神经外科诊疗指南[1].doc

1、神经外科诊疗指南第一节 中枢神经系统损伤急性闭合性颅脑损伤【 病 史 采 集 】1 外 伤 情 况 ： 确 定 外 力 作 用 方 向 及 部 位 ， 受 伤 日 期 、 时 间 及 造 成 外 伤 的 因 素 。2 伤 后 意 识 状 态 ： 伤 后 昏 迷 及 时 间 长 短 ， 是 否 逐 渐 加 重 或 好 转 ， 有 无 再 昏 迷 史 ， 中 间清 醒 期 的 时 间 ， 有 无 逆 行 性 遗 忘 。3 有 无 抽 搐 、 瘫 痪 等 神 经 系 统 症 状 。4 五 官 有 无 出 血 ， 有 无 脑 脊 液 漏 。5 伤 后 的 治 疗 及 处 理 。6 既 往 有 无 高

2、血 压 、 癫 痫 、 酒 癖 、 精 神 病 、 外 伤 及 偏 头 痛 等 病 史 。7 询 问 病 史 及 体 检 完 毕 后 ， 采 用 通 用 的 评 分 标 准 评 分 （ 开 颅 者 以 术 前 状 态 为 准 ）。【 体 格 检 查 】1 一 般 检 查 ： 有 无 休 克 ， 生 命 体 征 变 化 ， 呼 吸 道 是 否 通 畅 ， 是 否 有 内 脏 、 四 肢 及 脊 柱等 合 并 伤 。2. 头 部 损 伤 情 况 ： 五 官 有 无 出 血 及 脑 脊 液 漏 ， 有 无 开 放 性 损 伤 及 颅 骨 凹 陷 性 骨 折 等 。3. 神 经 系 统 检 查 ： 意

3、 识 状 况 ， 瞳 孔 大 小 ， 有 无 偏 瘫 、 失 语 。 若 病 情 严 重 ， 可 只 做 简 单检 查 ， 以 后 再 补 充 。【 辅 助 检 查 】应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。1. 头 颅 平 片 ： 确 定 有 无 颅 骨 骨 折 及 其 类 型 ， 有 无 颅 内 积 气 和 异 物 ， 必 要 时 加 摄 切 线 位片 及 汤 氏 位 片 。2. 头 颅 检 查 ： 确 定 脑 伤 的 病 理 性 质 、 范 围 和 程 度 ， 明 确 颅 内 血 肿 的 部 位 和 大 小 ，连 续 扫 描 可 动 态

4、 地 观 察 脑 伤 的 发 展 与 转 归 ； 确 定 副 鼻 窦 等 含 气 结 构 有 无 骨 折 、 积 气 和 积血 。3. 腰 椎 穿 刺 ： 疑 有 中 枢 神 经 系 统 感 染 或 有 必 要 鉴 别 是 脑 震 荡 抑 或 脑 挫 裂 伤 时 ， 腰 穿 有重 要 意 义 。4. 颅 脑 超 声 检 查 ： 型 超 声 波 检 查 出 现 中 线 波 移 位 和 病 理 波 有 助 于 诊 断 颅 内 血 肿 和 判断 脑 挫 裂 伤 致 脑 水 肿 的 程 度 ， 便 于 动 态 观 察 病 情 。 疑 有 腹 腔 脏 器 损 伤 ， 应 做 型 超 声 波 检 查 。【

5、 诊 断 】1 轻 型 （ 单 纯 性 脑 震 荡 伴 有 或 无 颅 骨 骨 折 ）（ 1） 昏 迷 0 30 分 钟 。（ 2） 仅 有 轻 度 头 昏 、 头 痛 等 自 觉 症 状 。（ 3） 神 经 系 统 和 脑 脊 液 检 查 无 明 显 改 变 。2 中 型 （ 轻 度 脑 挫 裂 伤 伴 有 或 无 颅 骨 骨 折 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 无 脑 受 压 者 ）（ 1） 昏 迷 在 12 小 时 以 内 。（ 2） 有 轻 度 神 经 系 统 阳 性 体 征 。（ 3） 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 有 轻 度 改 变 。3 重 型 （ 广 泛 颅

6、骨 骨 折 ， 广 泛 脑 挫 裂 伤 及 脑 干 损 伤 或 颅 内 血 肿 ）（ 1） 深 昏 迷 ， 昏 迷 在 12 小 时 以 上 ， 意 识 障 碍 逐 渐 加 重 或 出 现 再 昏 迷 。（ 2） 有 明 显 神 经 系 统 阳 性 体 征 。（ 3） 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 有 明 显 改 变 。4 特 重 型 （ 重 型 中 更 急 更 重 者 ）（ 1） 脑 原 发 伤 重 ， 伤 后 深 昏 迷 ， 有 去 大 脑 强 直 或 伴 有 其 他 部 位 的 脏 器 伤 、 休 克 等 。（ 2） 已 有 晚 期 脑 疝 ， 包 括 双 瞳 散 大 ，

