1、基础知识常见症状和体征发热历年考点： 1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热 24h内体温波动范围不超过 1，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热 24h内体温波动范围超过 2，常见于败血症、风湿热。4、病程少于 2周者为急性发热，主要由感染引起，2 周以上体温超过 38为长期发热，体温在 38以内的非生理性发热，持续 1个月以上为慢性发热。一、正常体温与生理变异：正常人体温 3637。但应注意：下午较上午略高；精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过 1。妇女月经前及妊娠初期体温略高；高热环境中，体温略升高；老年人体温略低。二、发生机制 （熟悉）（一）致热源性发热1、外源
2、性致热源:多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。分子大，不能通过血脑屏障；通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素（IL1、6） 、肿瘤因子（TNF）和干扰素， （种干白）通过血脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩（临床表现为寒战） ，使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管及竖毛
3、肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。（二）非致热源性发热体温调节中枢受损颅脑损伤、出血、炎症。引起产热过多的疾病癫痫持续状态、甲亢。引起散热减少的疾病广泛性皮肤病（鱼鳞病） 、心力衰竭。三、病因与分类分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。 （掌握）1、感染性发热：细菌（最常见病原体） 、病毒等感染。2、非感染性发热病因 临床意义 特点吸收热 无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热 -抗原抗体反应（变态反应） 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病 -内分泌与代谢疾病 甲亢、重度脱水 -皮肤散热减少 广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰（循环不好） 低热体温
4、调节中枢功能失常 物理性（中暑） 、化学性（重度安眠药中毒）和机械性因素（脑出血、脑震荡、颅骨骨折）直接损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱 原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热 多为低热注解：原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在 0.5以内。感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。四、临床表现 （掌握）发热的分度：低热 37.338；中等度热 38.139；高热 3
5、9.141 ；超高热 41以上。发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。高热数周要注意伤寒。学习提示：热型与疾病的对应（何种类型见于何种疾病）为考试重点。五、热型及临床意义 （掌握）热型 特点 临床意义稽留热 3940以上数天数周，24h 内体温波动不超过 1。 大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑弛张热 也称败血症热型。39，24h 内体温波动大于 2，最低体温高于正常。败血症、风湿热、重症肺结核（干酪样肺炎） 、肝脓肿间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续 1至数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热 体温逐渐至39，数天后逐渐降至正常，数天后又
6、逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病、登革热回归热 体温骤升至39，持续数日后又骤降至正常，数日后又规律性交替 1次回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热不规则热 发热的体温曲线无规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出液胸膜炎记忆：稽留1伤肺，2弛张，间歇心电图，双峰脊灰。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。六、伴随症状 （掌握）伴随症状 临床意义寒战 只有一次寒战是肺炎球菌肺炎；反复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆
