1、胸 腔 穿 刺【 适 应 证 】为 明 确 胸 腔 积 液 的 性 质 ， 需 做 胸 腔 穿 刺 抽 液 检 查 以 助 诊 断 ； 对 有 大 量 积 液 或 积 气 而产 生 肺 压 迫 症 状 者 ， 以 及 脓 胸 患 者 须 抽 液 进 行 治 疗 时 ； 必 须 向 胸 腔 内 注 射 药 物 等 。【 禁 忌 证 】（ 1） 穿 刺 部 位 有 炎 症 、 肿 瘤 、 外 伤 。（ 2） 有 严 重 出 血 倾 向 、 自 发 性 气 胸 、 大 喀 血 、 严 重 肺 结 核 ， 肺 气 肿 等 。【 胸 腔 穿 刺 的 注 意 事 项 】（ 1） 凝 血 缺 陷 、 出 血
2、 性 疾 病 和 服 用 抗 凝 药 物 治 疗 者 ， 应 做 相 应 处 理 后 再 行 此 术 。（ 2） 胸 穿 部 位 的 麻 醉 要 充 分 ， 以 防 胸 膜 休 克 的 发 生 。（ 3） 穿 刺 应 紧 贴 肋 骨 上 缘 进 针 ， 以 免 刺 伤 肋 间 血 管 和 神 经 。 并 应 使 针 、 乳 胶 管 或三 通 开 关 、 针 筒 等 保 持 密 闭 ， 以 免 空 气 进 入 胸 内 造 成 气 胸 。（ 4） 穿 刺 要 细 心 ， 手 法 应 熟 练 ， 消 毒 应 严 格 ， 以 免 引 起 新 的 感 染 、 气 胸 、 血 胸 或误 伤 血 管 、 心
3、 脏 、 肝 脏 和 脾 脏 。（ 5） 在 穿 刺 过 程 中 应 避 免 咳 嗽 。 并 应 随 时 观 察 患 者 的 变 化 。 如 有 脸 色 苍 白 、 出 汗、 头 晕 、 心 慌 、 脉 搏 变 弱 ， 应 立 即 停 止 穿 刺 。 并 让 患 者 平 卧 ， 必 要 时 给 氧 气 吸 入 ， 皮 下注 射 肾 上 腺 素 或 苯 甲 酸 钠 咖 啡 因 等 。 另 根 据 病 情 做 相 应 处 理 。（ 6） 抽 液 必 须 缓 慢 ， 如 因 治 疗 须 大 量 抽 液 ， 则 应 在 穿 刺 针 后 接 三 通 开 关 ， 治 疗 放液 不 宜 过 多 。 必 要
4、时 可 分 次 抽 吸 ， 第 一 次 抽 液 量 不 超 过 600ml， 以 后 每 次 抽 液 量 一 般在 1000ml 左 右 。（ 7） 如 抽 出 血 性 液 体 ， 应 立 即 停 止 抽 液 。（ 8） 须 向 胸 腔 内 注 射 药 物 时 ， 抽 液 后 接 上 备 好 的 盛 有 药 液 的 注 射 器 ， 抽 胸 液 少 许与 药 液 混 合 ， 再 行 注 入 ， 以 确 保 注 入 胸 腔 内【 如 何 选 择 胸 腔 穿 刺 定 位 点 】(1)胸 腔 穿 刺 抽 液 ： 先 进 行 胸 部 叩 诊 ， 选 择 实 音 明 显 的 部 位 进 行 穿 刺 ， 可
5、 结 合 X线 及 B 超 定 位 。 穿 刺 点 可 用 甲 紫 在 皮 肤 上 作 标 记 ， 常 选 择 ： 肩 胛 下 角 线 7 9肋 间 ；腋 后 线 7 8肋 间 ； 腋 中 线 6 7肋 间 ； 腋 前 线 5 6肋 问 。(2)包 裹 性 胸 膜 积 液 ： 可 结 合 X 线 及 超 声 波 定 位 进 行 穿 刺 。(3)气 胸 抽 气 减 压 ： 一 般 选 取 患 侧 锁 骨 中 线 第 2肋 间 或 腋 中 线 4 5肋 间 。 因 为 肋 间神 经 及 动 静 脉 沿 肋 骨 下 缘 走 行 ， 故 应 经 肋 骨 上 缘 穿 刺 以 避 免 损 伤 神 经 和
6、血 管 。【 胸 腔 穿 刺 的 全 过 程 】1 嘱 患 者 取 坐 位 面 向 椅 背 ， 两 前 臂 置 于 椅 背 上 ， 前 额 伏 于 前 臂 上 。 不 能 起 床 者 可取 半 坐 位 ， 患 侧 前 臂 上 举 抱 于 枕 部 。2 穿 刺 点 选 在 胸 部 叩 诊 实 音 最 明 显 部 位 进 行 ， 胸 液 较 多 时 一 般 常 取 肩 胛 线 或 腋 后线 第 78肋 间 ； 有 时 也 选 腋 中 线 第 67肋 间 或 腋 前 线 第 5肋 间 为 穿 刺 点 。 包 裹 性 积 液 可结 合 X 线 或 超 声 检 查 确 定 ， 穿 刺 点 用 蘸 甲 紫
