1、2016成人 卒中康复指南（ AHA/ASA）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）康复流程 急性期医院 住院康复机构（ IRF） 长期急性期康复医院（ LTACH） 专业护理 机构（ SNF） 长期护理机构 家庭保健治疗 早期出院支持治疗（ ESD） 门诊治疗成人卒中康复指南（ AHA/ASA）皮肤 破损 /挛缩的建议 在住院和院内康复期间，推荐使用客观风险评价表对皮肤情况进行定期评价，如 Braden量表（ I级推荐， C级证据） 建议减少或消除皮肤表面摩擦，减少皮肤表面张力，提供合适的支撑面，避免皮肤过度潮湿，保证充分的营养及水分，以避免皮肤破损，在运动功能恢复之前，建议定期翻身、保持皮肤
2、清洁、使用专门的床垫、轮椅靠垫及座位。（ I级推荐， C级证据） 对患者、工作人员及看护者进行预防皮肤破损知识的 培训。（ I级推荐， C级证据） 患者座位或者卧位时建议每天将偏瘫侧的肩关节保持最大外旋位 30分钟。（ IIa级推荐， C级证据） 手 部缺乏主动活动的患者可以考虑静息手 /腕夹板，同时结合定期牵伸训练和痉挛管理。（ IIb级 推荐， C级证据 ）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）皮肤 破损 /挛缩的建议 连续矫正或者静态可调节式夹板使用可能会降低轻至中度肘关节和腕关节的挛缩。 （ IIb级推荐， C级证据 ） 肱肌、肱桡肌和肱二头肌松解术可能缓解肘关节挛缩及相关的疼痛。（ I
3、Ib级推荐 ， B级 证据） 患者夜间及站立时使用静态踝足矫形器可预防偏瘫侧踝关节 挛缩。（ IIb级推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）深静脉血栓形成的建议 缺血性卒中的患者，预防剂量肝素的皮下注射应在急性期及康复医院住院期间应用，直到卒中患者恢复运动功能。（ I级推荐， A级证据） 对预防缺血性卒中患者深静脉血栓形成，预防剂量的低分子肝素优于预防剂量的普通肝素。（ IIa级推荐 ， A级 证据 ） 缺血性卒中的患者，急性期住院期间间歇气压式压缩泵的使用优于未使用预防措施 。（ IIb级 推荐 ， B级 证据 ） 脑出血患者， 在第 2-4天应用预防剂量的肝素（ UFH或
4、LMWH）优于未使用预防措施。 （ IIb级 推荐， C级证据 ）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）深静脉血栓形成的建议 脑出血患者，应用预防剂量的 LMWH优于预防剂量的 UFH。 （ IIb级推荐， C级证据 ） 脑出血患者，应用间歇性气压式 压缩泵的使用优于未使用预防措施 。 （ IIb级推荐， C级证据 ） 缺血 性卒中，使用弹力袜无用。（ III级推荐， B级证据） 脑出血患者， 使用弹力袜无用。（ III级推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）直肠 /膀胱的建议 应当获得患者在脑卒中之前有无泌尿系统病史。（ I级推荐， C级证据） 建议对尿失禁或尿储留患者，通
5、过膀胱扫描或间歇导尿，记录残余尿量以评估尿储留。（ I级 推荐， B级证据） 合理评价患者对于需要排泄或者已经排泄的认知和意识 。（ IIa级 推荐， B级证据） 急性卒中入院 24小时内拔除导尿 管。（ I级推荐， B级证据） 对脑卒中患者应用促进排空 /盆底肌训练可以改善其尿失禁症状。（ IIa级 推荐， B级证据） 可对急性期住院脑卒中患者应用以下方式评估直肠功能。（ IIb级推荐， C级证据）：脑卒中前大便形状、频率及时间 脑卒中前直肠护理实践成人卒中康复指南（ AHA/ASA）偏瘫侧肩痛的建议 推荐在出院或过度照料前，对患者及其家属宣教（如运动幅度、位置）预防脑卒中后肩痛。（ I级推