7、生 命 体 征 严 重 紊 乱 或 呼 吸 已 近 停 止 。5 按 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 （ Glasgow Coma Scale, GCS) 和 伤 后 原 发 性 昏 迷 时 间 的 长 短 ，标 示 伤 情 的 程 度 ：（ 1） 轻 型 ： 13 15 分 ， 伤 后 昏 迷 在 分 钟 以 内 。（ 2） 中 型 ： 9 12 分 ， 伤 后 昏 迷 时 间 为 分 钟 至 小 时 。（ 3） 重 型 ： 分 ， 伤 后 昏 迷 在 小 时 以 上 或 伤 后 24 小 时 内 意 识 恶 化 ， 再 次 昏迷 小 时 以 上 者 。（ 4） 特 重 型 ： 分 ， 重

8、型 中 更 急 更 重 者 。格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 评 分 表 （ ）自 动 4闻 声 后 3睁 眼 （ E） 刺 痛 后 2 应 答 (V)无 1切 题 5不 切 题 4杂 乱 3 运 动 (M)单 音 节 2无 1遵 嘱 6定 位 5逃 避 4屈 曲 3伸 直 2无 1【 治 疗 原 则 】1 严 密 观 测 生 命 体 征 及 神 经 系 统 体 征 变 化 ， 必 要 时 行 颅 内 压 监 测 ， 以 动 态 了 解 病 情 演变 过 程 ， 及 时 处 理 。2 脑 震 荡 和 轻 症 脑 挫 伤 应 适 当 卧 床 休 息 ， 给 予 精 神 鼓 励 ， 清 除 思 想

9、 顾 虑 ， 对 症 治 疗 ，观 察 数 日 ， 注 意 继 发 性 颅 内 病 变 。3 维 持 充 分 营 养 ， 保 持 水 和 电 解 质 平 衡 ， 合 理 应 用 神 经 营 养 药 物 。4 防 治 肺 部 感 染 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 防 止 窒 息 。 及 时 气 管 切 开 ， 改 善 脑 乏 氧 ， 减 轻 脑水 肿 。5 防 治 泌 尿 系 统 感 染 。 防 治 应 激 性 溃 疡 所 致 的 消 化 道 出 血 。6 合 理 应 用 抗 生 素 ， 防 治 二 重 感 染 。7 降 低 颅 内 高 压 ， 应 用 甘 露 醇 、 白 蛋 白 、 激

10、素 、 干 血 浆 等 药 物 。8 施 行 亚 低 温 脑 保 护 治 疗 （ 详 见 重 症 颅 脑 损 伤 亚 低 温 脑 保 护 治 疗 ） 。9 开 颅 手 术 指 征 ：（） 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。（ ） 颅 内 血 肿 逐 渐 增 大 ， 可 能 导 致 病 情 加 重 或 已 症 状 恶 化 者 。（ ） 颅 内 血 肿 致 脑 受 压 引 起 意 识 障 碍 或 神 经 系 统 功 能 障 碍 者 。（ ） 颅 内 血 肿 清 除 后 ， 症 状 曾 一 度 好 转 ， 复 又 恶 化 ， 出 现 脑 疝 ， 应 行 去 骨

11、瓣 减 压 术或 双 侧 减 压 术 。（ ） 额 底 和 颞 极 挫 裂 伤 行 大 骨 瓣 减 压 术 后 ， 仍 有 严 重 局 部 脑 膨 胀 者 ， 可 行 额 极 颞 极切 除 。【 治 疗 结 果 】按 伤 后 半 年 至 一 年 病 人 恢 复 情 况 分 级 ， 即 格 拉 斯 哥 结 果 分 级 （ Glasgow Outcome Scale, GOS) ， 可 分 五 级 ： ： 死 亡 。 ： 植 物 生 存 ， 长 期 昏 迷 ， 呈 去 皮 质 或 去 脑 强 直 状 态 。 ： 重 残 ， 需 他 人 照 顾 。 ： 中 残 ， 生 活 能 自 理 。 ： 良 好

12、 ， 成 人 能 工 作 、 学 习 。【 疗 效 标 准 】1 治 愈 ： 神 志 清 楚 ， 生 活 基 本 自 理 或 经 过 一 段 时 间 休 养 后 有 可 能 自 理 及 工 作 ， 相 当 于GOS 级 。2 好 转 ： 神 志 较 术 前 好 转 ， 遗 有 部 分 神 经 系 统 损 害 体 征 （ 失 语 、 肢 瘫 等 ） ， 或 危 重 病人 经 治 疗 后 病 情 稳 定 ， 脱 离 危 险 者 ， 相 当 于 GOS 级 。3 未 愈 ： 长 期 昏 迷 或 植 物 生 存 状 态 ， 相 当 于 GOS 级 。【 出 院 标 准 】达 到 治 愈 或 好 转 标

