1、1护理常规之普外科篇 花垣县人民医院普外科目录第一节 普外科护理常规附 1.胃肠减压的护理附 2.“T”型管引流的护理附 3.腹腔引流管的护理第二节 甲状腺功能亢进第三节 甲状腺腺癌第四节 急性乳腺炎第五节 乳腺癌第六节 腹股沟疝第七节 腹部损伤第八节 急性腹膜炎第九节 胃十二指肠溃疡第十节 胃癌第十一节 肝脓肿第十二节 肝癌第十三节 门脉高压2第十四节 休克第十五节 脓毒败血症第十六节 胆囊结石及胆囊炎第十七节 急性梗阻性化脓性胆管炎第十八节 胰腺和壶腹部癌第十九节 胰腺炎第二十节 急性阑尾炎第二十一节 结肠癌第二十二节 直肠癌第二十三节 直肠肛管疾病第二十四节 肠梗阻第二十五节 肠瘘第二十
2、六节 下肢静脉曲张第二十七节 腹主动脉瘤第二十八节 动脉栓塞第二十九节 血栓闭塞性脉管炎第三十节 深静脉血栓形成第三十一节 破伤风第三十二节 蛇咬伤第三十三节 脾切除术第三十四节 丹毒第三十五节 气性坏疽第三十六节 腹腔镜手术3第三十七节 小儿肠套叠第三十八节 先天性巨结肠4第一节 普外科护理常规一、专科评估 (一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器
3、功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 二、护理问题 (一)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变 与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并
4、发症 出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调 低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱 与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 三、护理措施 (一)常规措施 1.心理护理 了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。
5、 4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前 12 小时禁食，4 6 小时禁水。 6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前 23 天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过
6、4 小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X 片、CT 片、药品等一起带入手术室。 57.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位 根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测 根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察 术
7、后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。 5.疼痛护理 麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24 小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。 6.恶心、呕吐、腹胀的护理 术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后 68 小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要
8、时给予留导尿管。 8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。 10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 附 1 ：胃肠减压的护理一、目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的
9、一种治疗措施。 二、胃肠减压的应用 (一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。 (二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 (三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。 (四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。 (五)有利于观察引流液的量和性状。 三、护理 (一)向病人解释操作目的，以取得合作。 (二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。 (三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内 5060cm，妥善固定。 (四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导
10、管。 (五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管 1 小时。 (六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。 (七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 (八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 (九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 6附 2：“T”型管引流护理一、目的 病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁
11、外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 二、护理 (一)妥善固定 “T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定， “T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。(二)引流通畅 鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后 57 天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。 (三)严格无
12、菌操作，每日更换无菌引流袋。 (四)评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。 2.术后 24 小时胆汁引流量 300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天 200ml 左右。 3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。 4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。 6.拔管 “T”型管放置 1014 天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为 200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹
13、管 2 小时，然后 4 小时、8 小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流 24 小时以减少造影后反应和继发感染。造影后 12 日可拔管。 7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。 “T”型管拔出后残余窦道在 2448 小时可自行闭合。 附 3：腹腔引流管的护理一、目的 (一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。 (二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便
14、于早期诊断和及时处理。 (三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。 (四)减压。 二、护理 (一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 (二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。 (三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。 (四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。 (五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。 (六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如
15、有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。 7(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。 第二节 甲状腺功能亢进症一、概念 甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。 二、临床特点 甲状腺肿大、性情急躁，易激动、失眠、手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力，眼球突出，内分泌功能紊乱等。 三 、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理 多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。 2.突眼的护理 卧位时头部垫高，