7、囊炎等。结膜充血 麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病单纯疱疹 出现急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。明显肌肉痛 见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。肝脾大 传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病皮下出血点 见于肾综合征出血热、流脑、败血症。关节痛 见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。皮疹 非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。昏迷 先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。胸痛 肺炎球菌肺炎、胸
8、膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。学习提示：注意伴随症状出现的先后。七、临床类型1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液常规及生化检查可确诊。2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷；脑脊液常规及生化检查可确诊。3、 肾综合征出血热：急性发热，三痛（头痛、眼眶痛、腰痛） ，三红（面、颈、上胸部潮红） ，出血表现，肾损害；检查血、尿常规，肾功能，特征性 IgM、IgG 抗体检测。4、 细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便、里急后重，脱水，电解质紊乱；检查粪常规、培养。5、 传染性单核细胞增多症：多
9、见于青少年，颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细胞增多（5090） 、有异常淋巴细胞，肝脾大；检查嗜异性凝集反应，EB 病毒抗原抗体。6、 败血症：有感染病灶（皮肤、口腔、肺、泌尿道） ，寒战，全身中毒症状，皮肤出血点，肝脾稍大。7、 伤寒：夏秋季，体温呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减少，嗜酸细胞减少；血常规，血、尿、粪培养，肥达反应，肝功能。8、 系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其他器官损害。9、 粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。10、 淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做
10、淋巴结活检。11、 感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状（肝、脾、肾、皮肤） ，进行性贫血，脾大；多次血培养，心脏彩超。12、 ：成人 Still病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关节痛、咽痛为主表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。RA 多为阴性。13、超高热：体温超过 41，是体温调节中枢功能衰竭的表现。见于重症脑病（脑炎、脑出血） 、中暑（日射病） 、严重感染、甲亢危象。14、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大；检查 T3、T4。15、 结核病：有结核病或结核接触史，盗汗
11、，体重下降，不规则低热；寻找结核灶（X 线胸片、钡剂灌肠、B 超） 、OT 试验。16、 功能性低热：女性，上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状；体检和化验正常，夏季多见。学习提示：传染性皮疹 16 天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。咳嗽（延髓中枢）咳痰（是病态现象） 咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，其本质是一种保护性反射。引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。小于 3周的为急性咳嗽，38 周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征） ；病程超过 8周，而胸片没有异常者常见原因为： 咳嗽变异型哮喘（CV
