舌管囊肿 选择C23乳房淋巴输出途径大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结流向锁骨上淋巴结。 部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 淋巴结 3 组I 组 胸小肌外侧腋窝淋巴结II 组 胸小肌后方的腋静脉淋巴结 胸大肌胸小肌之间的淋巴结III 组 胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结急性乳腺炎
13、 病例选择乳房疼痛 红肿发热 炎症继续发展可有 寒战高热脉搏加快 白细胞计数高 急性乳腺炎消炎药 选择金葡菌感染-青霉素头孢一代 红霉素等乳管内乳头状瘤 选择乳房肉瘤 选择乳腺癌病理类型 转移途径非浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌其他罕见癌局部扩散 淋巴转移 血运转移乳腺癌临床表现 选择/名解无痛单发小肿块 质硬表面不光滑 与周围组织界限不清 不易推动有乳头凹陷 酒窝征 橘皮样改变乳腺癌手术治疗 术式 论述保留乳房的乳腺癌切除术乳腺癌改良根治术乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术全乳房切除术 前哨淋巴结清扫和腋淋巴结清扫术乳腺癌内分泌治疗 看看C24急诊室开胸指征（1）胸膜腔内进行性出血 （2）心
14、脏大血管损伤 （3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤 （4）食管破裂 (5) 胸腹联合伤连枷胸 多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。开放性气胸 由于胸壁有伤口，或软组织有缺损，外界空气经缺口处随呼吸自由进出胸膜腔而引起的胸膜腔内积气。 纵隔扑动 名解呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健 侧.呼气时移向伤侧。 闭式引流 整段背 论述 选择 p265适应症中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者 需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者 拨除胸腔引流管后气胸或
15、血胸复发者. 张力性气胸 较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。创伤性窒息 是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及 出血性损害临床表现: 面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显. C25脓胸分类 看看 不常考慢性脓胸治疗原则 3改善全身状
16、况，消除中毒症状和营养不良 消灭致病原因和脓腔尽力使受压的肺复张 恢复肺的功能胸廓成形术 目的去除胸廓局部的坚硬组织 使胸壁内陷 以消灭两层胸膜间的无效腔 切除覆盖脓腔上的肋骨和纤维板，保留肋间神经 肋间肌 肋骨骨膜C26肺大疱定义各种原因导致肺泡压力升高 肺泡壁破裂 肺泡相互融合 在肺组织形成直径大于 1CM 的含气囊腔支气管扩张手术适应症一般情况较好 心肝肾等器官耐受手术规范治疗 6 个月以上症状无减轻 病变相对局限 症状明显 如持续咳嗽 大量浓痰 反复或大量咳血肺癌病理学分类 4鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。 小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗
17、粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。 腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X 线检查发现，表现为圆形分叶状肿 块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。 大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常 在脑转移后才被发现，预后很差。 肺癌转移途径直接扩散 沿支气管壁向腔内生长-阻塞；侵入相邻肺叶；突破脏层胸膜- 种植转移；侵犯胸壁纵隔及其他邻近器官淋巴转移 常见血行转移 常见于小细胞癌和鳞癌 产检的远处转移：肝 脑 肺 肾上腺 骨晚期肺癌临床表现 选择侵犯压迫膈神经-膈肌麻痹 侵犯压迫喉返神经-声带麻痹，声音嘶哑 压迫上腔静脉-
18、上腔静脉综合征 侵犯胸膜-胸膜积液 血性积液 -气促，胸痛 侵犯压迫食管-吞咽困难 肺上沟瘤：pancoast tumor 侵入纵隔压迫胸廓入口的器官或组织，如第一肋 锁骨下动静脉 臂丛 颈交感-剧烈的胸肩痛，上肢静脉怒张水肿臂痛，上肢运动障碍，Horner 综合征（眼睑下垂，眼球内陷 瞳孔缩小 面部无汗）C27食管癌病理三段四型1.颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处 2.胸段:又分为上中下三段. 胸上段-自胸廓上口至气管叉平面; 胸中段-自气管叉平面至食管裂上一半处； 胸下段-气管叉至食管裂下一半. 3.腹段：食管裂至贲门 食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型 中晚
19、期食管癌典型表现 p292 第一行食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水 和唾液也不能咽下。 食管癌手术适应证 禁忌证适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以 颈段癌长度3cm，胸上段长度4CM，胸下段长度5CM 切除。 禁忌证:全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者 病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象 已有远处转移者. 贲门失弛缓症 名解吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良 临床表现为间歇性吞咽困难C28 无C29 动脉导管未闭类型：管型 漏斗型 窗型C30 无C31疝 名解体内某个脏器或组织离开其正常解剖