6、荐， C级证据 ） 肉毒毒素注射对缓解偏瘫侧肩部紧张有效。（ IIa级推荐， A级证据 ） 对于具备肩部感觉改变、异常疼痛、感觉过敏等神经性疼痛症状及体征的偏瘫侧肩痛的患者，应用一系列神经调控的止痛药是合理的。（ IIa级推荐， A级证据） 对肩关节半脱位患者配置和使用装置和吊带是合理的。（ IIa级推荐 ， C级 证据） 不 推荐应用滑轮吊环 训练。 （ III级 推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）偏瘫侧肩痛的建议 临床评价是有效的，包括：骨骼肌肉评估（ IIa级推荐， A级证据 ）痉挛评估 （IIa级推荐， A级证据 ）半脱位鉴定 （ IIa级推荐 ， C级 证据
7、）区域性感觉改变的测试 （ IIa级推荐 ， C级 证据） 对于肩痛，可考虑应用神经肌肉电刺激。 （ IIb级 推荐， A级证据） 超声可作为肩部软组织损伤的一种诊断工具。 （ IIa级推荐 ， B级 证据） 肩峰下或 盂 肱关节部位注射糖皮质激素对于治疗以上部位炎症疗效尚未确定。 （ IIb级 推荐 ， B级 证据 ） 肩胛上神经阻滞对偏瘫侧肩痛作为一种辅助治疗手段。 （ IIb级推荐， B级证据） 对于严重瘫痪和肩关节活动度受限的患者，可考虑胸大肌、背阔肌、大圆肌或肩胛下肌手术切断。 （ IIb级推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）卒中后中枢性疼痛的建议 在排除其他原
8、因引起的疼痛后，卒中后中枢性疼痛的诊断应基于完善的 诊断标准。 （ I级推荐， C级证据） 对卒中后中枢性疼痛的药物治疗的选择应根据患者的需要及对治疗和副作用的反应应给予个体化治疗。 （ I级推荐， C级证据 ） 阿米替林和拉莫三嗪可作为合理的一线用药。 （ IIa级 推荐 ， B级 证据 ） 各专业间交互进行疼痛管理结合药物治疗可能有用。 （ IIa级 推荐， C级证据 ） 应用标准化措施检测患者对治疗的反应可能 有用。（ IIb级 推荐， C级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）卒中后中枢性疼痛的建议 普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或者苯妥英钠可考虑为二线 用药。（ IIb级推荐 ，
9、B级 证据） 经皮神经电刺激仍认为确认为一种有效的治疗手段。（ III级推荐， B级证据） 对其他治疗手段无效的难治性卒中后疼痛患者，运动皮层刺激可能有效。 （IIb级推荐 ， B级 证据） 深部脑刺激技术未确认为一种有效的治疗手段。（ III级 推荐 ， B级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）跌倒预防建议 推荐卒中患者处于后去社区进行平衡训练的练习减少跌倒的 发生。（ I级推荐 ，B级 证据） 推荐在住院期间，为卒中患者提供正式的跌倒预防的 项目。（ I级推荐 ， A级 证据） 每年均应对卒中患者进行应用已经确定的适合于环境的跌倒风险 评估。（ IIa级推荐， B级证据） 卒中患者
10、及看护者接受针对跌倒风险的房屋及环境设计信息。（ IIa级推荐， B级证据） 太极训练对跌倒预防是合理的。（ IIb级 推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）癫痫预防的建议 任何出现癫痫的患者除了接受抗癫痫药物治疗外，应当接受标准化治疗管理，如寻找可逆性致癫痫的 原因。 （ I级推荐， B级证据 ） 不 推荐对缺血性或者出血性卒中患者常规应用抗癫痫 治疗。（ III级推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）卒中后抑郁的建议 推荐应用结构化调查问卷方式，如患者健康调查问卷 -2对卒中后抑郁进行常规筛查。（ I级 推荐， B级证据） 推荐对患者进行卒中的宣教，向患者讲
