1、1神经外科诊疗指南目录第一章 一般诊疗技术指南第一节 神经外科病案记录第二节 辅助检查第三节 术前常规准备第四节 术后处理第五节 出院医嘱第二章 颅脑损伤第一节 一般原则第二节 头皮损伤第三节 颅骨损伤第四节 脑损伤第五节 外伤性颅内血肿第六节 开放性颅脑损伤第七节 脑损伤的分级第八节 颅脑损伤的预后附录：急诊室颅内损伤风险的评价第三章 颅脑肿瘤诊疗指南第一节 胶质瘤第二节 脑膜瘤第三节 垂体腺瘤第四节 听神经瘤第五节 颅咽管瘤第六节 颅底肿瘤第七节 脑干占位病变第八节 儿童后颅窝肿瘤第九节 颅内转移瘤第十节 淋巴瘤第十一节 生殖细胞肿瘤第十二节 上皮样或皮样囊肿第十三节 脊索瘤第十四节 血管
2、母细胞瘤第四章 脑血管病外科诊疗指南第一节 颅内动脉瘤第二节 脑动静脉畸形第三节 烟雾病第四节 海绵状血管畸形第五节 颈动脉-海绵窦瘘第六节 颈动脉粥样硬化第七节 高血压脑出血诊疗规范第五章 脊髓疾病诊疗指南2第一节 脊髓空洞症第二节 椎管内肿瘤第三节 脊髓损伤第四节 椎间盘突出症第五节 腰椎管狭窄第六节 颈椎病第七节 后纵韧带骨化第八节 脊柱脊髓血管性疾病第六章 功能神经外科疾病诊疗指南第一节 癫痫第二节 震颤麻痹第三节 面肌痉挛第四节 扭转痉挛第五节 三叉神经痛第六节 舌咽神经痛第七节 婴儿脑瘫第八节 精神外科第九节 多汗症第七章 颅内感染诊疗指南第一节 神经外科手术后感染第二节 脑脓肿第
3、三节 脑囊虫第四节 包虫病第五节 爱滋病的神经系统表现第六节 颅骨骨髓炎第八章 常见先天疾病诊疗指南第一节 先天性脑积水第二节 颅裂第三节 脊柱裂第四节 枕大孔区畸形第五节 蛛网膜囊肿第六节 神经管肠源性囊肿第九章 微创神经外科技术指南操作第一节 亚低温治疗第二节 立体定向技术第三第 血管内介入治疗第四节 神经导航技术3第一章 一般诊疗技术指南第一节 神经外科病案记录一、 神经外科病人的病史采集准确系统地采集神经外科病人的病史是正确诊断疾病的首要条件，必须给予充分的重视，应在临床工作中认真执行。病史的采集应始终遵循客观、真实、公正的态度进行，耐心倾听病人的陈述，避免暗示，条理清晰。一份符合诊断
4、需要的病历主要包括下述几个方面的内容：1、一般项目：病历史博物馆号、姓名、性别、年龄、身份证号、籍贯、住址、职业、工作单位、家属姓名及地址、联系电话、入院日期、病史采集日期、病史提供者和可靠程度等。2、主诉：记录病人此次就诊的主要原因及时间。对意识障碍、儿童或智力障碍的病人，可询问家属获得主诉。主诉应简洁、精炼、重点突出，不要用医学术语来表示。3、现病史： 起因或诱因：许多神经外科疾病都有明确的发生时间、地点和环境，如颅脑外伤的病案应重点记录外伤经过、受伤时间、致伤原因、头颅着力部位及运动方向等；又如癫痫病人可以出现意识障碍、抽搐突然发作，发病时间很明确，在吃饭、睡觉、走路、交谈、休息等任何情
5、况下均可发作；而脑肿瘤多数起病隐匿，缺少明确的发病时间、诱因等。 起病形式：即急性、亚急性或慢性起病，有无进行性加重，是发作性还是周期性的。多数血管性疾病、炎症、外伤是急性起病，而肿瘤、神经系统变性疾病是慢性起病的。4 神经系统疾病的常见症状：包括意识障碍、头痛、眩晕、言语障碍、瘫痪、感觉障碍、视力障碍、视物成双、听力下降、吞咽困难、抽搐、精神异常、智能障碍、不自主活动、走路不稳、尿便障碍、睡眠障碍、晕厥等。 症状发生的顺序：对定位诊断帮助较大，先出现的症状多数与原发病灶有关。如髓外硬脑膜下肿瘤病人，先出现一侧神经根刺激症状，以后相继出现该侧肢体无力、对侧肢体麻木、感觉减退、大小便障碍，此时病
6、变部位应考虑在肢体无力一侧的脊髓，感觉障碍平面提示脊髓受损节段。 症状严重程度：有无缓解、加重、复发，如头痛，可以是轻微胀痛，不影响工作和学习；也可以是剧烈疼痛，伴喷射性呕吐、夜间痛醒。 伴随症状：脑外伤病人受伤后的意识状态、昏迷时间；有无中间清醒期、有无近事遗忘、伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。对可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等；病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱、语言障碍等出现的顺序及进展情况。有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是
7、强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁等。还要详细记载是否系统使用抗癫痫药物、疗效如何。 其它系统疾病：脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。 诊断治疗经过：脑肿瘤病人可以在整个病程中相对一段时期保持稳定，没有加重或反而减轻，但整个病程是慢性进行性加重的。对以往的检查结果和诊断，必须去伪存真，科学分析。54、既往史：包括心血管疾病、内分泌代谢疾病、感染性疾病、外伤手术、中毒、过敏、肿瘤、免疫性疾病、输血病史。许多儿童病人需特别询问生长发育病史，如母亲怀孕期有无严重感染、缺氧、
8、子痫；是否高龄初产、足月顺产；有无窒息、紫绀、惊厥、黄疸；小儿何时会说话走路、学习成绩如何、儿时生过何病等，这些对许多遗传性疾病、先天性畸形、脑性瘫痪等疾病有较高诊断价值。5、个人史：指病人主要个人经历，如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒嗜好、吸毒、性病、生活爱好、曾经去过何地等。6、家族史：对于确诊神经系统遗传性疾病十分重要。如家族中有无肿瘤、癫痫、偏头痛、肌萎缩、近亲结婚、与病人类似的症状。二、 神经外科病人的体格检查1、常规系统全身体格检查：包括头部、面部、颈部、肢体、脊柱等部分。2、神经系统检查：应进行神经系统的全面检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动
9、深浅反射和病理反射。第二节 辅助检查一、一般实验室检查应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血功能检查。肝、肾功能、乙型肝炎标记物、丙型肝炎抗-HCV抗体、HIV抗体检查；对怀疑有颅内感染、如无腰椎穿刺禁忌症，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。二、影像学检查6应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的 X线片。根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅
