1、今日疝外科天津市人民医院 普通外科 王荫龙 发布时间：2010-07-26 返回首页虽然腹股沟疝是常见病和高发病，但人们对其重视程度远不及肿瘤、肝胆、心脑血管等疾病那样。可能的原因是虽然高发，但远没有对生命构成严重威胁。随着分子生物学技术扩展到疝外科研究领域，对疝的发病机制有了更新的认识。合成生物学材料和腹腔镜技术也使得疝的治疗有了革命性的变化。胶原代谢、无张力修补、合成材料无疑成为当代疝外科的三大关键词天津人民医院普通外科王荫龙但无论修补材料和器械的价值有多大，也不能替代对疝的基础解剖和病理的充分理解，以及经过时间考验的外科基本原则的运用。本文试图回答以下问题：人为什么会发生疝？腹股沟疝的真
2、实发病率是多少？疝到底应该怎样补？用什么补？局部麻醉与日间手术有无必要？人为什么会发生疝？既往大多通过临床观察确认，小部分通过统计学分析表现出差异，但确切的发病机理仍未清楚。疝形成的解剖学基础腹横筋膜在没有肌肉的支持下,起着抵抗腹内压力的作用腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄Fruchaud 耻骨肌孔的概念:Fruchaud 在 1956 年首次提出耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）的概念，并于 1959 年指出：“无论是腹股沟疝或是股疝，其始发部位都在耻骨肌孔处，因此，认为在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。“只有网片修补才
3、能达到理想效果。近年来腔镜技术在该理论指导下成功介入该领域。（2）先天因素与腹内压增高的因素 腹股沟斜疝最主要的先天性因素为潜在的腹膜鞘突，流行病学资料表明 20%的男性进入成年后仍有潜在的腹膜鞘突，但其中只有不足 50%人会有疝发生。另外，男性腹股沟斜疝病人在第一次发病时年龄多已超过 40 岁。 因此，用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。腹股沟疝的形成, 除先天性因素外,常与腹内压增高有关。于慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。在降低腹壁强度的基础上,瞬时腹内高压是导致疝发生的始动因素,而持续腹内高压则是导致疝发展的持续因素。遗传因素 Bel
4、lon 采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋白酶（MMP-2 ）所标记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用胶原代谢与疝Read 教授是疝外科基础研究的先驱，早在 1960 年就发现吸烟可导致机体蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调，不仅引发肺气肿，也可引起外周胶原溶解并抑制修补，这成为腹股沟疝病理学和疝手术失败的新认识（转移性肺气肿）。腹横筋膜是维持腹股沟区的张力,以对抗腹内压力的重要组成部分,而其胶原的含量是保持腹横筋膜张力的主要成分。胶原（由、型胶原组成）是细胞外基质（ECM）的主要组成成分。型胶原是成熟而稳定的胶原,其张力强度高; 型为不成熟胶原,其张力强度
5、低。/型胶原含量比例保持在一定范围内,才能维持结缔组织和(或)瘢痕的稳定及胶原张力的强度。而腹股沟疝病人的型胶原增多（基因表达和蛋白合成明显增多）,/型胶原的比例下降( 型胶原无明显改变) ,故导致腹横筋膜的张力和弹性降低。从大鼠的实验中发现,-2 氨基丙腈(BAPN)酶具有明显的胶原抽提作用,可导致胶原张力强度的减低。全身应用 BAPN 和切断内环术可致 90%以上的雄性大鼠发生疝,而单独应用 BAPN 仅有 6% 10%发生疝,仅行内环切断术的有 20%会发生疝。代谢疾病所导致的疝形成是当前疝病理学的研究方向腹股沟疝并不是一种局部疾病，后天的、也可能与基因有关的组织代谢缺陷，或由内外环境干
6、扰引起的生理代谢反映，都可能导致筋膜系统整体的薄弱，尤其是腹股沟区，进而引起直疝的发生。疝的流行病学发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在 13影响因素：腹压增高史、吸烟 、遗传因素、代谢因素天津人民医院普通外科王荫龙天津市成人腹股沟疝流行病学调查 目的：获得 2005 年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率 ；探讨“腹股沟疝” 患病率的相关影响因素方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照的人口比例分配样本量。分层抽样人口比例分配样本量 天
7、津市成人腹股沟疝 2005 年的患病率为 2 ，发病率为 0.6。其中60 岁以下的中青年的患病率为 1.2， 60 岁及以上的老年的患病率为 5.9 两者有统计学意义的差异，即：在腹股沟疝的患病率方面， 老年明显高于中青年 。 年龄为腹股沟疝患病的影响因素。疝到底应该怎样补？ Shouldice 医院 19451988，20 万例手术，复发率 0.8%。恢复腹横筋膜的完整性是疝修补手术的根部目的和基本原则。违反这一原则的操作手术失败的重要因素。腹股沟疝的本质 腹横筋膜的薄弱或者缺损 疝修补的本质 重建腹股沟管后壁天津人民医院普通外科王荫龙除了使用不可吸收的连续缝合及重叠方式来修腹横筋膜之外，