16、以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。 3.药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。 4.饮食 给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。每日饮水20003000ml 以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾病病人应避免大量摄水，以防水肿和心力衰竭。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。 5.每日测定基础代谢率，了解甲状腺的功能。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压111）6.体位训练：患者取仰卧位，
17、用枕头垫高肩背，头向后仰，每日练习 2-4 次，直至可维持此体位 23 小时。目的是训练病人适应手术体位，以防术后头痛。(二)术后护理 1.体位 麻醉清醒后半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24h 内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。2.饮食 麻醉清醒后，可选用冷流饮食，利于吞咽，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张。3.病情观察 观察生命体征的变化及切口渗血情况。 4.药物 甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日 3 次，每次 10 滴。 (三)术后主要并发症的护理 1.呼吸困难与窒息 是术后最危急的并发症，多发生在手术后 48 小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开
18、包、抢救器械和药品，以备急救。 2 喉返神经损伤 出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。3.喉上神经损伤 出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。 4.手足抽搐 由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射 10%葡萄糖酸钙 1O20ml。 5.甲状腺危象：术后 1236 小时内高热、脉快而弱（120 次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。 处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。6.引流管拔除后可练习颈部活动，防止疤痕挛缩。声音嘶哑者应作发声训练，促进另一侧声带逐步代偿严重突眼者，可戴墨镜，保护眼睛，晚上涂眼膏。8
19、四、健康教育 (一)休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。根据医嘱，术后继续服药，定期门诊复查。 (二)加强自控，防止情绪过激。 (三)指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。 (四)术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。 (五)拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。 (六)术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动。（七）选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利切口愈合和维持机体代谢需要.(八)定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊。第三节 甲状腺腺瘤一、概念 甲状腺腺瘤系最常见的甲状腺良性肿瘤，腺瘤周围有完整包膜。按形态学可分为：滤泡状腺瘤
20、和乳头状性腺瘤（世界卫生组织将其改名为乳头型滤泡性腺瘤） ，临床以前者多见。 二、临床特点 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。 三、护理措施 同甲亢护理。四、健康教育 同甲亢护理。 第四节 急性乳腺炎一、概念 急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，常见于产后 34 周的哺乳期妇女，初产妇多见。 二、临床特点 乳头皲裂、疼痛、乳汁淤积，继而出现局部红、肿、压痛或痛性肿块，严重感染者，炎性肿块肿大，有波动感，并出现腋下淋巴结肿大。全身表现有寒战、高热、白细胞增高等。 三、 护理措施 1.缓解疼痛(一) 防止乳汁淤积：
21、患乳暂停哺乳，定时用吸乳器吸净或挤净乳汁。(二)局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和减轻肿胀。(三)局部热敷、药物外敷或理疗：以促进局部血循环和炎症的消散；局部皮肤水肿明显者，可用 25%硫酸镁溶液湿热敷。 (四)饮食护理 鼓励病人食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进伤口愈合。2.控制体温和感染 （一）控制感染：遵医嘱早期应用抗菌药。（二）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，监测血白细胞及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。（三）采取降温措施：高热者，予以物理降温，必要时遵医嘱应用解热镇痛药物。（四）脓肿切开引流后的护理：保持引流通畅，定时更换切口敷料。四、健康教育 (一)保持乳
22、头、乳晕清洁，经常用温水、肥皂水清洗，如有乳头内陷可经常挤捏、牵拉给予矫正。 (二)指导产妇正确哺乳，养成定时哺乳的习惯。每次哺乳时应将乳汁吸净，养成婴儿不含乳头睡眠的良9好习惯。 (三)如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿。如有破损或皲裂要及时治疗。 第五节 乳 腺 癌一、概念 乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以 4060 岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。 二、临床特点 乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。 三、 护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.皮肤准
23、备 乳癌根治术范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前 3 天开始每日换药 2 次。 3.心理护理 理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理。 4.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人的营养状况。 (二)术后护理 1.卧位：待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。 2.术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。 3.引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感
24、染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。 一般术后 12 天每日引流血性液体 50100ml，以后逐渐减少，术后 45 天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。 4.术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患股测量血压、注射和输液。 5.上肢功能锻炼：术后三天内患侧肩部关节制动，但可做伸指、握拳、屈腕的活动。术后四天可做肘关节活动，第五天做肩部活动，待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。 6.饮食 术后 6 小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的
25、恢复。 四、健康教育 (一)加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。 (二)定期复查最好选择在月经后进行。 (三)教会病人有效咳嗽、排痰的方法。 (四)使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。 (五)避免用患肢搬动、提拉过重的物体。 (六)术后 5 年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳癌复发。 第六节 腹 股 沟 疝一、概念 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟斜疝。 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。 二、临床特
26、点 10病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小有轻度坠胀感，诊断较困难。一旦肿块明显，穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易。 三、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术。吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒。 3.术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。 4.术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 5.术前排空小便防止术中损伤膀胱。 6.嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 (二)术后护理 1.体位 术后 35 天