12、A） 、胃食管反流性咳嗽（GERC） 。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。一、常见病因（了解）：呼吸道疾病：以呼吸道感染最为常见；胸膜疾病，如胸膜炎、自发性气胸；心血管疾病，如二尖瓣狭窄引起的左心衰（肺水肿） ；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞；药物所致咳嗽（ACEI 类、 受体阻滞剂） ；心因性咳嗽（焦虑等） 。二、临床表现及伴随症状：（掌握） 【痰的性质为常考点】1、咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样、犬吠样咳嗽，连发性剧咳伴高调吸气回声，见于百日咳；金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管；干咳或刺激性
13、咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。亚急性咳嗽的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。2、浆液性血性泡沫痰（粉红色泡沫痰）最常见于肺水肿（急性左心衰） ；咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关；痰分层现象见于支气管扩张（四层） 、肺脓肿（三层） ；日咳数百至数千毫升白色泡沫痰，提示细支气管肺泡癌；铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎；黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示真菌（念珠菌）感染。砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎（X 线示多发蜂窝状阴影） 。微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。大量水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病（
14、包虫病） 。3、咳嗽伴杵状指（趾）见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸（常考） 。带有臭味的脓性痰见于肺脓肿。痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。果酱样痰见于肺吸虫病（诊断学铁锈色血痰） 。4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄，如支气管肺癌。5、咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时，见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。咳嗽常发生于夜间，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。咯血1、概念（掌握）咯血：指 喉 及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。2、咯血和呕血的鉴别（胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法） 与进食的关系 最不重要。咯血：有
15、呼吸系或心脏病史，咯血前，咽喉有不适感，胸闷，血随咳嗽而出，血色鲜红，带泡， 夹杂物是痰 ，呈泡沫状，碱性。若咽下血液量较多时可有黑便。呕血：有消化系统病史，呕血前常有恶心，血随呕吐而出，血色暗红、咖啡色，不含泡沫， 夹杂物是食物残渣、胃液 、易凝成块状，酸性。有黑便，为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日。3、咯血的病因（掌握）和发病机制：最常见的原因是肺结核。多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，血行播散型肺结核较少出血。肺结核咯血的机制：毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；小血管壁破溃，则造成中等咯血；空洞壁里的小动脉瘤破裂，或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。二尖
