1、电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金 医院上海交通大学医学院附属瑞金医院HIMSS电子病历功能模型上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历 功能应用水平分级评价方法及标准l 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 医疗机构内有至少 1个知识库或规则检查机制。l 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。l 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 形成全院跨部门的知识库（如症状 +体征 +检查检验 +诊断 +治疗 +药物合理使用知识库等）。上海交通大学医学院附属瑞金医院病历
2、书写控制 病历内涵质量控制知识库建设新思路危急值提示和管理合理用药控制瑞金医院实践电子病历医疗质量评估上海交通大学医学院附属瑞金医院病历的基本书写逻辑 病历书写基本规范卫医政发 201011号 中医病历书写基本规范 国中医药医政发 201029号 电子病历基本架构与数据标准（试行） 卫办发 2009130号 电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发 2010114号 卫生系统电子认证服务管理办法 上海交通大学医学院附属瑞金医院中医电子病历上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历质量控制 时限控制 按时完成 依赖控制 顺序正确 数量控制 防止遗漏 逻辑控制 内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院按时
3、完成时限控制 按时完成上海交通大学医学院附属瑞金医院术前提示术前提示上海交通大学医学院附属瑞金医院书写提醒上海交通大学医学院附属瑞金医院防止遗漏依赖控制 防止遗漏上海交通大学医学院附属瑞金医院及时审核上级签名管理 及时审核上海交通大学医学院附属瑞金医院入院录 +首病 主治医师首次查房记录上海交通大学医学院附属瑞金医院交班记录 接班记录上海交通大学医学院附属瑞金医院术后首次病程记录 术后当日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院术后第一日记录 术后第二日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院文书清点上海交通大学医学院附属瑞金医院书写时限后台质控上海交通大学医学院附属瑞金医院7日重复住院后台监控上海交通大
4、学医学院附属瑞金医院 电子病历基本规范 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 （ 本规范自 2010年 4月 1日起施行 ） 为保证病案质量，同一患者每次最多只可 COPY 15个字符上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历 COPY逻辑 上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史 -检查上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史 入院录上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史 手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科 -术前小结 手术指征 冠状动脉搭桥手术模板实施手术前危险评估： 术前危险评分表。 危险度评分
5、 0（自动计算） 分，为(0,1,2)分 =轻度危险，预期死亡率 0.8%；(3,4,5)分 =中度危险，预期死亡率 3%；(6)分 重度危险，预期死亡率 11.2%。变 量 定 义 分数 说 明 年 龄 0岁 060=0分， 61-65=1分， 66-70=2分， 71-75=3分， 76-80=4分， 81-85=5分， 86-90=6分， 91-94=7分， 95-100=8分。性 别 男性 0 女性 1慢性肺部疾病 否 0 因肺部疾病 长 期使用气管 扩 展 剂 或激素是 1心外 动 脉病 否 0 有下列的一个或多个（跛行、 颈动 脉狭窄 50% 或 闭塞、以往或目前 拟 干 预 腹主
6、 动 脉、肢体 动 脉或 颈动 脉）是 2神 经 系 统 障碍 否 0 严 重影响步行或日常功能是 2既往心 脏 手 术 史 否 0 需要打开心包膜是 3术 前血清肌 酐 200 mol/L 0 200 mol/L 2感染性心内膜炎 否 0 在手 术时 病人仍因心内膜炎接受抗生素治 疗是 3术 前危重状 态 否 0 有下列的一个或多个（室性心 动过 速或室 颤 、 晕 厥、术 前心 脏 按摩、到达麻醉室前使用呼吸、 术 前 强 心支持、 IABP 、 术 前急性 肾 衰伴无尿或少尿）是 3不 稳 定性心 绞 痛 否 0 在到达麻醉室前静息状 态 下心 绞 痛，需要静脉使用硝酸盐类药 物是 2左
7、室功能不全 50% 0 LVEF30-50% 130% 3近期心肌梗死 无或 90 天 0 术 前 90 天内 Hg 2急 诊 手 术 否 0 在下一个工作日开始前安排手 术是 2非 单纯 性 CABG 单纯 性 CABG 0 CABG+其它心 脏 手术 2胸主 动 脉手 术 否 0 治 疗 升主 动 脉、主 动 脉弓或降主 动 脉疾病是 3心梗后室 间 隔穿孔 否 0 是 4术前危险评分用表结构化病史 术前小结检查项目 具体说明心 电图 有阳性 结 果胸片有阳性 结 果同位素有阳性 结 果超声心 动 有阳性 结 果冠脉造影 冠脉病 变 位置 :LAD LCX RCA血管病 变 狭窄程度 69
8、%的支数： 0支；血管病 变 狭窄程度 70%的支数： 0支；左主干狭窄程度 69%；左主干狭窄 程度 70% CABG择期手术适应症 : 狭窄大于 50%的左主干或类左主干病变。 冠状动脉三支病变狭窄大于 75%。 冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能。 心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治。 介入治疗后再狭窄或有并发症者。 急诊手术指征 : 不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。 严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。 急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。
9、PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效。 CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或 PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史 术前小结上海交通大学医学院附属瑞金医院单病种结构化病史l 各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成l 指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量l 通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据上海交通大学医学院附属瑞金医院自由文本区智能感知精确定位结构化数据项髋关节置换术单病史构成上海交通大学医学院附属瑞金医院多层嵌套结构上海交通大学医学院附属瑞金医院病史与医嘱联动