11、诉疾病对其生活影响的可能，并提供有关信息的 建议。 （ I级推荐， B级证据 ） 卒中后抑郁的患者若无禁忌症，应当接受抗抑郁药物治疗，并密切监测及验证其疗效。 （ I级推荐， B级证据 ） 对于有情感不稳定或假性延髓病变导致的情感抑郁患者，用五羟色胺再摄取抑郁剂或右美沙芬/奎尼丁实验性治疗是合理 的。（ IIa级推荐 ， A级 证据） 对卒中后抑郁、焦虑或其他精神症状的患者定期进行评估是有用的。（ IIa级推荐， B级证据） 对情感功能障碍导致顽固困扰或残疾加重的卒中患者提供有资质的精神病专家或心理学家咨询指导是有用的。（ IIa级推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）卒中
12、后抑郁的建议 常规应用预防性抗抑郁药物的疗效仍不 确切。（ IIb级 推荐， A级证据 ） 对卒中后抑郁患者，可以考虑药物及非药物结合抗抑郁治疗。 （ IIb级 推荐， A级证据） 对卒中抑郁患者，可以考虑药物及非药物结合抗抑郁治疗。 （ IIb级 推荐， A级证据） 对卒中后抑郁患者单独进行个体化心理治疗的疗效不确切。 （ IIb级推荐 ， B级 证据） 对卒中后抑郁患者进行宣教、指导及社会支持同样是对其治疗的组成成分。 （ IIb级推荐 ， B级证据） 早期进行有效的抗抑郁治疗对康复结局具有积极的影响。 （ IIb级推荐 ， B级 证据 ） 至少持续 4周的训练计划可作为卒中后抑郁治疗的补
13、充。 （ IIb级推荐 ， B级 证据） 尚无选用特定种类抗抑郁药物的推荐建议，对卒中后抑郁患者来说，五羟色胺再摄取抑制剂是一种常用并且耐受良好的抗抑郁药物。 （ III级 推荐， A级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）卒中后骨质疏松的建议 推荐居住在长期护理机构的卒中患者进行钙及维生素 D补充量的评估。（ I级 推荐， A级证据 ） 推荐女性卒中患者需遵循美国预防服务工作组骨质疏松筛查 建议。（ I级推荐 ，B级 证据） 增加的体育活动水平可降低卒中后骨质疏松症的风险及严重性。（ IIa级 推荐 ，B级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）残疾和康复的建议 推荐对所有的卒中患者
14、在急性期住院前，进行 ADLs和 IADLs、交流能力及功能活动能力的正式评估，并将结果纳入过度照料及出院计划进程中。（ I级推荐 ， B级 证据 ） 推荐对所有从急性期后康复或专业护理机构出院，回到独立社区生活的卒中后患者，需接受与出院后生活环境直接相关的 ADL和 IADL评估。 （ I级推荐 ， B级 证据） 推荐康复医生对残存功能障碍的急性卒中患者进行功能评估。 （ I级推荐 ， C级 证据） 患者急性期后康复需求的制定应基于其残留神经功能障碍，活动受限，认知，交际、心理状态，吞咽功能，发病前运动功能及合并症，家庭 /看护者照料水平， 家庭 /看护 者满足患者需求的能力，回归社区生活的
15、可能性，康复团队的能力等方面的评估。 卒中患者从急性期和急性期后医院 /中心出院后 30天内，接受有关他们 ADL和 IADL状态，交流能力，功能性活动能力的正式随访是合理的。 （ IIa级推荐， B级证据） 从急性期开始，并贯穿恢复进程和康复的标准化测量的常规应用，对卒中患者的严重性及最终的残疾程度的评估是有用的。 （ IIa级推荐 ， C级 证据） 对那些尚可行走的患者进行标准化的平衡能力及步行速度的测量，可为急性期后康复照顾计划制定和患者及家属的安全教育提供参考。（ IIb级 推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）运动功能障碍 /活动 /移动性的建议 应用标准化工具对运动
16、功能障碍进行评价（偏瘫 /肌力、肌张力，每个手指的运动，协调能力）可能 有用。（ IIb级推荐 ， C级 证据） 应用标准化工具对上肢活动 /功能进行评估可能有用。（ IIb级推荐 ， C级 证据） 应用标准化工具对平衡能力进行评估可能有用。（ IIb级推荐 ， C级 证据） 应用标准化工具 对移动能力进行 评估可能有用。（ IIb级推荐， C级证据） 可考虑应用标准化调查问卷对卒中患者对自身运动障碍、活动受限及参与能力的知晓情况进行评估。（ IIb级推荐， C级证据） 可考虑应用各种技术（如加速器、步态检测器、计步器）作为评估患者日常生活能力及参与度的客观评价手段。（ IIb级推荐， C级证