13、 准 ， 或 神 经 系 统 损 害 体 征 经 治 疗 无 进 一 步 好 转 但 病 情 稳 定 者 。急性开放性颅脑损伤【 病 史 采 集 】1 外 伤 情 况 ： 确 定 受 伤 机 理 、 暴 力 类 型 、 受 伤 时 间 和 部 位 。2 伤 后 意 识 状 态 和 症 状 ： 昏 迷 时 间 及 转 归 ， 有 无 失 语 、 偏 瘫 、 癫 痫 、 运 动 或 和 感 觉障 碍 以 及 大 小 便 失 禁 等 。3 头 面 部 创 口 情 况 ： 伤 口 有 无 流 血 、 脑 组 织 外 溢 和 脑 脊 液 外 漏 ； 口 鼻 腔 和 外 耳 道 有 无流 血 和 脑 脊

14、液 外 漏 ； 是 否 合 并 有 颅 神 经 损 害 表 现 ， 如 失 明 、 失 嗅 、 失 聪 、 眼 球 运 动 障 碍 和 面瘫 等 。4 伤 后 治 疗 及 效 果 。5 有 无 颅 内 继 发 感 染 征 象 。6 既 往 有 无 高 血 压 、 癫 痫 等 病 史 。【 体 格 检 查 】1 一 般 检 查 ： 有 无 休 克 、 呼 吸 道 受 阻 和 生 命 体 征 变 化 ； 有 无 合 并 胸 腹 部 损 伤 及 脊 柱 四肢 骨 折 等 合 并 伤 。2 创 口 情 况 ： 伤 口 部 位 、 形 态 和 大 小 ； 颅 骨 骨 折 类 型 和 凹 陷 深 度 ；

15、硬 脑 膜 和 脑 损 伤 程度 ， 有 无 静 脉 窦 和 脑 皮 质 血 管 出 血 ； 伤 口 内 有 无 异 物 残 留 和 脑 组 织 外 溢 、 脑 脊 液 外 漏 ； 口 鼻腔 和 双 侧 外 耳 道 有 无 流 血 和 脑 脊 液 外 漏 。3 神 经 系 统 检 查 ： 意 识 状 态 和 瞳 孔 变 化 ， 肢 体 肌 力 ， 肌 张 力 ， 感 觉 ， 反 射 变 化 和 括 约肌 功 能 ， 根 据 GCS 评 分 标 准 评 分 。【 辅 助 检 查 】1 头 颅 X 线 摄 片 ： 明 确 颅 骨 骨 折 类 型 和 范 围 ， 切 线 位 片 测 量 凹 陷 骨

16、折 深 度 ， 排 除 颅 内异 物 。2 头 颅 CT 检 查 ： 明 确 脑 损 伤 程 度 、 范 围 以 及 颅 内 血 肿 部 位 、 类 型 和 体 积 ， 有 无 颅 内 积气 。 骨 窗 像 可 以 检 出 有 无 颅 骨 骨 折 和 副 鼻 窦 内 积 血 等 。3 脑 脊 液 放 射 性 同 位 素 (SPECT)检 查 ： 对 颅 底 骨 折 合 并 脑 脊 液 漏 具 有 诊 断 性 价 值 。4 脑 脊 液 常 规 检 查 ： 对 继 发 颅 内 感 染 者 有 诊 断 意 义 。【 诊 断 】1 有 明 确 头 部 外 伤 史 。2 头 面 部 创 口 异 物 进

17、入 颅 腔 或 发 现 严 重 骨 折 、 硬 脑 膜 撕 裂 、 脑 组 织 外 溢 和 脑 脊 液 漏 。3 口 鼻 腔 和 外 耳 道 脑 脊 液 漏 ， 同 时 伴 有 颅 底 骨 折 的 其 他 表 现 。4 头 颅 平 片 和 CT 检 查 ， 发 现 颅 骨 凹 陷 深 度 2.0cm， 颅 内 积 气 或 异 物 以 及 颅 底 骨 折合 并 副 鼻 窦 积 血 等 。【 治 疗 原 则 】早 期 进 行 颅 脑 清 创 术 ， 使 开 放 性 损 伤 转 为 闭 合 性 损 伤 。1 急 诊 处 理(1) 制 止 创 口 大 出 血 ， 防 止 休 克 。(2) 保 持 呼

