1、中国普通外科在线论坛-各专科病历的书写要点（四）加入收藏 联系我们 论坛帮助 登陆 注册 搜索 聊天室 自选风格 论坛状态 论坛展区 我能做什么 欢迎各位到中南大学湘雅二医院普通外科学习，就请把大家的心得体会、见闻乐事、疑问困惑写在这里吧。 中国普通外科在线论坛 学习与进修 医学生天地 各专科病历的书写要点（四） 您是本帖的第 4 个阅读者 * 贴子主题： 各专科病历的书写要点（四） 黄金搭档 头衔：热心人等级：新手上路文章：61积 ：190注册：2003-3-19主各专科病历的书写要点（四）-科病历1 病 （1） 状 的 、 病 、 状加 的 、 病 的 等。（2）头 ： 能的 、位、 、
2、、currency1 状，头加 的 等。（3）“ ：位、， fi加的 ，fl各 的。（4）：、 、 展 。（5）”： 、 、” 、currency1 状、 fi 、 fi 状、fi的、 ， 状。（6）： 病 、位、 能 、currency1 状。（7）： 、 等。2 、 、 、外 、中 、 生 病、心 病、 病、 等。3 个人 、习、 fi能、 会 、 能 ， 注 问生 、 体 的 。4 家 要 ，fl各 病 记录。5 体格检查注 动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉） （如颈 ）杂音。6. 系统专科检查（1）一般 ： 识、定向、记忆、失语、构音、。（2）颅 检查。（3）运动：步态、
3、肌（05级）、肌营养状态、肌张、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。（4）感觉：浅（ 、触、温）、深（震动觉、位置觉）、 合感觉（皮层感觉）（定位、辨、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨 反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角 反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。（6）括约肌 能。（7）植物 检查：皮肤色泽、温、营养状态、汗液 、皮
4、肤划痕反等。（8） 刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、 鲁辛斯基（Brudzinski）征。-外科病历1 病 （1）同 科。（2）颅 损 ：损 的 、机理（加速、 速、挤压、导、“挥鞭”、爆震），头 位， ， 中 （ 识 ） ， ”、 （ 、 、 ），currency1 外 理 。2 、个人 、家 同 科。3 体格检查颅 损 的 国 定（ 2）。（1） ： 1315 （ 识20 ）。（2）中 ： 912 （ 识20 6 ）。（3） ： 38 （ 在6 上）。（国 ， 点 ： ，合 损 等。）2Glasgow Coma Scale（GCS） 反 记 语记 运动反 记 自动 4curre
5、ncy1 5能“检查者 6fi音刺激 3currency1fl 4能指 “ 位 6“ 刺激 2不 3刺 4反 1能 音 2刺 体（皮层强直） 2反 1刺 体（大 强直） 2反 1-” 科病历1 病 如病 ， fi， 病 写 如病 fi、 ， 在 层 中加 。注 fi 状， 者的 会能如。fl病自 的不点 。人要统一， 第三人书写。2 点问 感、中 、热、 、”、 外 大手 等 如 ， 记录 病 ， 。3 个人 注 不 。 要写 的自 、生物 会学 的 。 写病 个。 要统一， 一 一 ， 。4 家 fl家 个的、事 fi、 、格 点、与病的 系fl病的 等 如记录。 要 fl家 背 、地位、文
6、 、 济状 、 、里 系等。家系” 病括 ” ， 亲属等级、 缘 系 别问记录。5 ” 检查” 活动 项目进，fl阳 阴 状（亦显 隐 状） ，穿插 价值的检查问、 录。6 格病历格病历中各项目 需逐一认真填写， 划“/”号。-妇科病历1 病 （1）闭 ： 往 ， currency1 状服 孕药 激 。（2）阴道流 ：与 的 系、 。（3）腹 ： 病 、位、与 的 系、 往 类似 fi 。（4）腹块：位、增 速， “ 压 ， fl近的压迫 状等。（5）白带： 、 。2 、丈夫 ，不孕 患者 问生活 丈夫”液检查 。3 地记录。4 生 胎 、 、 娩 、末 妊娠 。5 体格检查（1）腹检查：形态