17、据） 使用同一种标准化的工具进行定期评估，并记录康复的进程可能 有用。（ IIb级推荐， C级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）交流能力的建议 交流能力的评估应包括采访，交流。观察，标准化测试或非标准化项目；需要评估患者的演讲，语言，认知 -交流，语言应用，阅读和书写能力；鉴定其交流的能力及弱点；确定有益的代偿策略。（ I级 推荐 ，级 证据） 当前面对面的评估不能实现的，远程康复也是合理的。（ II级 推荐 ， A级 证据） 交流能力的评估可能需要考虑个性化，优先使用 ICF，包括生活质量。（ IIb级推荐， C级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）认知和记忆能力的建议 推荐对
18、所有的卒中患者出院前 认知功能障碍的筛查。（ I级 推荐 ， B级 证据 ） 当筛查结果提示认知功能障碍，应对其进行更详细的神经心理学评估，以便发现认知的优势领域和缺点可能是有益的。（ IIa级 推荐， C级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）感觉（触觉、视觉、听觉）能力的建议 可能需要对卒中患者进行感觉功能障碍的评估（包括触觉、视觉、听觉）。（II级推荐， C级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关吞咽困难的建议 急性期卒中患者建议进行早期吞咽障碍筛查，鉴别可引发肺炎、营养不良、脱水和其他并发症的吞咽障碍和 误吸。（ I级推荐， B级证据） 吞咽筛查应由言语 /语言
19、病理学家或其他医疗服务提供者合理 执行。（ IIa级 推荐 ， C级 证据） 建议吞咽困难者在进食、饮水或口服药物前进行吞咽功能评定。（ I级推荐， B级证据） 器械评估可能确定怀疑误吸的患者是否存在误吸以及吞咽困难患者的生理学原因，为以后的治疗计划进行 指导。（ IIa级推荐 ， B级 证据） 器械检测（纤维支气管内窥镜的吞咽评估，吞咽造影）的选择可能基于现有的问题或其他方面问题。（ I级推荐， B级证据） 建议进行口腔卫生预防以及降低卒中后吸入性肺炎的风险。（ I级推荐， B级证据） 卒中后不能进行安全吞咽的患者应在 7天内行胃肠内营养（管内营养）。（ I级推荐 ， A级 证据）成人卒中康
20、复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关吞咽困难的建议 患者不能进行安全吞咽应进行短期（ 2-3周）鼻饲营养支持。（ I级推荐， B级证据） 长期不能进行安全吞咽的患者应放置经 皮胃造口管。（ I级推荐， B级证据） 对于营养不良或有营养不良风险的患者，可考虑进行营养支持。（ IIa级 推荐， B级证据） 神经可塑性原则和吞咽障碍康复策略 /干预措施进行结合是合理 的。（ IIa级推荐 ， C级 证据） 行为干预是吞咽困难治疗的组成部分。（ IIb级 推荐 ， A级 证据） 针灸是一种治疗吞咽困难的辅助疗法。 （ IIb级 推荐， B级证据 ） 药物治疗，神经肌肉电刺激，咽部电刺激，物理刺激
21、，经颅直流电刺激和经颅磁刺激疗效不确定，目前不推荐使用。 （ III级 推荐 ， A级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：认知障碍的非药物治疗的建议 丰富环境可提高认知参与。（ I级 推荐 ， A级 证据） 进行认知康复训练提升注意、记忆、视觉忽视和执行能力。（ IIa级推荐， B级证据） 使用认知康复训练策略，使用练习、代偿、适应技术可提高患者的独立性。（ IIa级推荐， B级证据） 代偿策略：包括内化策略（如视觉表象，语义组织，分散练习）和外部记忆辅助技术（如记事本，调度系统，计算机系统，其他辅助提升装置）可改善患者的记忆能力。（ IIb级 推荐 ， A级证据） 合理化