18、吸 道 通 畅 ， 防 止 窒 息 。(3) 对 插 入 颅 腔 异 物 的 处 理 应 慎 重 ， 不 可 随 意 拔 除 。(4) 对 膨 出 的 脑 组 织 ， 应 在 其 周 围 用 棉 垫 圈 保 护 包 扎 。2. 颅 脑 清 创 术手 术 目 的 在 于 清 除 颅 内 异 物 、 坏 死 脑 组 织 和 血 肿 ， 缝 合 或 修 补 硬 脑 膜 ， 缺 损 颅 骨 不 做 一期 修 补 。 原 则 上 ， 手 术 应 在 伤 后 48 72 小 时 内 进 行 。 对 无 严 重 感 染 的 创 口 ， 伤 后 3 6 天仍 可 行 清 创 术 ， 但 创 口 只 做 部 分

19、 缝 合 或 全 部 敞 开 。 对 伤 后 7 天 以 上 ， 或 者 已 严 重 感 染 的 创口 ， 不 宜 行 清 创 手 术 ； 应 先 行 抗 炎 、 创 口 引 流 等 治 疗 ， 待 炎 症 控 制 后 再 行 进 一 步 处 理 。3. 药 物 治 疗(1) 抗 破 伤 风 治 疗 。(2) 抗 炎 治 疗 ， 应 用 足 够 剂 量 的 抗 生 素 ， 并 维 持 充 分 的 疗 程 。 同 时 ， 选 用 对 感 染 细 菌 敏感 的 药 物 。(3) 癫 痫 发 作 者 ， 应 行 正 规 抗 癫 痫 治 疗 。【 疗 效 标 准 】1 治 愈 ： 头 面 部 创 口

20、愈 合 ， 症 状 完 全 消 失 ， 神 经 系 统 检 查 无 功 能 性 缺 失 征 象 ， 可 遗 留颅 骨 缺 损 。 能 恢 复 正 常 生 活 和 工 作 。 GOS 级 。2. 好 转 ： 头 部 创 口 愈 合 ， 尚 遗 留 某 些 神 经 功 能 缺 失 征 象 ， 生 活 基 本 或 部 分 自 理 。GOS 级 。 3. 未 愈 ： 长 期 昏 迷 或 植 物 生 存 状 态 。 GOS 级 。【 出 院 标 准 】头 部 创 口 愈 合 ， 无 颅 内 感 染 征 象 ， 达 到 临 床 治 愈 或 好 转 者 ， 或 经 治 疗 后 神 经 系 统 损 害 体征

21、无 进 一 步 好 转 ， 但 病 情 稳 定 者 。重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗【 适 应 证 】1 原 发 性 或 继 发 性 脑 干 损 伤 者 。2 下 丘 脑 等 脑 中 线 结 构 损 伤 合 并 中 枢 性 高 热 者 。3 严 重 广 泛 脑 挫 裂 伤 、 脑 水 肿 明 显 、 无 手 术 指 征 者 。4 颅 内 血 肿 手 术 清 除 后 ， 仍 有 严 重 脑 水 肿 者 。【 禁 忌 证 】1 脑 疝 晚 期 ， 脑 干 功 能 已 完 全 衰 竭 者 。2 颅 内 血 肿 观 察 期 ， 不 能 排 除 须 手 术 治 疗 者 。3 严 重 合 并 伤 和 休 克

22、 尚 未 纠 正 者 。4 原 有 严 重 心 肺 功 能 不 全 者 。【 操 作 步 骤 】1 气 管 切 开 ， 置 入 带 气 囊 的 插 管 。2 ICU 监 测 颅 内 压 、 中 心 静 脉 压 、 脑 血 流 速 度 、 肛 温 、 心 电 图 、 血 氧 饱 和 度 和 生 命 体征 （ 包 括 血 压 、 呼 吸 、 心 率 、 脉 搏 等 ） 。3 将 病 人 裸 放 于 冰 毯 上 ， 双 侧 颈 部 、 腋 下 、 腹 股 沟 区 放 置 冰 袋 降 温 。4 静 滴 肌 松 冬 眠 合 剂 （ 生 理 盐 水 500ml 内 加 入 卡 肌 宁 400mg、 氯 丙

23、 嗪 100mg、 异 丙 嗪100mg)， 根 据 病 人 体 温 、 心 率 、 血 压 和 肌 张 力 等 调 节 滴 速 。 诱 导 降 温 时 约 40ml/h， 亚 低 温维 持 时 约 10ml/h。5 病 人 自 动 呼 吸 停 止 后 ， 用 呼 吸 机 维 持 呼 吸 。6 逐 步 将 病 人 体 温 降 至 32 34 治 疗 范 围 ， 平 稳 维 持 ， 体 温 下 限 不 低 于 30 。7 降 温 期 间 加 强 呼 吸 道 管 理 ， 防 止 肺 部 感 染 等 并 发 症 。 每 日 定 时 检 查 血 糖 、 血 电 解 质 、凝 血 功 能 和 血 气 分