7、 （ 龙 胆 紫 ） 的 棉 签 在 皮 肤 上 标 记 。3 常 规 消 毒 皮 肤 ， 戴 无 菌 手 套 ， 覆 盖 消 毒 洞 巾 。4 用 2%利 多 卡 因 在 下 一 肋 骨 上 缘 的 穿 刺 点 自 皮 至 胸 膜 壁 层 进 行 局 部 浸 润 麻 醉 。5 术 者 以 左 手 示 指 与 中 指 固 定 穿 刺 部 位 的 皮 肤 ， 右 手 将 穿 刺 针 的 三 通 活 栓 转 到 与胸 腔 关 闭 处 ， 再 将 穿 刺 针 在 麻 醉 处 缓 缓 刺 入 ， 当 针 锋 抵 抗 感 突 然 消 失 时 ， 转 动 三 通 活 栓使 其 与 胸 腔 相 通 ， 进
8、行 抽 液 。 助 手 用 止 血 钳 协 助 固 定 穿 刺 针 ， 以 防 刺 入 过 深 损 伤 肺 组 织。 注 射 器 抽 满 后 ， 转 动 三 通 活 栓 使 其 与 外 界 相 通 ， 排 出 液 体 。6 抽 液 结 束 拔 出 穿 刺 针 ， 覆 盖 无 菌 纱 布 ， 稍 用 力 压 迫 片 刻 ， 用 胶 布 固 定 后 嘱 患 者静 卧 。腹 腔 穿 刺 术腹 腔 穿 刺 术 （ abdominocentesis） 是 借 助 穿 刺 针 直 接 从 腹 前 壁 刺 入 腹 膜 腔 的 一 项诊 疗 技 术 。 确 切 的 名 称 应 该 是 腹 膜 腔 穿 刺 术
9、。【 适 应 症 】1.明 确 腹 腔 积 液 的 性 质 ， 找 出 病 原 ， 协 助 诊 断 。2.适 量 的 抽 出 腹 水 ， 以 减 轻 病 人 腹 腔 内 的 压 力 ， 缓 解 腹 胀 、 胸 闷 、 气 急 ， 呼 吸 困 难等 症 状 ， 减 少 静 脉 回 流 阻 力 ， 改 善 血 液 循 环 。3.向 腹 膜 腔 内 注 入 药 物 。4.注 入 广 定 量 的 空 气 (人 工 气 扳 )以 增 加 腹 压 ， 使 膈 肌 上 升 ， 间 接 压 迫 两 肺 ， 减 小肺 活 动 帽 废 ， 促 进 肺 空 洞 的 愈 合 ， 在 肺 结 核 空 洞 大 出 血 时
10、 ， 人 工 气 腹 可 作 为 一 项 止 血 措施 。【 禁 忌 症 】1.广 泛 腹 膜 粘 连 者 。2.有 肝 性 脑 病 先 兆 、 包 虫 病 及 巨 大 卵 巢 囊 肿 者 。3.大 量 腹 水 伴 有 严 重 电 解 质 紊 乱 者 禁 忌 大 量 放 腹 水 。4.精 神 异 常 或 不 能 配 合 者 。【 方 法 】（ 一 ） 术 前 指 导 ：1.穿 刺 前 排 空 小 便 ， 以 免 穿 刺 时 损 伤 膀 胱 。 腹 穿 一 般 无 特 殊 不 良 反 应 。2.穿 刺 时 根 据 病 人 情 况 采 取 适 当 体 位 ， 如 坐 位 、 半 坐 卧 位 、 平
11、 卧 位 、 侧 卧 位 ， 根 据体 位 选 择 适 宜 穿 刺 点 。3.向 病 人 解 释 一 次 放 液 量 过 多 可 导 致 水 盐 代 谢 紊 乱 及 诱 发 肝 昏 迷 ， 因 此 要 慎 重 。 大量 放 液 后 需 束 以 多 头 腹 带 ， 以 防 腹 压 骤 降 ， 内 脏 血 管 扩 张 而 引 起 休 克 。 放 液 前 后 遵 医 嘱测 体 重 、 量 腹 围 ， 以 便 观 察 病 情 变 化 。4.在 操 作 过 程 中 若 感 头 晕 、 恶 心 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 ， 应 及 时 告 知 医 护 人 员 ， 以 便 及时 处 理 。（ 二 ）
12、术 前 准 备1.操 作 室 消 毒2.核 对 病 人 姓 名 ， 查 阅 病 历 、 腹 部 平 片 及 相 关 辅 助 检 查 资 料3.清 洁 双 手 （ 双 手 喷 涂 消 毒 液 或 洗 手 ） 4.做 好 病 人 的 思 想 工 作 ， 向 患 者 说 明 穿 刺 的 目 的 和 大 致 过 程 ， 消 除 病 人 顾 虑 ， 争 取充 分 合 作 。5.测 血 压 、 脉 搏 、 量 腹 围 、 检 查 腹 部 体 征6.术 前 嘱 病 人 排 尿 ， 以 防 刺 伤 膀 胱7.准 备 好 腹 腔 穿 刺 包 、 无 菌 手 套 、 口 罩 、 帽 子 、 2%利 多 卡 因 、