22、的特化性记忆训练：如视觉空间记忆中的整体加工 强化经额 言语记忆中的语义框架构建。（ IIb级 推荐， B级证据） 无错性学习技术可能对记忆损伤患者学习特殊技能或知识有益，但是不易迁移作用到一般性任务或减轻一般记忆问题。（ IIb级 推荐， B级证据） 音乐疗法可能的改善言语记忆。 （ IIb级 推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：认知障碍的非药物治疗的建议 运动疗法是一种改善卒中后认知和记忆障碍的辅助性 疗法。（ IIb级推荐 ， C级 证据） 进行虚拟现实训练应考虑言语，视觉和空间学习因素，其疗效并未得到完全证实。（ IIb级推荐 ， C级 证据） 左背外侧前
23、额叶皮层行阳极 TDCs可改善言语相关的复杂注意（工作记忆），但此结论仍待研究。（ III级 推荐， B级证据） 多奈哌齐、卡巴拉汀、抗抑郁药在脑卒中认知功能障碍的治疗作用尚不明确。（ IIb级推荐， B级证据） 左旋安非他命、哌醋甲酯、莫达非尼和托莫西汀在脑卒中认知功能障碍治疗的有效性尚不明确。（ IIb级推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关肢体失用症的建议 失用症推荐使用策略训练和姿势训练。（ IIb级推荐， B级证据） 有 /无内心演练的失用症推荐使用任务训练。（ IIb级推荐 ， C级 证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关单侧
24、忽略的建议 对于忽略症状的改善，推荐进行重复性自下而上和自上而下的干预措施，例如：菱形适应，视扫描训练，视觉刺激，虚拟现实，肢体运动，心理意象，颈部震动刺激结合菱镜适应。（ IIa级 推荐 ， A级 证据） 考虑检查右视野。（ IIb级推荐， B级证据） 重复经颅刺激可改善忽略症状。（ IIb级推荐， B级证据）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关认知交流障碍的建议 对于认知 -交流障碍患者的合理干预措施应个体化以及目标 化。（ IIa级推荐 ， B级 证据）-交流障碍影响语言韵律，理解，表达和语言使用-认知缺陷常伴有或潜藏于交流障碍当中，包括注意、记忆和执行功能。成人卒中康复
25、指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关失语症的建议 失语症患者建议进行言语 /语言治疗。（ I级推荐， A级证据） 治疗失语症应包括交流同伴训练。（ I级推荐， B级证据） 推荐进行强化性治疗，但是在最适剂量，治疗强度、治疗分布和治疗时间上未取得明确一致。（ IIa级推荐， A级证据） 计算机化治疗是一种由言语 -语言病理学家提供的辅助治疗 手段。（ IIb级 推荐 ， B级 证据） 多种治疗失语症的方法可能都有效，但是其中有效成分未知。（ IIb级 推荐 ， B级 证据） 小组治疗在连续的介护当中可能起到作用，其中包括基于社区的失语症小组。（ IIb级 推荐 ， B级 证据） 失语症的药物
26、治疗应个体化，并与语言 -言语治疗相结合，但是失语症用药 没有日常特殊推荐原则。（ IIb级 推荐 ， B级 证据） 脑刺激技术结合行为学言语 -语言治疗尚处于试验阶段，不推荐日常使用。（ III级 推荐 ， B级 证据 ）成人卒中康复指南（ AHA/ASA）损伤和活动：有关运动型语言障碍的建议 运动 性语言障碍的干预措施应个体化，其中包括行为学技术和策略。 （ I级 推荐， B级 证据 ）-言语的生理支持，包括呼吸、发声、吐字和共振-言语产生的一般方面，如响度、频度和韵律 交流增强和替代工具可用于言语辅助。（ I级 推荐 ， C级 证据） 当一对一康复不能进行时，远程康复可能起到 作用。（ IIa级推荐 ， C级 证据） 环境改良（包括听众教育）可以提高沟通交流效率。（ IIa级推荐 ， C级 证据） 推荐进行有助于社会参与和提升精神健康的活动。（ IIa级推荐 ， C级 证据）