20、部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 疝 病因腹壁轻度减低 腹内压力增高疝 病理解剖 看看疝 临床类型易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。 难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹 壁结合得极为松弛，更易被推移，与盲肠（包括阑尾）,乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。 嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将 内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。有：Richter 疝（无系膜侧肠管壁疝） ，Littre 疝（小肠憩室疝） ，Maydl 疝（逆行性疝）；前两一般仅嵌
21、顿，无梗阻；后者易坏死。 狡窄性疝:嵌顿如不及时解除 ,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导 致完全阻断 腹股沟疝全节重点嵌顿性疝和绞窄样疝的处理原则 P328 看看具备下列情况的可先进行复位手术: 嵌顿时间在 3-4 小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。 手术的关键在于正确判断疝内容物活力，根据病情确定处理方法，在扩张或切除疝环的前提下凡肠管黑色，失去光泽弹性 刺激后无蠕动，相应肠内膜无动脉搏
22、动-肠坏死 -切除 未坏死-一般易复性疝处理C32概论重要 名解+选择诊断性腹腔灌洗术 P334（1）穿刺部位 脐和髂前上棘连线的中外三分之一处 经脐水平线与腋前线相交处 （2）阳性标准（下列任何一项即可） 灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液 显微镜下红细胞计数超过 100x109，或白细胞数超过 0.5x109L 淀粉酶超过 100 Somogyi 单位 灌洗液中发现细菌 疝的剖腹探查指征 P335（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者 （3）全身情况有恶化趋势 （4）红细胞计数进行性下降者 （5）血压由稳定转为不稳定甚
23、至下降者 （6）胃肠出血者 （7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。脾损伤 看看 可能有简答 P337诊断指标分类：中央型（脾实质深部） ，被膜下（脾实质周边部） ，真性破裂（破损累及被膜） 诊断：外伤史、失血征、腹膜炎体征、抽出不凝固血液，移动性注音阳性。 治疗原则：a.抢救生命第一，包脾第二 b.脾切除后，婴幼儿易发生 OPSI“脾切除后凶险性感染” （肺炎链球菌为主） ，故婴幼儿应尽量保留脾脏。 C33急性化脓性腹膜炎 名解外科最常见的急腹症，是腹膜和腹膜腔的炎症 可由细菌感染 化学性刺激 物理性损伤引起.急性弥漫性腹膜炎 名解急性化脓性腹膜炎弥漫整个腹腔急性腹膜炎临床表现的典型体征
24、腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。 腹痛-有蔓延趋势 恶心呕吐 体温升高 脉搏加快 感染中毒症状急性弥漫性腹膜炎手术适应症a.经非手术治疗 6-8h 后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。 b.腹腔内原发病变严重。 c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。 腹腔间隔室综合征 P350 选择正常人腹内压接近大气压 57mmHg 12mmHg 为腹内高压 超过 20mmHg 伴有腹腔高有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征 C34胃十二指肠解剖生理概要 选择胃十二指肠术后并发症 论述并发症：A.早期并发症：（1 ）术后胃出血
25、（2）胃排空障碍 （3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘， （4）十二指肠残端破裂 （5）术后梗阻 B.晚期并发症：（1 ）酸性返流性胃炎 （2）倾倒综合征 （3）溃疡复发 （4）营养性并发症 （5）迷走神经切断术后腹泻 （6）残胃癌胃癌大体类型胃癌扩散与转移直接浸润 血行转移：肝，肺 腹膜种植转移：卵巢 Krukenberg 瘤 淋巴转移：最主要的方式，可由胸导管左锁骨上，或者肝圆韧带脐周 胃癌临床病理分期T1 肿瘤侵及固有层，粘膜层粘膜下层；T2 肿瘤侵入至固有肌层：T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵透脏腑膜或邻近组织；T4a 肿瘤侵犯浆膜 T4b 肿瘤侵犯邻近组织或脏器。N0 十五个受检淋巴
26、结无肿瘤转移 N1:12 个区域淋巴结转移 N2:36 个区域淋巴结转移 N3：7 个以上区域淋巴结转。M0 无远处转移 M1 有远处转移P364 胃癌根治性手术胃淋巴结分三站，共 16 组（1）根治术：包括周围正常组织的胃部分或全部切除、第二站淋巴结完全清除者。 （2）扩大根治术：在根治术的基础上，附有周围脏器的切除、淋巴结的进一步清扫。良性十二直肠阻滞症 P368十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫导致的肠腔梗阻 C35 大题肠梗阻 整节重点 P373 病因分类 论述肠梗阻：肠内容物不能正常运行顺利通过肠道称 肠梗阻按病因分类？ 答：按病因分类：（1）机械性：各种原因引起的肠腔狭窄.肠腔堵塞.