13、 5ml 注 射 器 、 20ml注 射 器 、 50ml 注 射 器 、 消 毒 用 品 、 胶 布 、 盛 器 、 量 杯 、 弯 盘 、 500ml 生 理 盐 水 、 腹 腔内 注 射 所 需 药 品 、 无 菌 试 管 数 只 （ 留 取 常 规 、 生 化 、 细 菌 、 病 理 标 本 ） 、 多 头 腹 带 、 靠背 椅 等 。8.戴 好 帽 子 、 口 罩 。9.引 导 病 人 进 入 操 作 室 。【 操 作 步 骤 】1.部 位 选 择（ 1） 脐 与 耻 骨 联 合 上 缘 间 连 线 的 中 点 上 方 lcm、 偏 左 或 右 1 2cm， 此 处 无 重 要器 官
14、 ， 穿 刺 较 安 全 。 此 处 无 重 要 脏 器 且 容 易 愈 合（ 2） 左 下 腹 部 穿 刺 点 脐 与 左 髂 前 上 棘 连 线 的 中 1/3与 外 1/3交 界 处 ， 此 处 可 避 免损 伤 腹 壁 下 动 脉 ， 肠 管 较 游 离 不 易 损 伤 。 放 腹 水 时 通 常 选 用 左 侧 穿 刺 点 ， 此 处 不 易 损 伤腹 壁 动 脉（ 3） 侧 卧 位 穿 刺 点 脐 平 面 与 腋 前 线 或 腋 中 线 交 点 处 。 此 处 穿 刺 多 适 于 腹 膜 腔 内少 量 积 液 的 诊 断 性 穿 刺 。2.体 位 参 考根 据 病 情 和 需 要
15、可 取 坐 位 、 半 卧 位 、 平 卧 位 ， 并 尽 量 使 病 人 舒 服 ， 以 便 能 够 耐 受 较长 的 操 作 时 间 。 对 疑 为 腹 腔 内 出 血 或 腹 水 量 少 者 行 实 验 性 穿 刺 ， 取 侧 卧 位 为 宜 。3.穿 刺 层 次(1)下 腹 部 正 中 旁 穿 刺 点 层 次 皮 肤 、 浅 筋 膜 、 腹 白 线 或 腹 直 肌 内 缘 (如 旁 开 2cm， 也 有 可 能 涉 及 到 腹 直 肌 鞘 前 层 、 腹 直 肌 )、 腹 横 筋 膜 、 腹 膜 外 脂 肪 、 壁 腹 膜 ， 进 入腹 膜 腔 。 (2)左 下 腹 部 穿 刺 点 层
16、 次 皮 肤 、 浅 筋 膜 、 腹 外 斜 肌 、 腹 内 斜 肌 、 腹 横 肌 、 腹 横 筋膜 、 腹 膜 外 脂 肪 、 壁 腹 膜 ， 进 入 腹 膜 腔 。 (3)侧 卧 位 穿 刺 点 层 次 同 左 下 腹 部 穿 刺 点 层 次 。4.穿 刺 术（ 1） 消 毒 、 铺 巾a 用 碘 伏 在 穿 刺 部 位 自 内 向 外 进 行 皮 肤 消 毒 ， 消 毒 范 围 直 径 约 15cm， 待 碘 伏 晾干 后 ， 再 重 复 消 毒 一 次 。b 解 开 腹 穿 包 包 扎 带 ， 戴 无 菌 手 套 ， 打 开 腹 穿 包 (助 手 )， 铺 无 菌 孔 巾 ， 并 用
17、 无 菌敷 料 覆 盖 孔 巾 有 孔 部 位 。c 术 前 检 查 腹 腔 穿 刺 包 物 品 是 否 齐 全 ： 8或 9号 带 有 乳 胶 管 的 腹 腔 穿 刺 针 、 小 镊 子、 止 血 钳 、 输 液 夹 子 、 纱 布 、 孔 巾 。（ 2） 局 部 麻 醉a 术 者 核 对 麻 药 名 称 及 药 物 浓 度 ， 助 手 撕 开 一 次 性 使 用 注 射 器 包 装 ， 术 者 取 出 无 菌注 射 器 ， 助 手 掰 开 麻 约 安 瓿 ， 术 者 以 5ml 注 射 器 抽 取 麻 药 2ml， 自 皮 肤 至 腹 膜 壁 层 以 2 利 多 卡 因 作 局 部 麻 醉
18、 。 麻 醉 皮 肤 局 部 应 有 皮 丘 ， 注 药 前 应 回 抽 ， 观 察 无 血 液 、 腹 水 后， 方 可 推 注 麻 醉 药 。（ 3） 穿 刺术 者 左 手 固 定 穿 刺 部 皮 肤 ， 右 手 持 针 经 麻 醉 处 垂 直 刺 入 腹 壁 ， 待 针 锋 抵 抗 感 突 然 消失 时 ， 示 针 尖 已 穿 过 腹 膜 壁 层 ， 助 手 戴 手 套 后 ， 用 消 毒 血 管 钳 协 助 固 定 针 头 ， 术 者 抽 取腹 水 ， 并 留 样 送 检 。 诊 断 性 穿 刺 ， 可 直 接 用 20ml 或 50ml 注 射 器 及 适 当 针 头 进 行 。 大
19、量 放 液 时 ， 可 用 8号 或 9号 针 头 ， 并 于 针 座 接 一 橡 皮 管 ， 以 输 液 夹 子 调 整 速 度 ， 将 腹 水引 入 容 器 中 记 量 并 送 化 验 检 查 。（ 4） 术 后 处 理a 抽 液 完 毕 ， 拔 出 穿 刺 针 ， 穿 刺 点 用 碘 伏 消 毒 后 ， 覆 盖 无 菌 纱 布 ， 稍 用 力 压 迫 穿 刺部 位 数 分 钟 ， 用 胶 布 固 定 ， 测 量 腹 围 、 脉 搏 、 血 压 、 捡 查 腹 部 体 征 。 如 无 异 常 情 况 ， 送病 人 回 病 房 嘱 患 者 卧 床 休 息 。 观 察 术 后 反 应 。b 书