16、瓣狭窄（左心房压力增高致支气管静脉曲张破裂） ，其次为肺动脉高压。4、临床表现（掌握）年龄青壮年多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。40 以上的吸烟者（每天吸 20支且有 20年的吸烟史）多见于支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于 特发性含铁血黄素沉着症 。咯血量 每日咯血量在 lOOml 为小量，l00500ml 为中量，500ml 以上或一次咯血300ml 为 大咯血 。 （扩展：抢救大咯血窒息最关键的措施 立即 解除呼吸道梗阻 ）大量咯血：支扩、空洞型肺结核、慢性肺脓肿。痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎、肺部良性肿瘤、支气管扩张。记忆：大量咳痰：支扩、急
17、性肺脓肿。大量咯血：支扩、慢性肺脓肿、空洞型肺结核。 （干性支扩则仅反复咯血而无脓痰）颜色和性状。记忆：铁球，砖伯，葡乳，左水泡5、伴随症状（掌握）伴胸痛见于肺炎球菌肺炎（最常见） 、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴皮肤粘膜出血见于血液病、风湿病、流行性出血热、钩端螺旋体病。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。伴黄疸见于钩体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、系统性红斑狼疮（SLE） 、肺出血肾炎综合征（Goodpasture 综合征） 。发绀最常见的机制为血液中 还原型血红蛋白 的绝对量增加，也见于血中 异常血红蛋白衍化物 增加
18、的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。但并不能完全确切反映动脉血氧下降情况。发绀三型：中心性、周围性和混合型。中心性发绀全身，周围性发绀肢端， 混合性心衰 。中心温暖心肺，周围末梢冰冷。紫绀的观察部位在口唇、甲床和颧部等， 不包括眼睑 。1、缺氧时，血中还原血红蛋白 50g/L，皮肤粘膜出现发绀。2、严重贫血（血红蛋白5gL；良性腹水时多1cm 的淋巴结，且常可多个肿大，或内部发现淋巴结，均为淋巴结肿大。急性非特异性炎症引起的淋巴结肿大特点：常有压痛，表面光滑，无粘连，活动好，质地不硬。一、正常淋巴结和引起肿大的原因。优先弄清楚有无原发病灶。1、淋巴结是免疫器官，充满着淋巴细胞、浆细胞和巨噬细
19、胞，发挥体液和细胞免疫应答功能。2、淋巴结肿大原因三大方面：（1）良性淋巴结肿大：各种感染、免疫反应；（2）恶性淋巴结肿大：恶性淋巴瘤、各种恶性肿瘤和淋巴结转移（一般无压痛） ；（3）介于良恶性之间：见于血管滤泡淋巴结增生症。二、浅表淋巴结的触诊方法与顺序1、触诊方法：由浅入深滑动触诊。（1）颈部淋巴结，病人头低偏向检查侧。（2）锁骨上窝淋巴结，病人取坐位或卧位，头向前屈，用双手触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧。（3）腋窝淋巴结，以一手扶病人前臂稍外展，一手进行检查。用右手检查左侧，以左手检查右侧。（4）滑车上淋巴结，左手托病人左前臂，以右手向滑车上检查左侧滑车上淋巴结。2、触诊顺序：耳前、耳
20、后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角（包括颌下与颏下） 、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。三、临床表现：局部淋巴结肿大：再障。全身淋巴结肿大：见于淋巴瘤、链霉素过敏、白血病、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症。 右 锁骨上淋巴结肿大常见肺癌； 左 锁骨上淋巴结肿大常见胃癌、肺癌。淋巴结活检确诊淋巴结肿大最有意义。选择新近肿大的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结。3、常出现淋巴结坏死破溃形成瘘管的疾病是淋巴结结核。Virchow 淋巴结指左锁骨上淋巴结。脚气合并感染可合并腹股沟淋巴结肿大。紫癜紫癜与充血性皮疹的鉴别（按压后是否退色或消失） ，紫癜不高不褪色，充血性皮疹脱屑。一、概念：1、
21、紫癜：皮下出血面积的直径为 35mm。2、出血点或瘀点：直径5mm者； 4、血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。二、紫癜的原因：1、血管缺陷：过敏性紫癜、生物（如蛇毒和蜂毒）和化学（如青霉素和磺胺药） 、老年性紫癜、遗传性毛细血管扩张症。2、血小板量或质的异常：量异常：原发性和继发性血小板减少性紫癜、原发性和继发性血小板增多症；质异常：药物诱发、骨髓增生性疾病（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症） 、尿毒症、肝病所致。3、凝血异常：先天性：血友病；获得性：肝病和维生素 K缺乏症及大量输陈旧库存血。4、纤溶异常。 5、抗凝物质增多，抗凝药物（肝素、双香豆素）应用过量； 6、综合因素（DIC、严重肝
