1、,慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF),肾内科,慢性肾功能衰竭（CRF）,定义 流行病学 病因 发病机理 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美国，日本 1100-1300+/ 106 欧洲，加拿大：500-900 +/ 106在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭的主要病
2、因,1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome 6.其它,慢性肾衰竭的主要病因,1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD)6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 ,发病机理（Pathogenesis）,一. 为什么CRF时出现尿毒症
3、症状？二. 为什么CRF会进行性发展？共同参与!,发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）某些重要物质缺乏 （“正气衰”）EPO，1,25(OH)2 D 3等(矫枉失衡学说)营养素：蛋白，热量，矿 物质等,矫枉失衡学说,尿毒症毒素(Uremic Toxins),氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 , 氢酸盐 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚 甲状旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白 “新毒素”：糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy),发病机
4、理（Pathogenesis）,为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质遗传因素：“肾衰基因”基因多态性（如ACE基因）其他 ：,为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成系膜外基质增多,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,慢性肾衰渐进性发展的机制之一 “高滤过综合征”,原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年. SNGFR升高: （单个单位肾小管滤过率） 肾小球通透性增高: 蛋白尿 高血压
5、 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM 内皮功能紊乱: 微血管病变 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏,间质单个核 细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞 细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9),肾小管 氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,慢性肾衰病理表现,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤：肾小动脉硬化肾 动 脉硬化肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现(I
6、) (各种代谢紊乱),水、电解质代谢紊乱： H2O，Na: 水钠过多; 脱水H+, K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN ) 其它：脂代谢:糖代谢:维生素代谢（B6,. )微量元素代谢( Se, Zn .),慢性肾衰主要临床表现(II),各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节
7、炎 内分泌系统： PTH增高，. 其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,高血压发生机制,肾性骨营养不良（肾性骨病）,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染；大出血； 慢性并发症 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它,肾功能衰竭分期表现,肾储备能力下降期 Scr 445mol/L贫血明显，夜尿增多及电解质失调 尿毒症期 Scr 800mol/L胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩
8、，酸化，.) 营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它,CRF的诊断,1。确定慢性肾衰竭 2。加重肾功能恶化因素的诊断 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病 4。明确肾衰竭具体分期 最后作出完整诊断,确定CRF,与急性肾衰（ARF鉴别：急性肾损伤病史影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别：明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。,促肾功能恶化的因素的诊断,血容量不足 感染 肾毒性药物 血压波动 劳累 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 急性应激状态 饮食,基础疾病的诊断,病史 体格检查 实验室检查 超声波检查等 肾活检,慢性肾衰的分
9、期,Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-20 III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 IV. 尿毒症期 10,80-50, 8.0,肾功能衰竭K/DOQI分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 60893 GFR中度下降 30594 GFR严重下降 1529 5 肾衰竭 15或透析,慢性肾脏病（CKD）的定义及分期 定义：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功
10、能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF鉴别与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别,CRF的治疗原则,非透析治疗治疗原发病(CRF病因)缓解症状,提高生活质量延缓CRF发展替代治疗血液透析， 腹膜透析肾移植，胰-肾联合移植,CRF的治疗现状,主要进步 非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率85全世界透析病例100万(国内约12万)肾移植病例40余万首例1956年(国内约2.
11、5万) 主要问题 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 透析的非生理性,CRF的非透析治疗,避免劳累（活动量适宜 饮食疗法：低蛋白饮食 0.60.8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 对症治疗（贫血、高血压、骨病等) 延缓肾衰病程发展（LPD, 控制高血压,纠正酸中毒，纠正贫血等 积极治疗CRF并发症,CRF的非透析治疗 延缓肾衰病程发展,LPD： 减轻高滤过、高代谢 LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用） LPD -酮酸（- KA）EAA 纠正酸中毒：减轻高代谢 控制高血压：减轻高滤过、高代谢 ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢 ACEI
12、 ARB 纠正贫血：纠正肾组织缺氧 其它,CRF患者蛋白摄入量 -根据不同肾功水平的设计,_ 病人分类 蛋白摄入量 应用EAA-KA* (GFRml/min) ( g/kg.d )GFR60 0.6-0.9GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用_ *EAA:即必需氨基酸；-KA: 即-酮酸,CRF饮食:合理的结构与摄入量,钠的摄入：何时限钠？ 钾的摄入：何时限钾？ 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：何时限水及补液量？ 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减,非透析对
13、症治疗：1，水电酸平衡,1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调,非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症,（1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,非透析对症治疗：3，血液系统并发症,小量多次输新鲜血 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 EP0的副作用：高血压、头痛癫痫发作（偶发）,非透析对症治疗,4、肾性骨
14、营养不良症 骨化三醇 5、感染 应选用肾毒性最小的药物 6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析 7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 （2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。,ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,慢性肾衰竭的主要替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾( 199
15、0 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾,预 后,早、中期慢性肾衰竭病因、病期、干预 晚期慢性肾衰竭透析治疗是否充分、全身一般情况,CRF的三级预防,一级预防(Primary Prevention)积极预防，防止CRF发生 二级预防(Secondary Prevention)延缓早中期CRF发展 三级预防(Tertiary Prevention)防治尿毒症并发症，提高存活率,CRF的治疗展望,早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率 95 实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化 佩戴式；植入式 肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，异种移植；组织-器官工程,