20、 写 穿 刺 记 录 。（ 5） 进 针 技 术 与 失 误 防 范 a 对 诊 断 性 穿 刺 及 腹 膜 腔 内 药 物 注 射 ， 选 好 穿 刺 点 后 ， 穿 刺 针 垂 直 刺 入 即 可 。 但 对腹 水 量 多 者 的 放 液 ， 穿 刺 针 自 穿 刺 点 斜 行 方 向 刺 入 皮 下 ， 然 后 再 使 穿 刺 针 与 腹 壁 呈 垂 直方 向 刺 入 腹 膜 腔 ， 以 防 腹 水 自 穿 刺 点 滑 出 。 b 定 做 要 准 确 ， 左 下 腹 穿 刺 点 不 可 偏 内 ， 避 开 腹 壁 下 血 管 ， 但 又 不 可 过 于 偏 外 ， 以免 伤 及 旋 髂
21、深 血 管 。 c 进 针 速 度 不 宜 过 快 ， 以 免 刺 破 漂 浮 在 腹 水 中 的 乙 状 结 肠 、 空 畅 和 回 肠 ， 术 前 嘱 病人 排 尿 ， 以 防 损 伤 膀 胱 。 进 针 深 度 视 病 人 具 体 情 况 而 定 。 d 放 腹 水 速 度 不 宜 过 快 ， 量 不 宜 过 大 。 初 次 放 腹 水 者 ， 一 般 不 要 超 过 3000m1(但有 腹 水 浓 缩 回 输 设 备 者 不 限 此 量 )， 并 在 2小 时 以 上 的 时 间 内 缓 慢 放 出 ， 放 液 中 逐 渐 紧缩 已 置 于 腹 部 的 多 头 腹 带 。 e 注 意
22、观 察 病 人 的 面 色 、 呼 吸 、 脉 搏 及 血 压 变 化 ， 必 要 时 停 止 放 液 并 及 时 处 理 。f 术 后 卧 床 休 息 24小 时 ， 以 免 引 起 穿 刺 伤 口 腹 水 外 渗 。【 注 意 事 项 】1.有 肝 性 脑 病 先 兆 者 ； 禁 忌 腹 腔 性 穿 刺 放 腹 水 。2.术 中 密 切 观 察 患 者 ， 如 有 头 晕 、 心 悸 、 恶 心 、 气 短 、 脉 搏 增 快 及 面 色 苍 白 等 ， 应立 即 停 止 操 作 ， 并 进 行 适 当 处 理 。3.放 液 不 宜 过 快 、 过 多 ， 肝 硬 化 患 者 一 次 放
23、液 一 般 不 超 过 3000ml， 过 多 放 液 可 诱发 肝 性 脑 病 和 电 解 质 紊 乱 。 放 液 过 程 中 要 注 意 腹 水 的 颜 色 变 化 。4.放 腹 水 时 若 流 出 不 畅 ， 可 将 穿 刺 针 稍 作 移 动 或 稍 变 换 体 位 。5.术 后 嘱 患 者 平 卧 ， 并 使 穿 刺 孔 位 于 上 方 以 免 腹 水 继 续 漏 出 ； 对 腹 水 量 较 多 者 ， 为防 止 漏 出 ， 在 穿 刺 时 即 应 注 意 勿 使 自 皮 肤 到 腹 膜 壁 层 的 针 眼 位 于 一 条 直 线 上 ， 方 法 是 当针 尖 通 过 皮 肤 到 达
24、 皮 下 后 ， 即 在 另 一 手 协 助 下 ， 稍 向 周 围 移 动 一 下 穿 刺 针 头 ， 尔 后 再 向腹 腔 刺 入 。 如 遇 穿 刺 孔 继 续 有 腹 水 渗 漏 时 ， 可 用 蝶 形 胶 布 或 火 棉 胶 粘 贴 。 大 量 放 液 后 ，需 束 以 多 头 腹 带 ， 以 防 腹 压 骤 降 ； 内 脏 血 管 扩 张 引 起 血 压 下 降 或 休 克 。6.注 意 无 菌 操 作 ， 以 防 止 腹 腔 感 染 。7.放 液 前 后 均 应 测 量 腹 围 、 脉 搏 、 血 压 、 检 查 腹 部 体 征 ， 以 视 察 病 情 变 化 。腰 椎 穿 刺
25、术腰 椎 穿 刺 术 （ lumbar puncture） 是 神 经 科 临 床 常 用 的 检 查 方 法 之 一 ， 对 神 经 系统 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 有 重 要 价 值 、 简 便 易 行 ， 亦 比 较 安 全 ； 但 如 适 应 症 掌 握 不 当 ， 轻 者可 加 重 原 有 病 情 ， 重 者 甚 至 危 及 病 员 安 全 。 【 适 应 症 】1 诊 断 性 穿 刺 ： 有 以 测 定 脑 脊 液 压 力 （ 必 要 时 进 行 脑 脊 液 的 动 力 学 检 查 ） 。 进 行脑 脊 液 常 规 、 生 化 、 细 胞 学 、 免 疫 学 和 细 菌 学