22、病出血）知识点：过敏性紫癜：血小板正常、束臂试验阳性、血块退缩良好、出血正常、凝血正常；ITP：血小板减少、束臂试验阳性、血块退缩不良、出血延长、凝血正常。二、临床特点及与非出血性皮疹的鉴别。1、紫癜见于全身皮肤和粘膜，均不高出皮面。但过敏性紫癜病人紫癜只分布于四肢和臀部，而且可高出皮面。2、紫癜开始为红色，压不褪色，逐渐变暗变黄，12 周即可消失，同时常伴有其他出血倾向。3、与小红痣和充血皮疹鉴别，小红痣为红色和压不褪色，易与紫癜混淆，但小红痣无高出皮面，表面光亮，常终生不消失，充血性皮疹压后褪色。鉴别点：紫癜伴发热见于败血症；紫癜伴黄疸见于肝脏病；紫癜伴肝脾淋巴结肿大见于血液系统疾病；紫癜
23、伴休克见于 DIC；双下肢对称性紫癜伴荨麻疹见于过敏性紫癜。三、反映纤维蛋白（原）溶解的检查：纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定，D-二聚体测定，3P 试验。脾大1、正常人脾浊音界在左腋中线的第 911 肋之间，腋中线长度 47cm，B 超测量其最大长度4000mld，称为“尿崩” 。可为生理性的水利尿；1.明显低渗尿（尿比重1.020，渗透压800mOsmkg H20）追问病史有无应用溶质性利尿剂、代血浆或扩容药物，高热量高蛋白高糖饮食等。测定尿中溶质可有助于病因诊断：（1）尿钠增多：肾上腺皮质功能低下。（2）尿糖阳性：糖尿病、肾性糖尿、妊娠性糖尿。（3）尿素增多：高热量、高蛋白鼻饲综合征
24、。（4）其他溶质增多：如右旋糖酐、甘露醇等。3.等渗尿（尿比重 1.010上下，尿渗透压 280310mmolL）见于以下情况：（1）急慢性肾功能衰竭。（2）肾小管浓缩功能不全：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾功衰多尿期。 （正常情况，肾小管将吸收肾小球滤过液总量的 99） ；每分钟肾血流占心排出量 1/4。二、夜尿增多（一）定义：如夜尿量占全日总尿量的 50%以上或750ml 称为“夜尿增多” 。（二）临床意义1.生理性 多同生活习惯有关，如睡前喜饮水、浓茶、咖啡等嗜好。2.精神性 如因睡眠不好或精神紧张，膀胱轻度充盈（20 次/min，见于发热、贫血、甲亢。呼吸过缓：12 次/min，见于颅
25、内高压和镇静药过量。呼吸深度：呼吸浅快见于呼吸机麻痹、腹水和肥胖；呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动或紧张。严重代谢性酸中毒，出现深快呼吸，称之 Kussmaul呼吸，见于糖尿病中毒和尿毒症酸中毒。呼吸节律：A、潮式呼吸，又称陈施呼吸（Cheyne-Stokes 呼吸） ，指由浅慢变深快，再转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，然后再如上变化的周期性呼吸，周期可 30s至 2min，暂停 530s。B、间停呼吸，又称比奥呼吸（Biots 呼吸） ，表现规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始周而复始的呼吸。以上2种呼吸由于呼吸中枢的兴奋性降低所致。多见于中枢神经系统疾病。但老年人熟睡中亦可出现。C、抑制
26、性呼吸，见于急性胸膜炎、肋骨骨折。D、叹气样呼吸，见于功能性病变。（3）血压：理想血压120/80mmHg。动态血压监测：24h 平均血压130/80mmHg，白昼平均血压135/85mmHg，夜间平均血压125/75mmHg，白昼血压 2个高峰在上午 810 时，下午 1618 时，夜间血压较白昼下降超过 10称杓型，为正常昼夜节律。高血压：在安静、清醒的条件下至少非同日血压收缩压达到或超过 140mmHg和（或）舒张压达到90mmHg。低血压：凡血压90/60mmHg。双侧上肢血压差异常：正常差 510mmHg，超过提示多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢
27、 2040mmHg，下肢血压低提示主动脉缩窄、胸腹主动脉炎。脉压增大见于甲亢、主动脉关闭不全；脉压减少见于主动脉瓣狭窄、心包积液。多发性大动脉炎：多为青年女性，两上肢血压明显差异，伴视力下降，眼底血管扩张及小血管瘤形成。胸背部、肾区未闻及血管杂音。检查首选动脉造影（头臂） 。治疗首选血管成形术。4、发育与体型成人发育正常的指标：头部的长度为身高的 1/71/8；胸围为身高的 1/2：双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。病态发育：与内分泌改变有关。垂体前叶功能亢进：巨人症（体格异常高大） 。垂体前叶功能减退：侏儒症（体征异常矮小） 。甲状腺功能亢进：代谢增强，食欲亢进
28、，体格发育改变。甲状腺功能减退：呆小症（体格矮小、智力低下） 。性激素分泌受损：男性女性化（阉人征） 、女性男性化。VitD 缺乏：佝偻病。成人体型：无力型（瘦长型） 、正立型（均称型） 、超力型（矮胖型）5、营养状态：术语分为：营养不良、营养中等、营养良好。评价营养状态最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最适宜的测量部位是前臂曲侧或上臂背侧下 1/3处的皮下脂肪充实度。营养过度：标准（理想）体重（kg）计算公式为：身高（cm）-105体重（kg）当超过标准体重的 20以上者称为肥胖，下降 10为消瘦。亦可计算体重指数（BMI）：体重(kg)身高的平方(m 2)，按 WH0的标准，男性