10、内金属异物等疾病仍有重要意义。三、心、肺功能检查心电图、超声心动图， 胸部X线平片。四、其他检查经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射体层扫描（SPECT） ，正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要和医院条件选用。五、手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描述术中肉眼所见。第三节 术前常规准备一、签署手术知情同意书术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征
11、得病人家属（病人本人）的同意，双方签字。二、签署输血意外知情同意书除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。如可能输异体血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血意外知情同意书。三、麻醉医师术前访视病人，并签署麻醉意外知情同意书。四、酌情备血。五、术区备皮；术前一日晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。六、拟选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。7第四节 术后处理一、转运病人时防止震动病人头部。二、全麻术后,病人应放入ICU病房观察。三、根据手术情况，每30
12、-120分观察一次病情，包括生命体征、神志。四、鞍区手术应特别注意记录出入量。五、术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。六、根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗等。七、继续对术前合发症的治疗。八、切口无渗出，可不更换敷料。切口57天拆线。九、若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺释放脑脊液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。十、对中老年病人、以及大手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞（VTE）的措施。静脉血栓包括深静脉血栓形成（ DVT ） 和
13、 肺血栓栓塞（PE） 。物理性预防措施有 IPC（间歇气压装置）以及GCS（梯度压力弹力袜） 。药物预防措施有LDUH（低剂量普通肝素）或术后给予LMWH（低分子量肝素） ，但高出血风险患者慎用抗凝药。第五节 出院医嘱一、明确休息时间。门诊复查时间，复查时包括神经系统体格检查，根据具体情况进行必要的神经电生理和神经影像学检查。二、出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。8三、是否需要放射治疗，化疗。四、是否需要其他专科继续治疗。五、一些需要特别交代的事宜。9第二章 颅脑损伤指南第一节 一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火
14、器伤、以及各种钝、利器对头部的伤害。常与身体其他部位的损伤合并存在。一、急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。二、救治原则 抢救生命（心-肺- 脑复苏） ，解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。三、各种类型的急诊手术 头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。四、综合治疗 如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂（如甲泼尼龙，地塞米松）和止血药物的使用，预
15、防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。五、危重病人抢救及监护有休克的头部外伤应在急诊就地抗休克治疗。头皮外伤应简单止血包扎后再转送。保持呼吸道通畅，怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托。六、康复治疗 预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。10第二节 头皮损伤诊疗指南一、头皮血肿头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。【诊断】（一）临床表现1局部肿块 皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血
16、肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。2休克或贫血 帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。（二）辅助检查1 实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。 血红蛋白下降表明出血严重。2 影像学检查 头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。【治疗】（一）非手术治疗 较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要46周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。（二）手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后
17、加压包扎。包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，出现眶内及耳后积血。11二、头皮裂伤头皮裂伤系由锐器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。【诊断】（一） 临床表现1活动性出血 接诊后常能见到自头皮创口有动脉性出血。2休克 在创口较大、就诊时间较长的病人可出现出血性休克。3须检查伤口深度、污染程度、有无异物、颅底有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。（二）辅助检查（检查应在急诊止血处置后进行）1实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况,有无继