26、等 检 查 ， 并 可 向 蛛 网 膜 下 腔 注 入 造 影 剂 ，进 行 空 气 或 碘 水 脊 髓 造 影 等 。2 治 疗 性 穿 刺 ： 有 以 引 流 血 性 脑 脊 液 、 炎 性 分 泌 物 或 造 影 剂 等 ， 或 向 蛛 网 膜 下 腔注 入 各 种 药 物 。 在 某 些 脑 膜 炎 、 脑 蛛 网 膜 炎 、 正 压 性 脑 积 水 和 脑 炎 时 ， 也 可 放 取 适 量 脑脊 液 以 降 低 颅 内 压 和 改 善 临 床 症 状 。 【 禁 忌 症 】病 情 危 重 者 或 败 血 症 及 穿 刺 部 位 的 皮 肤 、 皮 下 软 组 织 或 脊 柱 有 感
27、 染 时 ， 均 不 宜 进 行， 后 者 因 穿 刺 后 可 将 感 染 带 入 中 枢 神 经 系 统 。 此 外 ， 颅 内 占 位 性 病 变 ， 特 别 是 有 严 重 颅内 压 增 高 或 已 出 现 脑 疝 迹 象 者 ， 以 及 高 颈 段 脊 髓 肿 物 或 脊 髓 外 伤 的 急 性 期 ， 也 属 禁 忌 ，因 前 者 可 引 起 脑 疝 ， 后 者 可 加 重 脊 髓 的 受 压 ， 均 可 引 起 呼 吸 甚 至 心 跳 停 止 而 死 亡 。 【 穿 刺 方 法 及 步 骤 】通 常 取 弯 腰 侧 卧 位 ， 自 腰 2至 骶 1（ 以 腰 3-4为 主 ） 椎
28、间 隙 穿 刺 。 局 部 常 规 消 毒 及麻 醉 后 ， 戴 橡 皮 手 套 ， 用 20号 穿 刺 针 （ 小 儿 用 21-22号 ） 沿 棘 突 方 向 缓 慢 刺 入 ， 进 针过 程 中 针 尖 遇 到 骨 质 时 ， 应 将 针 退 至 皮 下 待 纠 正 角 度 后 再 进 行 穿 刺 。 成 人 进 针 约 4-6cm（ 小 儿 约 3-4cm） 时 ， 即 可 穿 破 硬 脊 膜 而 达 蛛 膜 网 下 腔 ， 抽 出 针 芯 流 出 脑 脊 液 ， 测 压和 缓 慢 放 液 后 （ 不 超 过 2-3ml） ， 再 放 入 针 芯 拔 出 穿 刺 针 。 穿 刺 点 稍
29、 加 压 止 血 ， 敷 以 消毒 纱 布 并 用 胶 布 固 定 。 术 后 平 卧 4-6小 时 。 若 初 压 超 过 2.94kPa(300mm 水 柱 )时 则 不 宜放 液 ， 仅 取 测 压 管 内 的 脑 脊 液 送 细 胞 计 数 及 蛋 白 定 量 即 可 。1 嘱 患 者 侧 卧 于 硬 板 床 上 ， 背 部 与 床 面 垂 直 ， 头 向 前 胸 部 屈 曲 ， 两 手 抱 膝 紧 贴 腹部 ， 使 躯 干 呈 弓 形 ； 或 由 助 手 在 术 者 对 面 用 一 手 抱 住 患 者 头 部 ， 另 一 手 挽 住 双 下 肢 国 窝处 并 用 力 抱 紧 ， 使
30、脊 柱 昼 量 后 凸 以 增 宽 椎 间 隙 ， 便 于 进 针 。2 确 定 穿 刺 点 ， 以 骼 后 上 棘 连 线 与 后 正 中 线 的 交 会 处 为 穿 刺 点 ， 一 般 取 第 3 4腰 椎 棘 突 间 隙 ， 有 时 也 可 在 上 一 或 下 一 腰 椎 间 隙 进 行 。3 常 规 消 毒 皮 肤 后 戴 无 菌 手 套 与 盖 洞 贴 ， 用 2 利 多 卡 因 自 皮 肤 到 椎 间 韧 带 作 局部 麻 醉 。4 术 者 用 左 手 固 定 穿 刺 点 皮 肤 ， 右 手 持 穿 刺 针 以 垂 直 北 部 的 方 向 缓 慢 刺 入 ， 成 人进 针 深 度
31、约 为 4-6cm,儿 童 则 为 2-4cm。 当 针 头 穿 过 韧 带 与 硬 脑 膜 时 ， 可 感 到 阻 力 突 然 消失 有 落 空 感 。 此 时 可 将 针 芯 慢 慢 抽 出 （ 以 防 脑 脊 液 迅 速 流 出 ， 造 成 脑 疝 ） ， 即 可 见 脑 脊液 流 出 。5 在 放 液 前 先 接 上 测 压 管 测 量 压 力 。 正 常 侧 卧 位 脑 脊 液 压 力 为 0.69-1.764kPa或 40 50滴 min。 若 了 解 蛛 网 膜 下 腔 有 无 阻 塞 ， 可 做 Queckenstedt 试 验 。 即 在 测 定初 压 后 ， 由 助 手 先