29、大于 27，女性大于 25即为肥胖症。18.5 为消瘦。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。(1)外源性肥胖：摄入热量过多，有一定的遗传倾向。脂肪分布均匀，身体各部位无异常表现，儿童期生长较快，青少年可有外生殖器发育迟缓。(2)内源性肥胖：主要为内分泌疾病所致。Cushing 综合征、甲低。营养不良的原因：摄入与消化障碍：见于消化系统疾病、肾功能衰竭、神经系统病变；消耗增加：见于肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。6、意识状态：意识障碍按程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷） 。其主要特征分别为：嗜睡：可唤醒，并可正确应答；意识模糊：可唤醒，但存在定向力障碍；昏睡：强刺
30、激可唤醒，但不能正确应答，并迅速陷入睡眠状态；昏迷：不能唤醒。浅昏迷时生理和病理反射可引出，压眶有反应；深昏迷时所有反射消失，压眶无反应。谵妄是一种特殊的意识状态，患者表现亢奋、并有定向力障碍。7、语调和语态：喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑；脑血管意外可引起音调变浊和发音困难；喉返神经麻痹可引起音调降低和语音共鸣消失。8、面容：包括急性发热面容、慢性病容、二尖瓣面容（风心二狭） 、面具面容（震颤麻痹、脑炎） 、黏液性水肿面容（甲减） 、满月面容（Cushing 库欣综合征、长期使用糖皮质激素者） 、苦笑面容（破伤风） 、伤寒面容（肠伤寒、脑脊髓膜炎） 。9、体位：包括自动体位、被动体位和强
31、迫体位。常见的强迫体位有：强迫坐位（端坐呼吸）：见于急性左心衰、严重哮喘或 COPD；强迫仰卧位：见于急性腹膜炎；强迫俯卧位见于脊柱疾病。辗转体位：见于肠痉挛、泌尿系结石、胆道蛔虫症；强迫蹲位（蹲踞）：见于先天性紫绀型心脏病；强迫停立位：见于心绞痛、下肢动脉狭窄；角弓反张位：见于破伤风、脑膜炎。10、步态步态 临床意义醉酒步态 小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒共济失调步态 脊髓痨慌张步态 震颤麻痹跨阀步态 腓总神经麻痹剪刀步态 脑性瘫痪、截瘫患者间歇性跛行 高血压、动脉硬化患者二、皮肤1、颜色：苍白、发红、发绀黄染 :常见原因为黄疸、胡萝卜素增高和长期服用含有黄色素的药物（阿的平、呋喃类药物）
32、。黄疸 胡萝卜素增高 长期服用含有黄色素的药物黄染原因 血清总胆红素34umol/L 血清胡萝卜素2.5g/L 血清黄色素增高黄染特点 首先出现巩膜黄染然后出现皮肤黄染首先出现手掌、足底、前额黄染，一般不出现巩膜、口腔粘膜黄染首先出现皮肤黄染然后出现巩膜黄染巩膜黄染 近角膜缘处黄染轻远角膜缘处黄染重巩膜无黄染 近角膜缘处黄染重远角膜缘处黄染轻血胆红素 血清胆红素增高 血清胆红素不高 血清胆红素不高色素沉重：见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、疟疾。色素脱失：有白癫、白斑和白化病。全身皮肤色素脱失见于白化病；部分皮肤色素脱失见于白癜风和可能成为癌前病变的白斑。白化病属于遗传性疾病，为先
33、天性酪氨酸酶缺乏所致。出汗。全身多汗：风湿病、布氏杆菌病；半身多汗：中枢神经系统疾病；局部多汗：交感神经兴奋。弹性：选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，迅速平复为正常，缓慢为弹性减弱。2、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌形态特点 临床意义斑疹 局部皮肤发红，一般不凸出于皮肤表面 斑疹伤寒（注意不是伤寒） 、丹毒、玫瑰疹 直径 23mm 的鲜红色圆形丘疹 伤寒、副伤寒的特征性皮疹丘疹 局部颜色改变，病灶凸出于皮肤表面 药物疹、麻疹、湿疹斑丘疹 是指丘疹周围有皮肤发红的底盘 风疹、猩红热、药物疹荨麻疹 稍隆起于皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿 各种过敏反应瘀点 直径2mm 的皮下出血点