7、， 肌紧张、压 、反跳 （尤是下腹）， 块（位、大 、形状、地、活动、压 ）移动浊音。（2）妇科检查：外阴：已 式还是未 式， 、阴毛、阴蒂、 大腺、会阴、尿道口 ， 赘生物、畸形。阴道： 、粘 ， 畸形、 物 （ 、色、 味），白带状。宫颈：大 、地，是否光滑， 裂痕、糜烂（ 、中、 ）、外翻、赘生物、举 。宫体：大 、形状、位置、地、活动、压 、畸形。附：压 、 块大 、地、位置、活动，左右两侧 别查明 记录。-科病历1 妊娠 在妊娠的 ，早、中、 妊娠 入院 （如妊娠反 、胎动 ，头 、头 、水 、 、”、阴道流 等的 、）。2 、 、妊娠生 同妇科病历。3 心、肾、肝、肺患， 压、糖尿
8、病外 。4 保 、危 、验室 殊检查记录5 家 病。6 诊断括：（1）妊娠，第胎，第 ，胎 位。（2）妊娠 。（3）妊娠合 、外科病。（4） 诊断。7 图图监护 ，绘 完整、 。-科病历1 （1）与 病同 类似的病。（2） 病 。（3）药物 敏 。（4）创 、手 。2 个人 下四个 点：（1） 生 ：胎 、 、孕、生 式（顺 难 ），接 式地点（新法 旧法，医院 家中）， 生 体 ， 生 ， 要 加问母亲孕营养 。（2）喂养 ：喂养 式（母乳、人 、 合喂养） 人 喂养者问理由，乳品 类（奶粉、鲜奶）、调 法、份 （一日几 、 毫升 ） 加添辅品的日、 类、份 法，断奶日 困难。（婴营养不 消
9、 能紊 者 点。 略，但 问习 在谱、欲 大便 。）（3）生 ：体格 （ 能竖头、 、 步， 第一 ， 、体 增 ）， （ 能 、能认人、能 如已入学， 问学习 一般活动 ）。（4） 接 ：括 、 、 、流 、 、 日 、白 、 风、肝 等病的 接 ，记录接 、反 近一 的接 。（卡 接 6是否 查，如 ）3 家 （1）家 接触者的 。（2） 家 病 病 。（3） 母、 ，是否近亲 。（4）母亲各 娩 ，孕 。（5）同 （ 者 问 ）。4 体格检查（1）体 、体温、 、脉搏（ 压、 、头 、 是否 与病 定），营养状，” 状态（活、 、currency1、“），皮肤，皮下的 fi， fl点。（
10、2）头 ：头颅颅闭合 ，门（大 、闭、 ），颅骨 鼻 鼻”动 口（ 味、 张口 ） （色， 、裂、 、畸形、色 ，口角 ）， （ 目、形状， ），（色泽、 、 、 、）， （形态， 、色、 、乳头， 、异常色 ，动fi、fl，是否 口外）， 系带（ 、 ）。下 ，口粘 （色、 腺 口 ， fl点、 、 粘 粘 、口），（ 裂、上皮 、fl点、 ）， （色、 、 动fi）， （ fi音 、失音、 fi），体（大 、fi ， 物 ）。（3）： 畸形（ 、 、 ） 三征。心 区 ，心 大 位置（括上 左右缘。心左 左乳线 ，右 骨右缘 ， 记录 在 外几 ）。心诊。（4）腹： 、 物 。（5）肛门：
11、 畸形、 肛裂。（6）外生： 外生的形状，睾 下 ， 阴水 、 积液 的尿道、阴道 畸形 物。（7）四： 畸形（“O”形 “X”形）、骨 大 状指（ ）。（8） 系统： 要 需做运动、感觉 检查 婴需做 反射、反射、反射 反射检查。-新生科病历1 病 问胎 、 、孕（）生 式（顺 、异常胎位、胎、 、 腹 ）。如 早 ， 问 、 生地点 如不在医院 生， 问接生 、接生 （消 ）， （ ）第二 （ ）， 水 、 （ 、 浊、 殊臭味）。 生 （ 窒息 、苍白、哭fi，Apgar ，抢救 药）。 生 体 ，新生黄疸 消 。始喂奶 ，喂养 式（母乳、人 、 合喂养），人 喂养的 由、乳品 类（奶粉
12、、鲜奶）、调 法 份 （毫升 、 日几 ）。胎粪排 ，带 （落 、 异常），胎盘 。早 样要进胎 。毳毛、耳 、足底纹、指（ ）甲 ， （）门大 ，皮肤皱纹。 婴睾 下 ， 婴大阴 。接 （括 肝 疫 ）。母亲孕病 药 ， 娩 。2 体格检查（1）注 门大 、紧张， 陷，头颅 ，头 ， 颅骨 叠 裂， ， 。（2）带是否落，干燥 。（3） 反射（、 反射），肌张 。-。黄金搭档，乖乖，真的 效！。2003-8-25 0:21:51 鲜花(0) 蛋(0)本主题贴 1， 页： 1跳 论坛至.医 与临床 就诊咨簿 妙手仁心 * 护理天使 ”品收藏夹学习与进修 医学生天地 进修生活 外语学习 增广贤文 ”品收藏夹学 流 普通外科学 流 疑难病例讨论 ”品收藏夹湘雅二医院 中南大学湘雅二医院动态 湘雅二医院普通外科科 论坛 ”品收藏夹生活与 感 象 塔 休闲驿站 余爱者俱乐 贴图乐园 灌水专区 ”品收藏夹论坛 理区 论坛公告 理 流区理选项： 锁定 | 锁 | 提升 | 删除 | 移动 | 固顶 | 固顶 | 奖励 | 惩罚 | 公告 Powered by：Dvbbs Version 6.0.0Copyright 2003 - 2006 CGSOL.org , 页 “ ：281.250毫秒