32、 压 迫 一 侧 颈 静 脉 约 10s， 然 后 再 压 另 一 侧 ， 最 后 同 时 按 压 双 侧 颈 静脉 ； 正 常 时 压 迫 颈 静 脉 后 ， 脑 脊 液 压 力 立 即 迅 速 升 高 一 倍 左 右 ， 解 除 压 迫 后 10-20s， 迅 速 降 至 原 来 水 平 ， 称 为 梗 阻 试 验 阴 性 ， 示 蛛 网 膜 下 腔 通 畅 。 若 压 迫 颈 静 脉 后 ， 不 能使 脑 脊 液 压 力 升 高 ， 则 为 梗 阴 试 验 阳 性 ， 示 蛛 网 膜 下 腔 完 全 阻 塞 ； 若 施 压 后 压 力 缓 慢 上升 ， 放 松 后 又 缓 慢 下 降 ，
33、 示 有 不 完 全 阻 塞 。 凡 颅 内 压 增 高 者 ， 禁 作 此 试 验 。6 撤 去 测 压 管 ， 收 集 脑 脊 液 2-5ml 送 检 ； 如 需 作 培 养 时 ， 应 用 无 菌 操 作 法 留 标 本。7 术 毕 ， 将 针 芯 插 入 后 一 起 拔 出 穿 刺 针 ， 覆 盖 消 毒 纱 布 ， 用 胶 布 固 定 。8 术 后 患 者 去 枕 俯 卧 （ 如 有 困 难 则 平 卧 ） 4 6h,以 免 引 起 术 后 低 颅 压 头 痛 【 并 发 症 的 防 治 】1 低 颅 压 综 合 症 ： 指 侧 卧 位 脑 脊 液 压 力 在 0.58-0.78kP
34、a(60-80mm 水 柱 )以 下 ，较 为 常 见 。 多 因 穿 刺 针 过 粗 ， 穿 刺 技 术 不 熟 练 或 术 后 起 床 过 早 ， 使 脑 脊 液 自 脊 膜 穿 刺 孔不 断 外 流 所 致 患 者 于 坐 起 后 头 痛 明 显 加 剧 ， 严 重 者 伴 有 恶 心 呕 吐 或 眩 晕 、 昏 厥 、 平 卧 或头 低 位 时 头 痛 等 即 可 减 轻 或 缓 解 。 少 数 尚 可 出 现 意 识 障 碍 、 精 神 症 状 、 脑 膜 刺 激 征 等 ，约 持 续 一 至 数 日 。 故 应 使 用 细 针 穿 刺 ， 术 后 去 枕 平 卧 （ 最 好 俯 卧
35、 ） 4-6小 时 ， 并 多 饮开 水 （ 忌 饮 浓 茶 、 糖 水 ） 常 可 预 防 之 ， 如 已 发 生 ， 除 嘱 病 员 继 续 平 卧 和 多 饮 开 水 外 ， 还可 酌 情 静 注 蒸 馏 水 10-15ml 或 静 滴 5%葡 萄 盐 水 500-1000ml， 1-2次 /d， 数 日 ， 常 可 治愈 。 也 可 再 次 腰 穿 在 椎 管 内 或 硬 脊 膜 外 注 入 生 理 盐 水 20-30ml， 消 除 硬 脊 膜 外 间 隙 的负 压 以 阻 止 脑 脊 液 继 续 漏 出 。2 脑 疝 形 成 ： 在 颅 内 压 增 高 （ 特 别 是 后 颅 凹 和
36、 颞 吉 占 位 性 病 变 ） 时 ， 当 腰 穿 放 液过 多 过 快 时 ， 可 在 穿 刺 当 时 或 术 后 数 小 时 内 发 生 脑 疝 ， 故 应 严 加 注 意 和 预 防 。 必 要 时 ，可 在 订 前 先 快 速 静 脉 输 入 20%甘 露 醇 液 250ml 等 脱 水 剂 后 ， 以 细 针 穿 刺 ， 缓 慢 滴 出 数 滴脑 脊 液 化 气 进 行 化 验 检 查 。 如 不 幸 一 旦 出 现 ， 应 立 即 采 取 相 应 抢 救 措 施 ， 如 静 脉 注 射 20%甘露 醇 200-400ml 和 高 渗 利 尿 脱 水 剂 等 ， 必 要 时 还 可
37、 自 脑 室 穿 刺 放 液 和 自 椎 管 内 快 速 推 注生 理 盐 水 40-80ml， 但 一 般 较 难 奏 效 。3 原 有 脊 髓 、 脊 神 经 根 症 状 的 突 然 加 重 ： 多 见 于 脊 髓 压 迫 症 ， 生 活 费 因 腰 穿 放液 后 由 于 压 力 的 改 变 ， 导 致 椎 管 内 脊 髓 、 神 经 根 、 脑 脊 液 和 病 变 之 间 的 压 力 平 衡 改 变 所致 。 可 使 根 性 疼 痛 、 截 瘫 开 大 小 便 障 碍 等 症 状 加 重 ， 在 高 颈 段 脊 髓 压 迫 症 则 可 发 生 呼 吸困 难 与 骤 停 ， 上 述 症 状