27、取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10 天，如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短。 2.饮食 一般病人术后 612 小时可进流食，第二天进半流食或普食，但做肠切除、 肠吻合者术后应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质饮食。 3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。 4.密切观察阴囊及切口有无渗血。因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊。 5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等。术后恢复重体力劳动不宜
28、过早，以防疝复发。四、健康教育 (一)多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。 (二)手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。 (三)患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。 (四)出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。 第七节 腹 部 损 伤一、概念 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。 腹部开放性损伤：多
29、系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。 二、临床特点 (一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。 (二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。 三、 护理措施 (一)观察期病人的护理 111.严密监护，每 1530 分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2.体位 观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也
30、应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。 3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。 4.建立通畅的静脉通路，记录 24 小时液体出入量，必要时留置导尿。 5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。 6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。 7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。 8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。 9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。 (二)术前护理 除观察期间护理，还应做好以下准备 1.完善各项术前准
31、备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。 2.紧急配血，术前留置胃管、尿管。 (三)术后护理 1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。 2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。 3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。 4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。 6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，
32、密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于 100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。 四、健康教育 (一)平时多食易消化、营养丰富饮食。 (二)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。 (三)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。 (四)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。 第八节 急性腹膜炎一、概念 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。 二、临床特点 腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮
33、肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 三、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍。 3.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加剧，范围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。 4.无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时臀部受压力大，12护士应协助患者改变受压部位防止压疮发生。 5.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，
34、待肠蠕功恢复后方可进食。 6.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。7.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶体。 8.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明确诊断者，遵医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。 (二)术后护理 1.同普通外科术后护理常规。 2.严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。3.患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。 4.术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气方可拔除胃管开始进食。5.保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。 6.保持静脉输液
35、通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全血以维持水电解质平衡及热量。四、健康教育 (一)平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。 (二)注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。 (三)可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。 五、急危重症的观察及处理 (一)膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙内。 1.观察 膈下发生感染后，全身中毒症状比较重，应观察病人的体温，常以弛张热为主要症状， 39左右伴寒战、出汗、乏力、上腹部钝痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸时疼痛加重。 2.处理 膈下有感染，脓肿未形成时应用大量抗生素，加强支持疗法改善机体抵抗力，一旦
36、脓肿形成做切开引流持续冲洗。 (二)盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低位，腹内炎症渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状也较轻。 1.观察 体温升高，脉率加快，白细胞计数升高，脓液剌激直肠和膀胱，伴有下腹部坠胀，大便次数增多，里急后重和尿频，排尿困难等。 2.处理 早期尚未形成脓肿，应用抗生素，坐浴或温热盐水灌肠，以及物理透热疗法，促进炎症消退吸收，一旦脓肿形成，切开排脓。 (三)肠间脓肿 脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间的脓肿。 1.观察 脓肿周围广泛粘连，发生不同程度的粘连性肠梗阻。出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。 2.处
37、理 应用抗生素，物理透热及全身支持治疗，非手术治疗无效时，可行剖腹探查，并行引流术。 第九节 胃十二指肠溃疡一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 二、临床特点 (一)胃溃疡：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛，餐后半小时1 小时疼痛开始，持续 12小时。 13(二)十二指肠溃疡：上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，多于进食后 34 小时发作。 三、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理 手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。 2.饮食 给与高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。 3.手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时