24、 析 。8 降 温 时 间 一 般 为 1 周 左 右 ， 颅 内 压 降 至 正 常 并 稳 定 后 ， 可 开 始 复 温 。9 复 温 采 用 自 然 复 温 法 ， 撤 除 肌 松 剂 和 冰 毯 后 ， 病 人 自 主 呼 吸 恢 复 ， 体 温 逐 步 回 升 ，复 温 速 度 以 4 6 小 时 回 升 1 为 宜 。10 待 病 人 体 温 正 常 ， 生 命 体 征 稳 定 后 ， 可 转 入 普 通 监 护 病 房 常 规 治 疗 。颅脑创伤后综合征【 病 史 采 集 】1 全 面 询 问 病 史 ， 详 细 了 解 头 部 受 伤 经 过 。2 外 伤 时 有 无 颅 骨

25、 骨 折 、 意 识 障 碍 及 其 严 重 程 度 。3 是 否 合 并 颌 面 、 颈 部 及 躯 体 损 伤 。4 伤 后 有 无 遗 忘 、 情 感 变 化 、 感 知 障 碍 和 行 为 异 常 。5 既 往 的 神 经 类 型 ， 有 无 潜 在 的 心 理 缺 陷 及 社 会 因 素 的 影 响 。【 体 格 检 查 】大 部 分 病 人 无 神 经 系 统 阳 性 体 征 ， 但 应 注 意 发 现 可 能 存 在 的 神 经 系 统 体 征 ， 以 判 断 是 否有 器 质 性 损 伤 的 可 能 性 。【 辅 助 检 查 】辅 助 检 查 方 法 颇 多 ， 应 根 据 病

26、 人 的 实 际 情 况 ， 有 选 择 地 进 行 必 要 的 检 查 ， 不 可 滥 用 和 求全 。1 头 颅 平 片 。2 头 颅 CT。3 MRI 检 查 。4 SPECT 检 查 。5 前 庭 功 能 试 验 。6 脑 电 图 检 查 。7 脑 电 地 形 图 检 查 。8 诱 发 电 位 (EP)检 查 。9 腰 椎 穿 剌 。【 诊 断 】1 全 面 询 问 病 史 ， 证 实 确 曾 有 颅 脑 损 伤 存 在 。2 注 意 分 析 症 状 特 点 及 其 与 心 理 因 素 的 关 系 ， 证 实 症 状 确 系 由 头 外 伤 所 致 。 一 般 认 为 ，症 状 须 持

27、 续 至 3 个 月 以 上 ； 也 有 学 者 认 为 ， 症 状 在 6 个 月 至 1 年 以 上 仍 无 好 转 者 ,方 可 做出 诊 断 。3 注 意 发 现 可 能 存 在 的 神 经 系 统 阳 性 体 征 ， 以 判 断 是 否 有 器 质 性 损 害 的 可 能 性 。4 选 择 性 地 进 行 必 要 的 辅 助 检 查 ， 以 发 现 和 排 除 可 能 存 在 的 颅 内 病 变 。5 应 注 意 与 神 经 症 和 诈 病 鉴 别 。【 治 疗 原 则 】1 应 强 调 心 理 治 疗 的 主 导 作 用 。2 生 物 反 馈 疗 法 。3 药 物 治 疗 ： 植

28、物 神 经 功 能 调 解 剂 、 脑 代 谢 激 活 剂 、 脑 血 管 扩 张 剂 、 抗 焦 虑 剂 、 抗 忧郁 剂 等 。4 中 医 治 疗 ： 以 辨 证 论 治 ， 理 气 化 瘀 ， 祛 湿 豁 痰 为 主 ， 兼 以 平 肝 潜 阳 ， 补 气 养 血 。脊髓损伤【 病 史 采 集 】1 外 伤 情 况 ： 明 确 受 伤 机 理 、 暴 力 类 型 和 作 用 部 位 ， 患 者 受 伤 时 的 体 位 和 姿 势 。2 脊 髓 损 伤 症 状 ： 肢 体 运 动 和 感 觉 障 碍 的 类 型 和 程 度 ， 是 伤 后 立 即 出 现 ， 还 是 逐 渐 出现 ， 与

29、伤 员 搬 运 过 程 有 无 关 系 。3 有 无 颅 脑 、 内 脏 等 合 并 伤 。4 伤 后 抢 救 治 疗 及 效 果 。5 既 往 有 无 脊 柱 外 伤 、 畸 形 和 炎 症 病 史 ， 有 无 脊 柱 、 椎 间 盘 退 行 性 病 变 。【 体 格 检 查 】1 一 般 检 查 ： 有 无 休 克 、 呼 吸 困 难 和 生 命 体 征 变 化 。 开 放 性 火 器 伤 是 否 合 并 颈 、 胸 、腹 的 大 血 管 损 伤 和 内 脏 损 伤 。2 局 部 检 查 ： 脊 柱 受 伤 部 位 有 无 肿 胀 、 压 痛 、 移 位 、 畸 形 。 开 放 创 口 部