38、 不 严 重 者 ， 可 先 向 椎 管 注 入 生 理 盐 水 30-50ml： 疗 效 不 佳 时 应急 请 外 科 考 虑 手 术 处 理 。此 外 ， 并 发 症 中 ， 还 可 因 穿 刺 不 当 发 生 颅 内 感 染 和 马 尾 部 的 神 经 根 损 伤 等 ， 较 少 见。 【 注 意 事 项 】1 严 格 掌 握 禁 忌 证 ， 凡 疑 有 颅 内 压 升 高 者 必 须 先 做 眼 底 检 查 ， 如 有 明 显 视 乳 头 水肿 或 有 脑 疝 先 兆 者 ， 禁 忌 穿 刺 。 凡 患 者 处 于 休 克 、 衰 竭 或 濒 危 状 态 以 及 局 部 皮 肤 有 炎
39、 症、 颅 后 窝 有 占 位 性 病 变 者 均 禁 忌 穿 刺 。2穿 刺 时 患 者 如 出 现 呼 吸 、 脉 搏 、 面 色 异 常 等 症 状 时 ， 应 立 即 停 止 操 作 ， 并 作 相 应处 理 。3鞘 内 给 药 时 ， 应 先 放 出 等 量 脑 脊 液 ， 然 后 再 等 量 转 换 性 注 入 药 液 。骨髓穿刺术骨 髓 穿 刺 术 (bone marrow puncture)是 采 取 骨 髓 液 的 一 种 常 用 诊 断 技 术 ， 其 检 查内 容 包 括 细 胞 学 、 原 虫 和 细 菌 学 等 几 个 方 面 。 【 适 应 证 】1各 种 原 因
40、所 致 的 贫 血 和 各 类 型 的 白 血 病 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 转移 瘤 、 骨 髓 发 育 异 常 综 合 征 、 骨 髓 纤 维 化 、 恶 性 组 织 细 胞 病 等 。2某 些 寄 生 虫 病 ， 如 疟 疾 、 黑 热 病 等 可 检 测 寄 生 虫 。3长 期 发 热 ， 肝 、 脾 、 淋 巴 结 肿 大 均 可 行 骨 髓 穿 刺 检 查 ， 以 明 确 诊 断 。4骨 髓 穿 刺 又 可 观 察 某 些 疾 病 的 疗 效 。【 分 类 】1.髂 嵴 穿 刺 术2.脊 椎 棘 突 穿 刺 术3.胸 骨 穿 刺 术【 操
41、作 方 法 】1.穿 刺 部 位 选 择 髂 前 上 棘 :常 取 髂 前 上 棘 后 上 方 1 2cm 处 作 为 穿 刺 点 ， 此 处 骨面 较 平 ， 容 易 固 定 ， 操 作 方 便 安 全 ; 髂 后 上 棘 :位 于 骶 椎 两 侧 、 臀 部 上 方 骨 性 突 出 部位 ; 胸 骨 柄 :此 处 骨 髓 含 量 丰 富 ， 当 上 述 部 位 穿 刺 失 败 时 ， 可 作 胸 骨 柄 穿 刺 ， 但 此 处骨 质 较 薄 ， 其 后 有 心 房 及 大 血 管 ， 严 防 穿 透 发 生 危 险 ， 较 少 选 用 ; 腰 椎 棘 突 :位 于腰 椎 棘 突 突 出 处
42、 ， 极 少 选 用 。2.体 位 胸 骨 及 髂 前 上 棘 穿 刺 时 取 仰 卧 位 。 髂 后 上 棘 穿 刺 时 应 取 侧 卧 位 。 腰 椎 棘 突穿 刺 时 取 坐 位 或 侧 卧 位 。3.常 规 消 毒 皮 肤 ， 戴 无 菌 手 套 、 铺 消 毒 洞 巾 ， 用 2%利 多 卡 因 作 局 部 浸 润 麻 醉 直 至骨 膜 。4.将 骨 髓 穿 刺 针 固 定 器 固 定 在 适 当 长 度 上 （ 髂 骨 穿 刺 约 1.5cm， 肥 胖 者 可 适 当 放长 ， 胸 骨 柄 穿 刺 约 1.0cm） ， 以 左 手 拇 、 示 指 固 定 穿 刺 部 位 皮 肤 ，
43、 右 手 持 针 于 骨 面 垂 直刺 入 （ 若 为 胸 骨 柄 穿 刺 ， 穿 刺 针 与 骨 面 成 30 40角 斜 行 刺 入 ） ， 当 穿 刺 针 接 触 到 骨质 后 则 左 右 旋 转 ， 缓 缓 钻 刺 骨 质 ， 当 感 到 阻 力 消 失 ， 且 穿 刺 针 已 固 定 在 骨 内 时 ， 表 示 已进 入 骨 髓 腔 。5.用 干 燥 的 20ml 注 射 器 ， 将 内 栓 退 出 1cm， 拔 出 针 芯 ， 接 上 注 射 器 ， 用 适 当 力 度缓 慢 抽 吸 ， 可 见 少 量 红 色 骨 髓 液 进 入 注 射 器 内 ， 骨 髓 液 抽 吸 量 以 0
44、.1 0.2ml 为 宜 ，取 下 注 射 器 ， 将 骨 髓 液 推 于 玻 片 上 ， 由 助 手 迅 速 制 作 涂 片 5 6张 ， 送 检 细 胞 形 态 学 及细 胞 化 学 染 色 检 查 。6.如 需 作 骨 髓 培 养 ， 再 接 上 注 射 器 ， 抽 吸 骨 髓 液 2 3ml 注 入 培 养 液 内 。7.如 未 能 抽 得 骨 髓 液 ， 可 能 是 针 腔 被 皮 肤 、 皮 下 组 织 或 骨 片 填 塞 ， 也 可 能 是 进 针 太深 或 太 浅 ， 针 尖 未 在 髓 腔 内 ， 此 时 应 重 新 插 上 针 芯 ， 稍 加 旋 转 或 再 钻 入 少 许