27、肠管受压.肠壁病变 （2）动力性：由于 N 反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以至肠内容物未能正常运行，但不器质性肠腔狭窄。 ，如急性弥漫性腹膜炎 机制：神经反射或毒素刺激肠壁功能紊乱肠蠕动功能丧失或肠管痉 挛肠梗阻（麻痹性或者痉挛性） （3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成血运障碍肠麻痹（4）假性肠梗阻：慢性病，反复发作 肠道蠕动功能正常简述肠梗阻局部病理生理变化？ 答: 梗阻上肠蠕动增强，如梗阻不解除，肠蠕动则由强变弱，出现麻痹； 梗阻上段肠腔膨胀，积气积液，70%是吞下的气体，部分来自发酵和血液内气弥散。梗阻后肠壁不再吸收肠内消化液。 肠壁充血水肿，通透性增
28、加，肠腔内压力增高，静脉回流障碍，加上组织缺氧，如压力进一步增加，动脉梗阻肠管坏化。 肠梗阻临床表现: 症状:（1）局部表现：腹部阵发性绞痛 ,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便. （2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍 检查:腹部体检:视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;触诊:单纯性有轻压痛 ,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征. 叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性 ; 听诊:机械性梗阻时 ,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱消失. 肠梗阻的诊断步骤和治疗原则： 诊断步骤：（1）是否肠梗阻 （2）是机械性还是动力性 （3）单纯性还是绞窄性 （4）高位性还是低位性（5）完全性还是
29、不完全性 （6）什么原因引起的梗阻 绞窄性肠梗阻的特征？ 答：（1）临床表现： 腹痛 呕吐 腹胀 排气排便停止 （2）肠梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 （1）基础疗法：a.胃肠减压 b.矫正水电解质紊乱和酸碱失常 c.防治感染和中毒 （2）解除梗阻（手术治疗和非手术治疗） 肠扭转 看有特征的名称乙状结肠扭转：钡餐 X 线呈鸟嘴形肠套叠三大典型症状三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块C36急性阑尾炎病因阑尾管腔堵塞-多为淋巴滤泡明显增生所致细菌入侵其他如阑尾畸形 血运不佳等急性阑尾炎临床病理分型常见病理分型有：急性单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层
30、，阑尾轻度肿胀，有中性粒细胞浸润，临床症状和体征较轻。 急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆 膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状和体征典型，可形成局限性腹膜炎。 坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高， 可发生血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎。 阑尾炎周围脓肿：大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症 局限化的结果。 急性阑尾炎体征 P387 转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。早期可有胃肠道症状：恶心 呕吐 厌食 腹泻全身症状：中毒症状-心率快 发热 穿孔至腹腔感染时引发弥漫性
31、腹膜炎急性阑尾炎并发症 P391（1）术中并发症及处理： 1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流 2、内外瘘形成： 3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。（2）术后并发症：（1）出血（2）切口感染 （3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘。 C37结直肠癌 TNM 分期 P404 Tx Nx Mx 为无法评价 Tis 为原位癌T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 侵及粘膜基层T3 穿透肌层至浆膜下/侵犯无被膜覆盖的结直肠旁组织T4 穿透脏腹膜或侵犯其他脏器N0 无区域淋巴结转移N113 个区域淋巴结转移N2 大于等于四个区域淋巴结转移