18、发感染。 血红蛋白和红血球压积持续下降表明出血严重程度。2影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和创口部位切线位平片。2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。【治疗】头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液输血等。三、头皮撕脱伤12头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。【诊断】（一）临床表现1休克 失血或疼痛性休克。2活动性出血 接诊后常能见到自头皮创缘有动脉性出血。（二）辅助检查（亦应在急诊止血处置后进行）1实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况,有无
19、继发感染。 血红蛋白和红血球压积持续下降表明出血严重程度。2影像学检查 头颅X线平片,包括正位、侧位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。【治疗】治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术，行血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。第三节 颅骨损伤颅骨骨折系指颅骨受暴力作用所致颅骨的连续性中断。颅骨骨折的病人，不一定都合并有严重的脑损伤。但没有颅骨骨折的病人，由于力线作用可能存在严重的脑损伤。一般来讲，凡有颅骨骨折存在，提示外力作用较重，合并脑损伤的几率较高。根
20、据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折；又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折，如因暴力范围较大与头部接触面积广，形成多条骨折线，分隔成多条骨折碎片者则称粉碎性骨折；而颅盖骨骨折端的头皮破裂称开放性骨折，颅底骨折端附近的粘膜破裂则称内开放性颅骨骨折。13开放性骨折和累及气窦的颅底骨折易合并骨髓炎或颅内感染。一、颅盖骨线状骨折【诊断】（一）临床表现1病史 有明确的头部受伤史。2头皮血肿 着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿（二）辅助检查1试验室检查同头皮损伤节。2影像学检查 头颅X线平片,包括正位、侧位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经 CT 骨窗像可明确骨折部位。【治疗】单纯性颅盖骨
21、线状骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT 复查。开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。二、颅底骨折颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸，也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为前颅窝、中颅窝和后颅窝骨折。由于硬脑膜与前、中颅窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底部大血管和颅神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、颅神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症，后颅窝骨折可伴有原发性脑干损伤。【诊断】14（一）临床表现1前颅窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有
22、鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。2中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管，流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有、颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第、颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅
23、内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。3后颅窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时,多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血(称Battle氏征) 。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现黏膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（-）损伤症状。4颅底骨折的诊断与定位，主要根据上述临床表现来定位。淤血斑的特定部位、迟发性以及除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤鉴别。（二）辅助诊断1实验室检查 对可疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。2影像学
24、检查 X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Caldwell ）氏位。 头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。【治疗】15（一）非手术治疗单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，须防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后1-2 周内自行愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。（二）手术治疗合