8、Shouldice 与原始的 Bassini非常相似。50 年来，Shouldice repair 可以说是疝气手术的 gold standard，Shouldice 手术的最大问题在于当腹横筋膜极度薄弱或缺损时还是容易再发，也因 femoral triangle 的上缘的femoral shealth 被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用“无张力”概念的普遍接受n1984 年起，Lichtenstein 及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为无张力疝成形术。nLichtenstein 疝成型
9、术的两大理论基础1 代谢特点 （胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）2 传统手术在缝合处创造张力利用这种已经有缺陷的组织，特别是在有张力的情况下手术，违背了外科基本原则。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。2000 年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少 70%的外科医生都使用 Lichtenstein 的无张力疝成形术。尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有 10 几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补 ) Stopp
10、a 手术；（2）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补 )Lichtenstien；（3）针对疝环的（网塞）Plug 手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术） ，或改变其形状（Kugel） ，或把两种结合（Mesh Plug & Patch 及所谓的三明治手术） ，或三种合一(PHS)。内环口关闭术腹腔内补片植入术（IPOM）经腹腹膜前补片植入术（TAPP） 完全经腹膜外补片植入术（TEP ） 一、 手术方法的选择 现代疝外科技术不但应降低复发率，还应作到手术简便、术后疼痛轻、康复期短、并发症少、较低的医疗费用等。与 Lichtenstein 无张力疝修补术相比，疝环充填式、
11、普理灵疝装置(PHS)、 Kugel 在复发率、并发症、恢复时间等无明显差别 3 4。但单纯用网塞修补与组织的接触面仅仅在网塞的边缘，而不能对腹横筋膜进行完整的修补，因而不能预防腹股沟管后壁其他部位疝的复发；对于目前国内普遍采用的网塞加平片式（Perfix plug-and-patch） ，如果平片固定确切（按照 Lichtenstein 标准） ，则网塞是多余的。而且已有网塞移入阴囊等并发症的报导 5。普理灵疝装置(PHS)、Kugel 疝修补术是在腹膜前间隙放置补片以修补耻骨肌孔，在概念上是合理的，但网片植入腹横筋膜后的腹膜前间隙修补需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离。这一问题越来越
12、引起泌尿科和血管科医生的担心：网片与髂血管及前列腺区的严重粘连使得日后象前列腺切除和淋巴结分离这样的手术非常困难和危险 6。Lichtenstein 无张力疝修补术覆盖了除股管以外的耻骨肌孔，而股疝只占腹股沟疝的1%、自然人的 0.01%,如果术中检查除外股疝则没有必要常规作预防性修补。基于以上理由我们建议对于腹股沟疝宜常规采用 Lichtenstein 无张力疝修补术。天津人民医院普通外科王荫龙二、麻醉方法的选择近年来大量的临床资料证明局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，并没有增加术后并发症的发生率。相反，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和
13、尿潴留 7 8。局部浸润麻醉的关键步骤在于腹外斜肌腱膜下层的注射：在切开皮肤和皮下脂肪组织后，先在皮下脂肪内切开一个小窗口达到腱膜层，通过这个小窗口将 10ml 麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。当切开剩下的脂肪组织时，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将 3 条主要的神经麻醉（不必分别封闭神经） 。这种方法还有助于将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少了损伤神经的可能性。复杂的复发疝、巨大难复疝、精神病人和过度焦虑的病人、肥胖者不宜采用局部麻醉。有硬化剂注射史的患者因为不同层次、不同程度的瘢痕粘连、纤维组织结构变性导致麻醉药剂难以有效浸润，故不宜常规采用局部麻醉，尤其是注射 5 次以上或局部可触及硬结者应选用硬膜外或腰麻。