32、M0 无远处转移M1 有远处转移结肠癌病理分型 根据肿瘤的大体形态可分为：隆起型：右侧多见-贫血多见，浸润型：左侧多见- 梗阻多见，溃疡型：结肠癌常见类型。结肠癌临床表现排便习惯及粪便性状改变；腹痛-不确切的持续性隐痛；腹部肿块-瘤体本身或粪块；肠梗阻症状-中晚期，腹胀便秘，阵发性绞痛；全身症状-癌肿破溃感染，毒素吸收，肝大黄疸及恶病质等结肠癌术式看看 p404直肠癌病因病理溃疡型 多见 50%以上溃疡型外观，深部且外周生长 分化低 转移早 预后差隆起型 肠腔内突出 浸润少，预后好浸润型 沿肠壁浸润 使肠腔狭窄，分化程度低 转移早 预后差结直肠癌的组织学分型 腺癌 1.管状腺癌-分化高中低都有
33、 2.乳头状腺癌-癌细胞排列成粗细不等的乳头状结构 3.粘液腺癌-癌组织分泌大量粘液为特征，恶性程度高 4.印戒细胞癌-由印戒细胞构成，恶性度高，预后差。腺鳞癌：多为中分化或低分化，见于直肠下端和肛管，少见。未分化癌：癌细胞弥漫性分布 乱糟糟一团一团的，癌细胞形态小而一致，预后差。直肠癌临床表现直肠刺激症状，里急后重，排便不尽感 晚期有下腹痛肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状直肠癌术式 简答局部切除术 Miles 手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术） Dixon 手术适用于距齿状线 5cm 以上的直肠癌（直肠低位前切除术） Hartmann 手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻
34、，不能行上述两种手术。 （经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术） 肛裂三联症 肛裂、前哨痔、乳头肥大同时存在痣分类 P419内痔外痔混合痣C38P429 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾之后症状 病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒战、高热起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验 白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体检测阳性粪便检查 无特殊表现 部分病人可找到阿米巴滋养体或结
35、肠溃疡面（乙状结肠镜检）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊脓液 多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴治疗好转肝癌的分类 P432结节型 巨块型 弥漫型肝癌临床表现 肝区疼痛，右背牵涉痛全身症状及消化道症状-乏力消瘦 食欲减退 晚期贫血黄疸 腹水 恶病质等进行性肝肿大 质地坚硬 边缘不规则 表面凹凸不平呈大小不等结节和肿块肝癌影像学检查 B 超、CT 首选 确诊达 90%以上、MRI 显示有无癌栓、肝动脉造影
36、 确诊率达 95%以上，但是有创伤，必要时才使用C39门静脉与腔静脉之间的四个交通支胃底食管下交通支 直肠下端 肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门静脉高压症的病理变化 4 论述1.脾肿大 脾功能亢进：门静脉回流受阻，脾充血脾窦扩张，脾内纤维组织增生：但和吞噬细胞增生，吞噬红细胞 外 周血细胞减少，WBC PT 减少2.交通支扩张 门静脉受阻 四个交通支扩张扭曲成静脉曲张 其中胃底食管下交通支临床意义大：肝硬化的病人常有 胃液反流-反流性食管炎 一旦食物过硬或者用力咳嗽排便等都有可能造成致命性大出血。3.腹水：门静脉压力升高+肝硬化引起的低蛋白血症+血浆胶体渗透压增加和淋巴液生成增加-腹水虽然
37、高压会造成静脉血流量增加但是中心静脉血流量是减少的-醛固酮分泌增多- 水钠潴留加剧腹水形成4.门脉高压性胃病：门脉高压所致胃黏膜微循环发生障碍 肝性脑病：血流绕过肝脏或肝细胞大量坏死毒素无法代谢直接入体循环，但是不到肝性脑病发病的 10%。门静脉高压症临床表现和诊断 选择临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水和非特异性全身症状， 曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立刻发生大出血呕吐鲜红色血液肝功能损害引起凝血功能障碍脾功能亢进引起血小板减少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。诊断 血象 肝功-白、球蛋白比例倒置 腹部超声 腹部动脉造影 食管吞钡 X 线检查门静脉高压症非手术治