25、并症1脑脊液漏不愈，达一个月以上者，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。2对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术。三、凹陷性骨折凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。【诊断】（一）临床表现1 头皮血肿 在受力点有头皮血肿或挫伤。2 局部下陷 急性期可检查出局部骨质下陷。3 神经功能障碍 当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫。（二）辅助检查1实验室检查同头皮血肿2神经影像 X线平片 骨折部位切线位，可显示
26、出骨折片陷入颅内深度。 CT扫描 CT扫描不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。16【治疗】（一）非手术治疗1对骨折位于非功能区凹陷不足1 cm的小面积骨折，无临床症状者不须手术治疗。2新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。（二）手术治疗适应症1合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT 显示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。2 因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。3开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。4在
27、非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应症，可考虑择期手术。5位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。四、创伤性窒息为胸部和/或腹部猛烈受压后，胸腔内压力和血管内压力局骤升高，传递至颅腔，产生冲击波，导致脑损伤。压力传导是造成脑损伤的首发因素，而后则是窒息、缺氧，在临床救治中常发现部分挤压伤者，在解压后心肺亦复苏，但复苏后脑损害反而加重，出现持续昏迷。这与脑组织损害在挤压后 30min，以出血为重，而在挤压后 24h，神经细胞明显肿胀变性，使脑损害呈渐进性加重。这与挤压伤引起血液流变学异常，导致微血管床循环障碍，脑组织灌注减少，是胸部挤
28、压后脑继发性损害的重要原因。挤压伤引起的脑损伤复杂而严重，多伴有复合性外伤，故伤情多危重，致残率、死亡率较高。【诊断】（一） 病史明确的胸部和/或腹部猛烈受压史，通常78倍于体重的压力，方可导致脑损伤；遭受的压力越重、挤压的时间越长，受损越严重。17（二） 临床表现1多数伤后有意识障碍，清醒时有头痛、头昏、头胀、烦燥，少数病人可有抽搐、胸闷、呼吸急促等。2颈、面、肩、上胸部、上肢（肘以上）皮肤可见点状或片状出血瘀斑样面具脸、肿胀、皮肤可呈紫红色，眼结膜和口腔粘膜出血、发绀。鼓膜出血或穿孔导致听力障碍，眼球后出血可使眼球突出，视网膜、视神经出血可出现短暂性或永久性视力障碍。躯干下部不变色。3脑水
29、肿、脑出血时可出现时间不同、程度不等的意识障碍、甚至深昏迷、癫痫发作、肢体偏瘫或四肢瘫痪。4依靠病史特征性表现，需注意深海潜水、难产分娩、剧烈呕吐、百日咳、哮喘、癫痫发作和爆炸伤等情况，可引起同样表现，颅底骨折可能与创伤性窒息相混淆。创伤性窒息多为严重的挤压伤，常合并多发性肋骨骨折、血气胸、脊柱损伤等，可出现咯血或呕血。此外还需要注意是否有心脏损伤和胸腹复合伤的存在。【治疗】1. 采取支持疗法，卧床休息、镇静、吸氧、止痛，防治并发症。皮下淤斑、出血点可自行恢复。2. 应针对合并伤，进行相应治疗。3. 一般不需要插管，头抬高30并吸氧是主要的治疗措施；严重者需心肺复苏、人工呼吸。4. 挤压过重、
30、时间过长者会出现脑出血、脑水肿、持续性颅内压增高，甚至脑疝，可予以广泛减压颅骨切除术（大骨瓣减压术） 。五、外伤性脑脂肪栓塞综合症外伤性脑脂肪栓塞综合症是指颅脑损伤合并骨折（多为长骨骨折）及大面积软组织积压伤、挫伤等，脂肪颗粒游离，在组织内压力增大的情况下进入血液循环，成为脂肪栓子，造成机体内多脏器的脂肪栓塞。其中大部分脂肪栓停留在肺部，引起肺脂肪栓塞。也有一些脂肪颗粒通过肺支气管前毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔逸入体内，而致脑、肾、心、肝等重要器官发生脂肪栓塞。进入脑血管的脂肪栓子常使脑内多数小血管栓塞，在大脑白质和小脑半球造成广泛的点片状瘀斑和出血性梗塞灶，脑水肿反应一般较重。18【
31、诊断】（一）临床表现1. 发病时间，伤后数小时至6日内发病，多发生于伤后4872小时。2. 外伤性脂肪栓塞综合症中，有13脂肪栓塞的病人发生脑栓塞，严重者昏迷，轻者表现为头痛、躁动、谵妄、嗜睡、癫痫发作，亦可出现偏瘫、失语、瞳孔大小不等和眼球震颤、去脑强直，严重者意识障碍加重，深昏迷，颅内压增高，可致死亡。3. 合并肺脂肪栓塞病人，表现面色苍白、心率加快、呼吸急促、胸痛、痰中带血、体温升高，累及肾脏可出现血尿或少尿。4. 脂肪栓塞病人，50可发现皮肤出现出血点，眼底检查偶尔可发现脂肪栓子，视网膜出血和水肿。（二）辅助检查1. 化验检查，血Pa2降低，血红蛋白下降，血小板计数减少，血清脂肪酶升高
32、，血沉加快，血钙降低，尿、痰及脑脊液检查可见脂肪滴，皮肤出血点活检可发现血管内有脂肪滴。2. 头颅CT扫描，可见脑水肿， MRI在T1和T2加权像上可见脑白质中多数高信号病灶。3. 胸部X线片检查，发病早期胸片无明显可见性 病灶，随着病情发展可见肺梗死表现，局限性或多灶性浸润，严重时可见“暴风雪”样大片浸润。可作为间接诊断征象。【治疗】1. 外伤性脂肪栓塞综合症的治疗，必须针对全身的脂肪栓塞病变，尤其是对急性肺水肿和脑水肿的处理，应尽早采取改善呼吸功能的有力措施，纠正低氧血症。固定伤肢，防止骨折端进一步损伤血管和软组织，以免脂肪滴更多的被挤入血管内。2. 一般治疗，保持呼吸道通畅，氧气吸入，必
33、要时行气管切开或和呼吸机辅助呼吸给氧等治疗。3. 补充血容量、防止休克。骨折后血液及体液渗入伤部，使血容量急剧减少，低血容量有利于脂肪滴进入血管，并加重组织缺氧，需补充血容量，可用低分子右旋糖酐改善微循环。4. 肝素与激素的应用 肝素有清除脂肪滴血症，抗凝及疏通微循环的作用。肝素剂量：12 mg 15mg，每6小时一次，静脉滴注。19尚有主张应用大剂量激素。5. 乙醇的应用 用法是将乙醇溶于5葡萄糖液体中，制成5葡萄糖5乙醇溶液，每12小时滴入1000ml，注意了解和估计病人对酒精的耐受程度。酒精过敏者忌用。6. 支持疗法 补充营养，纠正水、电解质失衡，抗感染，纠正低钙血症，预防各种并发症等。