45、 或 再 退 出 少许 ， 拔 出 针 芯 ， 如 见 针 芯 上 带 有 血 迹 ， 再 行 抽 吸 可 望 获 得 骨 髓 液 。8.抽 吸 完 毕 ， 插 入 针 芯 ， 轻 微 转 动 拔 出 穿 刺 针 ， 随 将 消 毒 纱 布 盖 在 针 孔 上 ， 稍 加 按压 ， 用 胶 布 加 压 固 定 。【 注 意 事 项 】1.穿 刺 针 进 入 骨 质 后 避 免 摆 动 过 大 ， 以 免 折 断 。2.胸 骨 柄 穿 刺 不 可 垂 直 进 针 ， 不 可 用 力 过 猛 ， 以 防 穿 透 内 侧 骨 板 。3.抽 吸 骨 髓 液 时 ， 逐 渐 加 大 负 压 ， 作 细
46、胞 形 态 学 检 查 时 ， 抽 吸 量 不 宜 过 多 ， 否 则 使骨 髓 液 稀 释 ， 但 也 不 宜 过 少 。4.骨 髓 液 抽 取 后 应 立 即 涂 片 。5.多 次 干 抽 时 应 进 行 骨 髓 活 检 。【 禁 忌 证 】血 友 病 患 者 禁 作 骨 髓 穿 刺 。局 部 皮 肤 有 感 染 、 肿 瘤 时 不 可 穿 刺血沉检查Erythrocyte Sedimentation Rate (简 称 ： ESR)血 沉 ， 是 “红 细 胞 沉 降 率 ”的 俗 称 。将 抗 凝 血 放 入 血 沉 管 中 垂 直 静 置 ， 红 细 胞 由 于 密 度 较 大 而
47、下 沉 。 通 常 以 红 细 胞 在 第一 小 时 末 下 沉 的 距 离 表 示 红 细 胞 的 沉 降 速 度 ， 称 为 红 细 胞 沉 降 率 ， 即 血 沉 。血 沉 速 度 的 快 慢 与 血 浆 黏 度 ， 尤 其 与 红 细 胞 间 的 聚 集 力 有 关 系 。 红 细 胞 间 的 聚 集 力大 ， 血 沉 就 快 ， 反 之 就 慢 。血 沉 病 理 增 快 ： 绝 大 多 数 为 急 性 或 慢 性 感 染 ， 恶 性 肿 瘤 以 及 具 有 组 织 变 性 或 坏 死 性疾 病 （ 如 心 肌 梗 死 ， 胶 原 组 织 病 等 ） 都 有 血 浆 球 蛋 白 和 纤
48、 维 蛋 白 原 的 变 化 ， 或 有 异 常 蛋白 进 入 血 液 ， 导 致 血 沉 加 速 。 此 外 ， 贫 血 和 月 经 期 及 妊 娠 三 个 月 后 也 可 以 使 血 沉 加 速 。因 此 ， 血 沉 是 一 种 非 特 异 性 试 验 ， 不 能 单 独 用 以 诊 断 任 何 疾 病 。 血 沉 在 临 床 上 主 要 用 于 ： 1.观 察 结 核 病 和 风 湿 热 的 病 情 变 化 和 疗 效 、 血 沉 加 速 ， 表 示 病 情 复 发 和 活 跃 ； 当 病情 好 转 或 静 止 时 ， 血 沉 也 逐 渐 恢 复 。 在 诊 断 上 亦 作 为 参 考
49、。 2.某 些 疾 病 的 鉴 别 诊 断 ， 如 心 肌 梗 死 和 心 绞 痛 ， 胃 癌 和 胃 溃 疡 ， 盆 腔 癌 性 包 块 和 无并 发 症 的 卵 巢 囊 肿 等 的 鉴 别 。 都 是 前 者 血 沉 明 显 增 快 ， 后 者 正 常 或 略 有 增 高 。 3.多 发 性 骨 髓 瘤 病 人 ， 血 浆 中 出 现 大 量 异 常 球 蛋 白 ， 血 沉 加 快 非 常 显 著 ， 血 沉 可 作为 重 要 诊 断 指 标 之 一 。判 断 血 沉 结 果 的 正 常 与 否 需 按 性 别 区 分 ， 参 考 范 围 （ 魏 氏 法 ） ：男 性 为 0 15mm/1小 时 ， 女 性 为 0 20mm/1小 时 。 血 沉 可 因 生 理 因 素 而 加 快 ， 如女 性 在 月 经 期 间 和 妊 娠 期 间 可 达 到 40毫 米 左 右 ， 小 儿 及 50岁 以 上 的 老 人 血 沉 可 略 快于 参 考 范 围 ， 此 时 可 能 与 疾 病 无 关 。血 沉 加 快 常 与 以 下 疾 病 有 关 ：1.炎 症 性 疾 病 ， 如 急 性 细 菌 性 炎 症 ， 2 3个 小 时 就 会 出 现 血 沉 加 快 的 现 象 ；2.各