38、疗 p440 论述为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗疗法。（1）其中手术治疗应强调有效性合理性安全性，并应正确掌握手术适应症和手术时机 （2）对于有黄疸大量腹水肝功能严重手损的病人发生大出血，对这类病人采用非手术治疗 重点输血 注射垂体加压素 应用三腔压迫止血 内镜注射硬化剂闭塞曲张静脉， （3）对于没有黄疸和明显腹水的发生大出血采用短时间准备后手术 门静脉高压症手术治疗 p441 选择 门体分流 非选择性，止血效果好，但肝性脑病发生率高，日后肝移植困难。 选择性，优点是肝性脑病发生率低。 断流术：优点急诊出血首选，对肝功能影响小，缺点易复发。 C
39、40P449 放射学检查 选择PTC 经皮肝穿刺胆道造影 ERCP 内镜逆行胰胆管造影 MRCP 磁共振胆胰管造影胆石症 名解发生在胆囊和胆管的结石 发病女多于男 分为胆固醇类结石 胆色素类结石 和碳酸钙等其他种类结石 表现为胆绞痛腹痛等症胆石症临床表现 胆绞痛是典型表现，上腹隐痛 Mrizzi 综合征，胆囊积液。charot 三联征 P456腹痛，寒战高热，黄疸急性化脓性胆管炎 胆石症手术治疗1 胆囊切除术 适用于较大的胆囊结石，非手术疗法治疗无效的急、慢性胆磐炎，以及胆樊积水、胆囊积脓等。2胆囊造口术 仅用于少数病情危重或局部解剖关系不清时，作为一种临时性引流的抢救措施。3胆总管探查及引流
40、术 适用于取出胆管结石，引流胆管。4胆总管口括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠 T 形吻合术，适用于胆总管下端或下段狭窄，肝胆管内大量泥沙样结石术中难以取尽者。5肝叶切除术 只适用于病变局限于一叶的肝内结石，不能手术取出并有肝叶萎缩者。急性化脓性胆管炎 reynold 五联征Reynold 五联征=Charcot 三联征:寒战,高热，黄疸+休克+神经中枢受抑制 P464 胆道蛔虫症 症征不符胆道系统常见并发症 5胆囊穿孔；胆道出血；胆管炎性狭窄；胆源性肝脓肿；胆源性急性胰腺炎C41上消化道大出血 名解上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起
41、的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大出血是指：一次失血达 1000ml 以上或占总循环血量的 20% 上消化道大出血五种多见疾病 胃十二指肠溃疡： 40%50% 多数是十二指肠溃疡，分为药物性（阿司匹林，吲哚美辛等促胃酸分泌药物）和吻合 口性溃疡门静脉高压： 胃底十二指肠静脉，肝癌伴门静脉主干癌栓等情况用力咳嗽 用力排便会造成大出血。应激性溃疡或急性糜烂性胃炎： 多与休克、复合性损伤、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤、大手术有关交感神经兴奋-肾上腺髓质儿茶酚胺分泌增多 -胃粘膜下血管痉挛性收缩-缺血缺氧- 糜烂胃癌： 进展期和晚期胃癌多发肝内局限性慢性感染（胆道出血） ，肝肿瘤，
42、肝外伤：肝内局限性感染-胆小管扩张多发性脓肿- 入门静脉十二指肠-呕血便血C42 老师说没法画 都是重点 自己看C43胰腺功能外分泌 胰液，胰消化酶内分泌 胰岛素 胰高血糖素 胃泌素 胰多肽 生长抑素 血管活性肠肽急性胰腺炎病因 9 条 选择 常见病因：胆道疾病 过量饮酒 十二指肠液返流 创伤 胰腺血运障碍 代谢性疾病 ERCP 药物等实验室检查 胰酶测定 名解血清淀粉酶：发病数小时升高，一天到高峰 4、5 天逐渐降至正常尿淀粉酶：一天升高 两天到高峰 下降缓慢一两周恢复正常急性胰腺炎 局部并发症胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿，急性胰腺假性囊肿，胃肠道瘘，出血。 急性胰腺炎非手术治疗 论述
43、1.一般及支持： 禁食，胃肠减压 营养支持 中药 2.防治休克纠酸： 补液，防治休克 3.对症处理： 镇痛解痉 抑制胰腺分泌 抗生素使用 腹腔灌洗。慢性胰腺炎四联症 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻胰腺假性囊肿 P488 名解最常见的胰腺囊性病变多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤 胰液外溢聚集在网膜囊内，刺激周围组织和器官浆膜形成薄膜，囊内壁无上皮细胞故称假性脓肿。胰岛素瘤定性诊断 whipple 三联征 P492空腹运动后出现低血糖后症状， 症状发生时血糖低于 2.8mmol/L 进食或静脉注射葡萄糖可迅速缓解症状胰岛素瘤定位诊断动脉造影可发现界限较清楚的圆形浓染图像，灯泡征，诊断率达 80%PT