34、7. 有条件可施行亚低温治疗。第四节 脑损伤脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，将伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏；根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。本节着重叙述原发性脑损伤，其余内容另述。一、脑震荡脑震荡是指头部受力后在临床上观察到有短暂性脑功能障碍。脑的大体标
35、本上无肉眼可见到的神经病理改变，显微病理可有毛细血管充血、神经元胞体肿大、线粒体和轴索肿胀。【诊断】（一）临床表现1意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时。2逆行性遗忘 病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。3短暂性脑干症状 伤情较重者在意识改变期间可有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各生理反射消失。204其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等。5神经系统检查 无阳性体征。（二）辅助检查1实验室检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞
36、正常。2神经影像检查头颅X平片检查 无骨折发现。头颅CT检查颅、脑内无异常。【治疗】1观察病情变化 伤后短时间内可在急诊科观察，密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。2卧床休息 急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。3对症治疗 头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对有烦躁、忧虑、失眠者可给予安定、三溴合剂等药物。二、弥漫性轴索损伤属于加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。损伤可位于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微病理表
37、现为神经轴索断裂。【诊断】（一）临床表现1昏迷 受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。重者可长期昏迷，甚至植物生存或死亡。2瞳孔变化 如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大。对光反应消失，或同向性凝视。21（二）辅助检查1实验室检查 血常规检查 了解应激状况。 血生化检查 鉴别昏迷因素。2神经影像检查 头颅CT扫描 可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶，并可表现蛛网膜下腔出血。头颅MRI扫描 可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变。【治疗】（一）轻者同脑震荡，重者同脑挫裂伤治。（二）脱水治疗（三）昏迷期间加强
38、护理，防止继发感染。(四) 重者保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。三、脑挫裂伤暴力作用于头部时，着力点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅腔内大块运动，造成脑的着力或冲击点伤。对冲伤和脑深部结构损伤，均可造成脑挫伤和脑裂伤，由于两种改变往往同时存在，故又统称脑挫裂伤。前者为脑皮质和软脑膜仍保持完整；而后者，有脑实质及血管破损、断裂，软脑膜撕裂。脑挫裂伤的显微病理表现为脑实质点片状出血，水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失，灰质与白质分界不清。脑挫裂伤常伴有邻近的限局性血管源性脑水肿和弥漫性脑肿胀。【诊断】（一）临床表现221意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或
39、数日，长者数周、数月，有的为持续昏迷或植物生存。2生命体征改变 常较明显，体温多在38 。 C左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克时，应注意全身检查。3局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反应消失等。4颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。5头痛呕吐 病人清醒后有头痛、头晕、恶心呕吐、记忆力减退和定向力障碍。（二）辅助检查1实验室检查 血常规 了解应激状况。 血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二氧化碳血症存在。 脑脊液检查 脑脊液中有红血球或血性脑脊液。2神经影
40、像学检查 头颅X平片 多数病人可发现有颅骨骨折。 头颅CT 了解有无骨折、有无蛛网膜下腔出血、有无中线移位及除外颅内血肿。 头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及其周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。【治疗】（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。（二）抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。231、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿
41、的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。四、脑干损伤在头、颈部受到暴力后立即出现，多不伴有颅内压增高表现。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。【诊断】（一）临床表现1昏迷 受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。2瞳孔和眼球运动