34、造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒紫癜 直径 25mm 的皮下出血点 造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒瘀斑 直径5mm 的皮下出血点 造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒蜘蛛痣 上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上臂、前胸和肩部）大小不一，直径帽针头大至数 cm的血管痣（皮肤小动脉末端分支性扩张所致肝炎、肝硬化（肝脏对雌激素的灭活作用减弱）肝掌 手掌大、小鱼际处发红，指腹处手指根部皮肤发红，加压后褪色。慢性肝病（肝脏对雌激素的灭活作用减弱）水肿 一般观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位应注意枕部与腰胝部。轻度水肿用手指按压后呈凹陷。非指凹性水肿，见于粘液性水肿和象皮肿。3、脱屑：米糠样
35、脱屑见于麻疹；片状脱屑见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。4、皮下结节：风湿结节：位于关节附近、长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节。见于类风湿关节炎。Osler 小结：为粉红色有压痛的小结，常位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱处。见于感染性心内膜炎。游走性皮下结节见于肺吸虫病。三、淋巴结（正常直径在 0.20.5cm，不超过 1cm）淋巴结按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、掴窝浅表淋巴结。3、淋巴结肿大的病因非特异性淋巴炎 引流区域的急、慢性炎症淋巴结结核 常位于颈部呈“串珠状”分布（颈部血管周围）恶性肿瘤转移 肺癌转移至右锁骨上窝或腋窝淋巴结胃癌转移至左锁骨上窝淋巴结（Vir
36、chow 淋巴结）全身淋巴结肿大 急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型白血病头部与颈部检查一、头部检查1、头颅检查体征 临床意义小颅 见于小儿囟门过早闭合，常同时伴智力发育障碍尖颅 也称塔颅。见于尖颅并指（趾）畸形（Apert 综合征）方颅 小儿佝偻病、先天性梅毒巨颅 也称落日现象，见于脑积水长颅 Manfan马方综合征、肢端肥大症变形颅 变形性骨炎（Paget 病）2、眼的检查 包括视视功能、外眼、眼前节和内眼检查。视力：分近视力和远视力。视野：主要了解黄斑中心凹以外的视网膜功能。色觉：色觉异常分为色弱和色盲两种。先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见。后天性色盲多由视网膜病
37、变、视神经萎缩、球后视神经炎引起。眼睑睑内翻见于沙眼；上睑下垂见于单侧：动眼神经麻痹；双侧：重症肌无力。眼睑闭合障碍见于单侧：面神经麻痹；双侧：甲亢。结膜：结膜充血粘膜发红见于结膜炎。颗粒与滤泡见于沙眼。结膜散在出血点见于感染性心内膜炎。大片结膜下出血，见于高血压、动脉硬化。眼球：支配眼球运动的颅神经有动眼神经、滑车神经、外展神经。眼球突出眼征 体检发现 临床意义双侧眼球突出 双侧眼球突出 甲亢Stellway征 瞬目减少 甲亢Von Graefe征 眼球下转时上睑不能相应下垂 甲亢Mobius征 目标由远及近时，两侧眼球不能适度内聚 甲亢Joffroy征 上视时无额纹出现 甲亢眼内压：减低见
38、于眼球萎缩和脱水；眼压增高见于青光眼。角膜：角膜软化 婴幼儿营养不良、维生素缺乏老年环 角膜边缘及周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果 老年人Kayser-Fleischer环 角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊。是铜代谢障碍的结果肝豆状核变形（Wilson 病）巩膜：可见黄疸。瞳孔：正常直径为 34mm。扩大大于 5mm，缩小小于 2mm。生理性瞳孔较小 婴幼儿、老年人、光亮处生理性瞳孔较大 青少年、兴奋、在暗处病理性瞳孔缩小 有机磷农药中毒、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）病理性瞳孔扩大 外伤、视神经萎缩、药物反应（阿托品、可卡因）双侧瞳孔大小不等 颅内病
39、变（脑外伤、脑肿瘤、脑疝）集合反射 是指 1m外的目标逐渐移近眼球时，双眼内聚，瞳孔缩小，消失提示动眼神经损伤眼底检查：需用眼底镜检查。视乳头水肿见于颅内高压。视乳头水肿的原理是视网膜中央静脉回流障碍。3、耳的检查痛风 耳廓上触及痛性小结节外耳道炎 外耳道黄色液体流出并伴痒痛外耳道疥肿 外耳道内局部红肿疼痛，伴耳廓牵拉痛急性中耳炎 外耳道脓液流出，伴全身症状胆脂瘤 外耳道溢脓，并有恶臭颅底骨折 外耳道有血液或脑脊液流出4、鼻的检查系统性红斑狼疮 面部蝶形红斑（鼻梁部皮肤红斑）蛙状鼻 肥大的鼻息肉鼻出血 单侧鼻出血见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲；双侧鼻出血见于全身性疾病（血