30、 位 、 形 状 ,有无 脊 髓 组 织 外 溢 和 脑 脊 液 外 漏 ， 创 口 内 有 无 异 物 残 留 。3 神 经 系 统 检 查 ： 包 括 运 动 、 感 觉 、 反 射 、 括 约 肌 和 植 物 神 经 功 能 等 。【 辅 助 检 查 】1 脊 柱 X 线 摄 片 ： 应 常 规 摄 正 侧 位 片 ， 必 要 时 加 拍 双 侧 斜 位 片 。 第 1 2 颈 椎 应 摄 张口 位 片 。 明 确 脊 柱 骨 折 的 类 型 、 部 位 ； 椎 体 压 缩 、 移 位 程 度 ； 有 无 骨 片 突 入 椎 管 ； 有 无 椎 间隙 狭 窄 等 改 变 。2 脊 柱 C

31、T 和 MRI 检 查 ： 可 清 楚 显 示 脊 柱 骨 折 和 脊 髓 损 伤 情 况 。3 腰 椎 穿 刺 ： 常 规 脑 脊 液 检 查 有 无 出 血 ； Queckenstedt 压 颈 试 验 判 断 椎 管 是 否 受 阻 ；碘 造 影 显 示 受 阻 部 位 、 程 度 和 类 型 。4 体 感 诱 发 电 位 检 查 ： 有 助 判 断 脊 髓 损 伤 程 度 ， 评 估 脊 髓 功 能 的 恢 复 。【 诊 断 】1 脊 柱 外 伤 病 史 。2 伤 后 立 即 或 逐 渐 出 现 肢 体 瘫 痪 ， 受 伤 平 面 以 下 皮 肤 感 觉 障 碍 及 尿 潴 留 等 。

32、3 脊 柱 受 伤 处 软 组 织 局 部 肿 胀 、 压 痛 和 畸 形 。 开 放 创 口 可 见 脊 髓 组 织 或 脑 脊 液 外 溢 。4 神 经 系 统 检 查 提 示 脊 髓 功 能 损 害 。 对 脊 髓 休 克 期 患 者 ， 可 通 过 H 反 射 试 验 、 体 感诱 发 电 位 、 前 庭 脊 髓 束 传 导 试 验 来 判 断 脊 髓 功 能 丧 失 是 暂 时 性 生 理 阻 断 抑 或 是 解 剖 结 构 中 断 。5 脊 柱 X 线 摄 片 、 CT 和 MRI 检 查 可 显 示 脊 柱 有 3 4 级 骨 折 脱 位 或 椎 体 压 缩 和 脊 髓 损伤 (

33、见 附 表 )。X 线 脊 柱 骨 折 程 度 与 脊 髓 损 伤 的 关 系分 级 骨 折 移 位 椎 体 压 缩 脊 髓 损 伤 级 移 位 椎 体 前 后 位 3/4 椎 体 碎 裂 ,骨 片 突 入 椎 管 极 多 见6 腰 穿 脑 脊 液 血 性 ， Queckenstedt 压 颈 试 验 提 示 椎 管 梗 阻 。【 治 疗 原 则 】1 急 诊 处 理 ， 休 克 者 应 立 即 抗 休 克 治 疗 ， 病 人 搬 运 时 应 防 止 因 脊 柱 扭 曲 或 过 伸 过 屈 而加 重 脊 髓 损 伤 ， 尿 潴 留 应 留 置 导 尿 。2 手 术 治 疗适 应 证 ：(1)

34、开 放 性 脊 髓 损 伤 。(2) X 线 摄 片 显 示 脊 柱 骨 折 脱 位 ,椎 管 狭 窄 或 有 碎 骨 片 。(3) 神 经 损 害 症 状 呈 进 行 性 加 重 。(4) 检 查 显 示 椎 管 梗 阻 ， 经 非 手 术 治 疗 无 效 。(5) 损 伤 位 于 脊 髓 颈 膨 大 或 圆 锥 马 尾 ， 应 早 期 手 术 探 查 。(6) 对 不 能 肯 定 的 脊 髓 完 全 性 损 伤 可 做 手 术 探 查 。手 术 方 法 ：(1) 开 放 创 口 清 创 术 ,清 除 压 迫 脊 髓 的 碎 骨 片 、 异 物 、 血 块 和 突 出 的 椎 间 盘 ， 促