42、变化 双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。3去大脑强直。4病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。5生命体征变化 呼吸功能紊乱 常出现呼吸节律紊乱，表现为陈-施氏呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。 心血管功能紊乱 心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。 体温变化 多数出现高热，当脑干功能衰竭后体温不升。6内脏症状1）消化道出血 是脑干损伤后多见的一种临床表现。242）顽固性呃逆 症状持久，难以控制。（二）辅助检查1腰椎穿刺 脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。2头颅X线平片 多伴有颅骨骨折。3头颅CT扫描 在伤后数小时内
43、检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。4头颅及上颈段MRI扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。5脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分化不良。【治疗】1一般治疗措施同脑挫裂伤2对一部分合并有颅内血肿者，应及时诊断和手术。对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物等予以控制。3伤后一周，病情较为稳定时，为保持病人营养，应由胃管进食。4对昏迷时间较长的病人，应加强护理，防止各种并发症。5有条件者，可行高压氧治疗，以助于康复。第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑
44、疝形成，危及生命。是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1硬脑膜外血肿252. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1急性血肿 伤后72小时以内出现症状者2亚急性血肿 伤后3日3周内出现症状者3慢性血肿 伤后3周以上出现症状者。二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由
45、于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。【诊断】（一）临床表现1头部外伤史 由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至12日内。2意识障碍 意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型： 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。 原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只
46、当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。3头皮血肿或挫伤 往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。264瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。5锥体束征 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。6生命体征 表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。7其他 昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。（二）辅助检查1头颅X线平片 约90%病例伴有颅骨骨折。2头颅CT扫描 该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅
47、骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。【治疗】（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1. 病人意识无进行性恶化。2. 无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。3. 无颅内压增高症状和体征。4. 除颞区外，大脑凸面血肿量30ml，颅后窝血肿10ml，无明显占位效应（中线结构移位5mm） 、环池和侧裂池4mm。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。（二）手术治疗的适应证1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。273. 幕上血
48、肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。三、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其它类型血肿伴发。（一）急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。【诊断】1临床表现 临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。 意识障碍 意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。
49、颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。 脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。 局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。2辅助检查 实验室检查同脑挫裂伤 神经影像学检查头颅X线平片 半数病例伴有颅骨骨折。头颅CT扫描 在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。28【治疗】治疗原则同硬脑膜外血肿。（二）慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。【诊断】（一）临床表现1病史 病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。2慢性颅内压增高症状 常于受伤23个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。3