40、液病、高血压、肝疾病、VitC、D 缺乏） ；妇女周期性鼻出血见于子宫内膜异位症。鼻窦炎 鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛（共 4对：上颌窦、额窦、筛窦、碟窦【不能在体表检查】 ）5、口的检查口唇：口唇疱疹：单纯性疱疹病毒感染（见于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾） 。口唇糜烂：核黄素缺乏。口腔粘膜Koplik斑（麻疹斑）：相当于第二磨牙的颊粘膜下出现帽针头大小白色斑点，为麻疹的早期特征。肾上腺皮质功能减退症：口腔黏膜出现蓝黑色色素沉着斑，指缝、乳晕也有色素沉着。牙齿和牙龈：Hutchinson 齿见于先天性梅毒。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。牙龈黑褐色点线状色素沉着见于铋、汞、砷
41、等中毒。舌地图舌 可由核黄素缺乏引起。裂纹舌 横向裂纹见于核黄素（VitB2）缺乏；纵向裂纹见于梅毒性舌炎。草莓舌 猩红热、长期发热病人。牛肉舌 糙皮病镜面舌（光滑舌） 缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎舌的运动异常 舌震颤见于甲亢；舌偏斜见于舌下神经麻痹咽和扁桃体：扁桃体增大分三度：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。口腔气味：糖尿病酮症酸中毒烂苹果味；尿毒症尿（氨）味；肝坏死有肝臭味；有机磷中毒大蒜味。腮腺：腮腺导管位于颧骨下 1.5cm，横过嚼肌表面，开口于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。正常腮腺不能触及。腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎（腮腺迅速胀大，先为单侧，
42、继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期在青少年时期可能累及胰腺、睾丸或卵巢） 。二、颈部检查颈部强直见于脑膜刺激征（各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血） 。3、颈部血管颈静脉怒张见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征；颈静脉怒张伴收缩期搏动见于三尖瓣关闭不全；颈动脉明显搏动见于主闭、高血压、甲亢、严重贫血。正常人平卧时，颈外静脉的充盈水平仅在锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3以内。3045的半卧位颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。4、甲状腺肿大的甲状腺与颈部肿块的主要鉴别点是前者可随吞咽上下移动。甲状腺肿大的分度：度肿大：看不见摸得着；度肿大：看得见摸得着，胸锁乳突肌内侧；度肿大
43、：超过胸锁乳突肌外缘。甲状腺肿大的常见疾病常见疾病 体检特点甲状腺功能亢进症 质地柔软，触诊震颤，可听到“嗡鸣”样血管杂音。单纯性甲状腺肿 可为弥漫性肿大，也可为结节性肿大，不伴甲亢体征甲状腺癌 肿块结节感，不规则，质硬。于肿块后缘不能摸及颈总动脉搏动（区别桥本甲状腺炎）桥本甲状腺炎 也称慢性淋巴性甲状腺炎。弥漫性结节性肿大。可于腺体后缘摸及颈总动脉搏动5、气管：正常颈前正中。气管向健侧移位见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大；气管向患侧移位见于肺不张、肺梗死、胸膜粘连。Oliver 征是指主动脉弓动脉瘤时，瘤体膨大将气管压向后下，每次心脏搏动时可以触及气管的向下曳动。胸部及肺检查
44、一、胸廓的体表标志1、骨骼标志（一）胸骨角：也称 Louis角，平第 2前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第四（五）胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志；（二）肩胛骨：肩胛下角连线平第 78 后肋和第 8胸椎；（三）第 7颈椎棘突：最突出，用于计数胸椎的标志；后正中线的标志。（四）肋脊角：第 12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。2、肺和胸膜的界限界限 临床意义肺尖 达第 1胸椎水平，距锁骨上缘约 3cm肺下界 前胸壁于锁骨中线平第 6肋间隙，腋中线平第 8肋间隙；后胸壁于肩胛线平第 10肋骨水平胸膜 脏层胸膜和壁层胸膜形成两个完全封闭的胸膜腔，腔内为负压气管分叉 左右主支气管分叉胸骨角（即胸椎 4、5 水平）二、胸壁、胸廓与乳房1、胸壁上腔静脉阻塞：静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞：静脉血流方向自下而上。胸壁局部压痛见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折。胸骨压痛和叩击痛见于白血病。2、胸壁