35、 使 伤 口一 期 愈 合 。(2) 椎 板 减 压 术 ， 常 用 于 胸 腰 段 脊 柱 脊 髓 损 伤 ， 尤 其 伴 有 椎 体 后 结 构 骨 折 脱 位 者 。 术 中避 免 牵 拉 脊 髓 和 电 灼 脊 髓 血 管 ， 对 已 有 脊 髓 中 央 灰 质 出 血 坏 死 者 ， 应 行 脊 髓 背 部 切 开 ， 大 量冰 盐 水 冲 洗 ， 有 助 于 保 留 脊 髓 神 经 功 能 。 但 此 法 只 在 外 伤 后 6 小 时 内 有 效 。(3) 脊 柱 前 方 或 侧 方 入 路 减 压 术 ， 对 脊 髓 前 方 的 椎 体 骨 折 和 椎 间 盘 突 出 者 ，

36、能 有 效 达 到减 压 、 复 位 和 内 固 定 的 目 的 。3. 非 手 术 治 疗(1) 脊 柱 骨 折 的 牵 引 复 位 及 固 定 。(2) 药 物 治 疗 ,包 括 脱 水 剂 、 激 素 、 内 源 性 损 伤 因 素 拮 抗 剂 （ 如 利 血 平 、 纳 洛 酮 、 左 旋多 巴 等 ） 。(3) 高 压 氧 治 疗 。(4) 康 复 治 疗 :包 括 体 疗 、 理 疗 及 功 能 锻 炼 。【 疗 效 标 准 】1 治 愈 ： 神 经 功 能 完 全 恢 复 ， 能 恢 复 正 常 生 活 和 工 作 。2 好 转 ： 遗 留 部 分 神 经 功 能 缺 失 症 状

37、 ， 生 活 基 本 自 理 。3 未 愈 ： 神 经 功 能 无 恢 复 ， 生 活 不 能 自 理 或 需 借 助 轮 椅 等 工 具 。【 出 院 标 准 】达 到 治 愈 或 好 转 标 准 ， 或 神 经 系 统 损 害 症 状 经 治 疗 无 进 一 步 好 转 但 病 情 稳 定 者 。第二节 颅内占位性病变大脑半球肿瘤【 病史采集及体格检查 】1提示有颅内肿瘤的病史和体征（1） 缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。（2） 继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。（3） 有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变

38、、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现） 。（4） 身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。（5） 眼底检查有视乳头水肿。2与肿瘤部位有关的病史和体征（1） 额叶肿瘤1） 可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。2） 可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调 。3） 可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。4） 可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy 综合征） 。（2） 颞叶肿瘤1） 可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。2） 可出现

39、感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。3） 可有对侧同向偏盲或 1/4 象限性偏盲。4）可有对侧上肢轻瘫。（3） 顶叶肿瘤1） 可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感觉忽略） 、失语、失认、失用及Gerstmann 综合征（手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能） 。2） 可出现局限性感觉性癫痫发作。3） 可有对侧轻瘫征。（4） 枕叶肿瘤1） 视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。2） 视野缺损、对侧同向偏盲。3） 视觉认识不能。4） 视物变形。3与肿瘤性质有关的病史和体征（1） 年龄：成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿

40、大脑半球肿瘤较少见；如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。（2） 病程：恶性肿瘤病程较短，发展较快；良性肿瘤病程较长，发展较慢。（3） 脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。【 辅助检查 】1血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必检） 。2血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。3如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨 SPECT 扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔 B 超，胃镜等。4腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择） 。5颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔改变） 。6脑电图、诱发电

41、位、脑 SPECT 显像（选择） 。7脑血管造影。8CT、MRI（必检）或 PET。【 诊 断 】1临床症状和体征。2CT 或 MRI 可确诊。3脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。4注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。【 治疗原则 】1严密观察病情变化，及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。注意脑危象的防治。2脱水剂的应用。3止痛镇静或冬眠药的应用。4抗癫痫药物的应用。5手术治疗：一旦明确诊断，应尽早手术治疗。良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或伽玛刀治疗） 。低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，

42、若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤 3 级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。6微侵袭神经外科技术：根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗， 以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。7普通放疗及化疗。8恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应常规放疗。良性肿瘤， 如未能1 级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。功能锻炼：有明显神经功能缺失者，应进

43、行康复治疗。【 治疗结果 】1脑膜瘤目前较多学者采用 Shinshus 标准评价脑膜瘤手术结果。按修正的 Shinshus 分级，脑膜瘤手术结果可分五级：（1） 1 级：肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。（2） 2 级：肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。（3） 3A 级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。（4） 3B 级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜 不切除，亦不电灼。（5） 4A 级：有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。（6） 4B 级：肿瘤部份切除，残余部份在 10%以下。（7） 5 级：