38、对腹腔的污染。 4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。 (二)术后护理 1.病情观察 生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 2.体位 病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。 3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。 4.禁食，做好胃肠减压的护理。 5.静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。 6.饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次 5080ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。 7.鼓励病人早期下床活动。 (三)术后并发症的观察及护理 1.术后胃出血 术后短期内从胃管内流出大量
39、鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。 2.十二指肠残段破裂 术后 36 天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。 3.术后梗阻 分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻” 。 四、健康教育 (一)普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。 (二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。 (三)确诊需手术治
40、疗时，及时手术以防并发症的发生。 (四)胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。 五、急危重症度观察及处理 (一)胃十二指肠溃疡急性穿孔 1.观察突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。 2.处理 终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。 (二)胃十二指肠溃疡大出血1.观察 突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。 2.处理 止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。 (三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 l.观察 表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹
41、痛多为阵发性收缩痛。2.处理 经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。 第十节 胃 癌一、概念 胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的 95% ，多见于 4060 岁，男性多于女性。 二、临床特点 14胃癌早期无明显症状，有时出现一些非特异性的消化道症状，易被忽视，直到发生消化道出血或梗阻。 三、 护理措施 (一)心理护理 向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。 (二)营养护理 进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人需要实施胃肠外营养支持。 (三)手术前后护理 同胃十二指
42、肠手术护理。 (四)化疗护理 同化疗护理常规。 四、健康教育 (一)休养环境要安静、舒适、无噪音。 (二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，饮食少量多餐。 (三)加强自我情绪调控，保持乐观向上的精神状态。 (四)遵医嘱完成术后化疗。 (五)术后每隔 23 个月复查一次，出现异常情况随时就诊。 第十一节 肝 脓 肿一、概念 肝脏受感染后，因未及时处理或不正确处理而形成脓肿。有细菌性和阿米巴性两种。 二、临床特点 寒颤、高热、肝区疼痛、肝肿大，体温可高达 3840，多表现为弛张热。 三、护理措施 (一)同普外科 一般护理常规。 (二)病情观察 全身中毒症状严重者，应密切观察患者神志、体温、脉搏
43、、呼吸、血压， 有无感染性休克症状。一旦出现及时与医生联系进行处理。 (三)高热的护理 患者持续高热时应给与头部置冰袋，物理降温、鼓励病人多饮水， 随时测体温、脉搏、呼吸，观察记录降温效果，必要时药物退热、镇静并给与吸氧，及时补充水电解质维持酸碱平衡。 (四)饮食护理 给高热量、高维生素易消化的饮食。 (五)抗生素治疗 遵医嘱应用敏感抗生素，密切观察药物的疗效及毒副作用。 (六)疼痛的护理 与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱应用止痛药物。(七)引流的护理 半卧位，有利于呼吸和引流。保持引流通畅，观察引流液的性质、 脓液的粘稠度，有无坏死组织，用生理盐水反复冲洗腹腔，记录每日引流脓液量。少于 1
44、0ml 或脓腔容量少于 15ml 即可拔管，改换凡士林纱布条引流。 (八)间隔换药至脓腔闭合。 四、健康教育 (一)保持环境空气新鲜、通风，室温 1822 ，湿度 50%70%为宜。 (二)保护肝功能，宜进高碳水化合物、高维生素、低脂易消化饮食，忌用对肝脏有损害的药物。 (三)指导病人及家属识别并及时报告体温异常的表现。 (四)注意适量锻炼身体，提高机体抵抗力。 第十二节 肝 癌一、概念 15肝癌分原发性和继发性两种。 继发性肝癌：是肝外各系统的癌肿，特别是消化道及盆腔部位的癌肿，通过门静脉、肝动脉淋巴管等途径转移到肝。 二、临床特点 肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及
45、肝肿大。 三、护理措施 (一)同普外科手术前后护理常规。 (二)环境要安静舒适，术后第 2 天可给予半卧位，避免剧烈咳嗽，过早活动有可导致肝断面出血，半肝以上切除者需间断给氧 34 天。 (三)遵医嘱适时给予止痛药物，指导控制疼痛分散注意力的方法。 (四)肝癌病人宜食用适量高蛋白、高热量、多维生素饮食，少食多餐，尽量使病人吃到喜爱的食物，适量补充白蛋白、维生素 B、维生素 C、维生素 K。 (五)肝癌病人常有腹水和水肿，要注意监测电解质和血清蛋白水平，观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度。 (六)心理护理：对化疗及放疗的患者因头发脱落引起的心理不适，应做好心理护理，以消除其顾虑，必要时协助其佩
46、戴假发。 四、健康教育 (一)指导患者对治疗树立信心，康复期间保持良好的情绪，使生活有规律、配合适当锻炼，促进身心康复。 (二)遵医嘱按时服药治疗，按规定完成预定疗程。 (三)注意营养，多吃富含优质蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐。 (四)避免便秘，为预防血氨升高，可用适量的缓泻剂，保持大便通畅。 (五)病人应多休息，如体力许可，可适当活动。 (六)出院后嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有及时就诊。 第十三节 门 脉 高 压一、概念 门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增高，正常门静脉
47、压是1.272.35kPa，门静脉高压时可达到 2.944.90kPa。 二、临床特点 脾肿大、脾功能亢进，继而发生食道、胃底静脉曲张，呕血、黑便以及腹水。 三、护理措施 (一)卧床休息，保持安静，减少机体能量消耗。 (二)鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性少渣饮食，如有腹水直低盐饮食，如有消化道大出血禁饮食，必要时三腔管压迫止血。 (三)定期为病人测体重、量腹围，详细记录 24 小时出入量，以便了解腹水变化情况。 (四)定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血。 (五)消化道出血护理 1.绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止
48、窒息。 2.尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血，补充血容量。 3.遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。 4.氧气收入，以减轻组织缺氧。 5.插三腔两囊管止血，并保持其效能。 (六)肝昏迷护理 161.密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。2.饮食护理 禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。 3.绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。 4.术前 3 天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水
49、清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。 5.根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。 6.遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。 四、健康教育 (一)合理饮食 宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。 (二)注意休息 避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。(三)定期复查肝功能，发现异常及时治疗。 (四)指导病人戒烟、成酒。 (五)告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁、谵妄等及时就诊。 第十四节 休克一、概念 休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。 二、临床特点(一) 休克早期：病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于20ml。(二) 休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于l05kPa，尿量更少，并出现酸中毒。(三) 休克晚期：病情继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。三、护理措施 (一) 按外科一般护理常规，并了解休