44、PS 经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素生长抑素受体显像术中探查：超声C44脾切除常见并发症腹腔内大出血膈下感染血栓-栓塞并发症OPSI 脾切除后凶险性感染 名解 P496是脾切除后一个远期的特殊问题脾切除后机体免疫力减弱 抗感染能力下降 不仅对感染的易感性增高，而且可发生术后凶显性感染 故应尽量保脾治疗，发病特点：起病隐匿，开始类似感冒症状。发病突然来势凶猛，骤起高热，恶心 呕吐 腹泻严重时可发生休克昏迷 DIC 等。死亡率高。C45 概论 看ASO 动脉硬化性闭塞症全身性疾病，发生在大中动脉 涉及腹主动脉及其远段主干动脉回忆起下肢慢性缺血，45 岁以上男性多见，多伴有其他动脉硬化病。Bu
45、erger 血栓闭塞性脉管炎 TAO 名解 血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。血栓闭塞性脉管炎 病因病理 临床表现 论述由于小动脉痉挛和血栓形成造成闭塞，致使局部缺血。半数伴有雷诺现象，男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的经过和预后关系密切。本病多见于青壮年，好发于下肢。患肢呈现一时性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，病肢下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时激发，休息时消失；小腿部常发生浅表性静脉炎和水肿。检查时发现足背
46、动脉搏动减弱或消失。随着病情发展可出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间疼痛加剧，足趾疼痛剧烈，皮肤发绀，进而趾端溃疡或坏疽而发黑，逐渐向近心端蔓延。大隐静脉曲张：看看引起大隐静脉曲张的原因是遗传，长期站立工作、重体力劳动是该病的诱因。发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，使静脉迂曲、扩张。站立时患者酸张不适和疼痛，行走或平卧位时消失。后期因血液循环不畅营养障碍出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、甚至湿疹和溃疡形成。尤其是足背、踝部、小腿下段，经久不愈。俗称“老烂脚” 。下肢慢性静脉功能不全 看看原发性下肢静脉瓣膜功能不全 看看原发性下肢深静
47、脉瓣膜功能不全常与股隐静脉瓣功能不全同时存在，二者都因下肢静脉高压和淤血，酿成了一系列临床表现（见下肢静脉曲张） 。本病在足靴区皮肤可发生营养性变化，如脱屑、变薄、变硬、粗糙、色素沉着及溃疡形成等方面较单纯股隐静脉瓣膜功能不全为重。C46 概论有选择下尿路刺激症状 P526尿频、尿急、尿痛。C47 不看C48肾损伤病因 病理 肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。肾损伤非手术治疗 P542绝对卧床休息 24W，病情稳定，血尿消失才可以起床活动。46W 肾周部分裂伤才趋于愈合，过早离床运动可能再度出血，23M 不宜参加体力劳动和竞技运动。密切观察生命体征，尿色，Hb,血细胞比容及时补血容
48、量和热量，稳定水电平衡，保持足够尿量，必要时输血及早合理应用抗生素预防感染适量使用止痛 镇定剂 止血药物肾损伤病因开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤导尿试验 P545导尿管插入膀胱后导出 300ml 以上清亮液体基本可以排除膀胱破裂，若无尿液导出或仅有少量血液则膀胱破裂的可能性大此时可经导尿管向膀胱注入灭菌生理盐水 200300ml 片刻后吸出，若液体出入量差异大提示膀胱破裂。C49 泌尿系统感染途径 上行感染，血行感染，淋巴感染，直接感染。C50 膀胱挛缩 名解 p561结核病变愈合使膀胱广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱失去伸张能力膀胱容量明显减少。肾自截 名解.少数结核病人全身广泛纤维化时肾功能完全丧失，输尿管完全闭合含有结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转和愈合，膀胱刺激征逐渐缓解至消失泌尿系统结核药物治疗原则 10 字：早期适量联合规律全程C51肾积水 名解尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。尿潴留 名解膀胱内充满尿液不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分急慢性，急性当作急诊处理，良性前列腺增生典型症状 p571症状取决于梗阻的程度病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。1.尿频：常是前列腺增生病人最初出现的症状。