44、肿瘤部份切除， 残余部份在 10% 以上，或只减压，作或不作活检。2胶质瘤由于 3 级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。3 级以下的胶质瘤术后平均存活 7 年半，65%的患者存活 5 年以上，40%的患者存活 10 年以上。其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。【 疗效标准 】1影像学标准：CT 或 MRI 与术前比较肿瘤大小。2存活率、存活期统计作为疗效标准。3机能状态指标（Karnofsky 记分标准） ，最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。Karnofsky 记分标准记分 机 能 状 态100 正常，无疾病征象90 能正常活动，仅有微小症状80 经过努

45、力可以正常活动，可有些症状70 可以自理，但不能进行正常的活动60 需偶尔的帮助及更多的照顾50 需更多的帮助40 有残疾，需特别帮助30 有严重的残疾20 严重残疾需给支持治疗10 僵死状态【 出院标准 】术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康复。垂体腺瘤 【 病史采集 】1头痛的性质、部位。2视力减退、视野缺损。3内分泌功能失调，如：肥胖、性欲减退，女性月经失调、闭经和尿崩症等。4生育史。【 体格检查 】1注意有无肢端肥大，肥胖，皮肤萎黄、细腻，胡须、腋毛、阴毛减少，生殖器缩小等。2注意血压、脉搏情况。3查视力、视野及眼底是否有血管变细，视盘苍白等。【 辅助检查 】1颅骨平片

46、(蝶鞍断层) ： 注意有无蝶鞍扩大，骨质破坏。2头颅 CT 或 MRI 扫描：可见垂体窝、鞍上池占位病变影像。3内分泌检查： 血糖，尿糖，血浆 GH、PRL、TSH 等。【 诊 断 】1病史： 有头痛史，以前额头痛为主。瘤体较大者出现视力减退甚至失明，视野缺损多表现为双颞侧偏盲。2不同类型垂体腺瘤内分泌表现：（1） 生长激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人症，成人引起肢端肥大症。（2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表现为闭经、溢乳，男性常有阳萎、毛发稀少及身倦、无力等。（3） 促肾上腺皮质激素 (ACTH)腺瘤 主要表现为柯兴氏综合征，如：向心性肥胖、血压增高，可伴有糖尿病。（4） 促甲状腺激素

47、(TSH)腺瘤 表现有甲状腺功能亢进症状。（5） 无功能性腺瘤 主要表现为垂体前叶多种激素分泌不足，女性表现为月经失调或闭经，男性表现为阳萎、性欲减退，肿瘤生长缓慢且常巨大。3神经眼科检查：可见视力减退，视野缺损，眼底改变多为原发性视神经萎缩。4颅骨平片：可见蝶鞍球形扩大，鞍底骨质破坏。5头部 CT、 MRI 扫描：提示鞍内、鞍上池占位病变征象。【 治疗原则 】1药物治疗：最常用的药物为溴隐亭，常可使催乳素性腺瘤缩小，缺点是停药后常出现肿瘤复发。此外，激素治疗具有相当重要意义，可改善患者的分泌不足症状，一般术前、术后常规应用强的松或地塞米松。2手术治疗：分经额开颅和经蝶窦入路肿瘤摘除术，前者适

48、于大型或向鞍旁发展的肿瘤，后者适于小型局限垂体窝的肿瘤。3放射治疗：对手术切除不彻底，特别是侵袭性垂体腺瘤，术后应辅以放疗；对年老体衰或晚期合并有心、肾功能不全或糖尿病者，应以放疗为主。【 疗效标准 】1治愈：肿瘤全切或次全切，病人临床症状改善或消失。2好转：肿瘤大部分切除，病人临床症状减轻。3未愈：肿瘤未切或仅小部切除，病人临床症状无改善或加重。颅咽管瘤【 病史采集 】1注意儿童发育情况，成人有无阳萎、性功能减退，女性月经失调或停经，以及多饮、多尿、嗜睡等。2视力、视野。【 体格检查 】1注意有无肥胖，皮肤细腻，毛发稀少，儿童身材矮小，性器官发育迟缓。2查视力、视野、眼底变化。【 辅助检查 】1颅骨平片。2头部 CT 或 MRI。3内分泌检查 血糖，尿糖，血浆 GH、PRL、TSH 等。【 诊 断 】1儿童生长矮小，性器官发育迟缓，成人性功能减退，女性月经失调或闭经。2视力减退，视野缺损，眼底视盘原发性萎缩。3颅骨 X 线片可见鞍上钙化，CT 及 MRI 显示鞍内或鞍上占位病变影，多为圆形囊性。【 治疗原则 】1手术治疗 一经确诊应以手术治疗为主，经额颞开颅，手术应在显微镜下进行，争取全切除或次全切除。2放射治疗 对手术未能全切除者，可辅以放射治疗。【 疗效标准 】1治愈 手术全切或次全切除肿瘤，无重要结构损伤，临床症状消失或明显改善。2