1、1浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一 筛查时统一印制精神疾病线索调查问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有 没有2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。 有 没有3. 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有 没有4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 有 没有5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱
2、。 有 没有6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有 没有7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。 有 没有8. 兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有 没有9. 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有 没有10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。 有 没有11. 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有 没有12. 认为自己的脑子不受自己控制。 有 没有13. 多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。 有 没有14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有 没有15. 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。 有 没有16. 听到别人
3、听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有 没有17. 看到或闻到不存在的东西、气味。 有 没有18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。 有 没有19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有 没有20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。 有 没有21. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。 有 没有22. 有“羊癫疯” （癫痫） ，后来出现过精神不正常。 有 没有23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有 没有24. 脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。 有 没有25. 出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 有 没有26. 曾
4、经住精神病院。 有 没有注释：1. 本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。2浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二 筛查时统一印制重性精神疾病线索调查登记表市（县） 区 街道（乡镇） 社区（村、居委会）编号姓名 性别年龄单位及职业 家庭详细地址和电话 户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”
5、第几条诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除” ；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 3诊断复核机构名
6、称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三 筛查时统一印制参加精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区)街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人看护人亲属知情同意书签字人现住址：省 区、县（市） 街道、乡镇社区、村。联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）
7、的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。5以上参加精神疾病管理治
8、疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日6浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四 需要时用精神疾病患者疾病与变动情况报告卡编号： 注：失访原因：（0=未失访；1=死亡；2=外出打工；3=迁居他处；4=走失；5=连续 3 次未访到；6=其他）死亡原因： 1=躯体疾病；2=自杀；3=他杀；4=意外；5=精神疾病相关并发症；6=其他姓名： 性别：男 女 年龄： 一、 变动情况 新发现 迁入 迁出 走失 死亡外出打工连续 3 次未访到发生日期： 年 月 日主要
9、情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况）： 死亡原因：（请注明编号）失访时间： 年 月 日 就诊信息就诊医院病历号： 就诊医院： 就诊地址： 责任医生信息社区责任医生： 责任医生联系电话： 报告日期： 报告人： 7浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者基本信息登记表编号： 患者姓名： 身份证号： 出生日期： 年 月 日 性别：男 女籍贯： 民族： 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 其他 文化程度: 文盲半文盲小学初中高中或中专 大专大学本科硕士博士不详 职业： 医疗待遇： 农村合作医疗保险城镇居民医疗
10、保险城镇职工医疗保险大病保险自费商业保险 政府补助其他： 宗教: 基督教；天主教；佛教；道教；伊斯兰教；无；其他 血型：（非必填项目） 未知血型A 型B 型AB 型O 型Rh 阴性Rh 阳性未定血型家庭经济状况: 低保及以下； 低保边沿；一般；良好共同居住者： 父母；配偶；子女；父母配偶；配偶子女；三代同堂；兄弟姐妹；亲戚；朋友；同学； 同事； 无 1 1 1 2户籍详细地址： 现住址详细地址： 工作单位： 工作单位联系人及电话： 健康卡号： 社保卡号： 8浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者疾病信息登记表编号： 一、供史者情况供史者姓名： 供史者地址：
11、监护人电话： 监护人姓名： 监护人与患者关系： 本人配偶 子 女 孙子 孙女外孙子 外孙父母 祖父母 外祖父母 兄、弟、姐、妹 儿媳 女婿 1 1 1 2 1 3 1 4岳父母 公婆 其他 1 5 1 6 1 7二、主要病情1初次发病时间： 年 月 日2起病形式：急 亚急 慢性3以往症状（请在符合项目前的方框里面打）：耳闻人语 烦躁 睡眠障碍 生活不能自理猜疑 兴奋 饮食紊乱 人际关系紧张思想混乱 悲伤 性欲异常 不承认自己有病冲动 紧张 闭门不出 拒绝看病和治疗言语文字难以理解 恐怖 不修边幅 情绪不稳定平淡 行为退缩 欣快 呆滞孤独离群 忧愁 健忘 不能有效工作学习其它症状： 目前病情：急
12、性发作期 波动期 慢性残留期 稳定期持续病程：1 年 1 年4.以往危害行为：无 有 （选择填写以下内容）危害行为内容：妨害或攻击他人 次 毁坏物品 次 自残 次纵火 次 追逐异性 次 自伤 次 扰乱正常秩序 次 杀人 次 自杀 次其他影响： 三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况1、精神病家族史：无 有 (则要填写以下内容)家人患精神病名称：精神分裂症 抑郁症 老年性痴呆 癜痫伴发精神障碍 酒精性精神障碍 精神发育迟滞 患精神病诊断不详与患者关系：父 母 子 女 孙子 孙女 外孙子外孙女 祖父祖母 外祖父 外祖母 兄 弟 姐 妹 无记录 其他1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6
13、1 7 1 82、以往治疗情况：无 有(则要填写以下内容)治疗形式： 门诊治疗； 住院治疗； 9关锁情况：无关锁 关锁 关锁已解除是否已进行抗精神病药物治疗； 否 是 (则要填写以下内容) 首次抗精神病药物治疗时间： 年 月 日用过何种药物： 服药情况：服药 医嘱停药 自动停药 未服药 间断服药服药方式：自行服药 他人给药自己服 强制给药 暗中投放 注射给药 多途径 未服不良反应：无 锥体外系反应 恶性综合症 体位性低血压 药物过量中毒 粒细胞缺乏 白细胞降低其他住院次数： 末次出院日期： 年 月 日治疗效果：痊愈 好转 无变化 加重 住院时是否有经济补助：无 有 （请注明）政府救助 慈善救助
14、 民政救助 其他救助 四、诊断信息目前诊断： （名称及 CCMD-3 或 ICD-10 代码）日期： 年 月 日诊断医院名称： 其他疾病信息其他疾病： 无；有(则要填写以下内容)曾患： 现患： 五、参与社会情况患者的社会功能评估：个人生活料理： 良好； 一般； 较差家务劳动： 良好； 一般； 较差生产劳动及工作： 良好； 一般； 较差社会人际交往： 良好； 一般； 较差学习新知识及技能：良好； 一般； 较差六、治疗康复意见治疗形式：门诊治疗 社区随访 住院治疗药物治疗：抗精神病药物 抗抑郁药物 抗躁狂药物 抗焦虑药物 其他药物： 康复措施：生活劳动能力训练 职业训练 学习能力训练 社会交往训练
15、七、制定管理级别：级 级 级 级 八、鉴定1司法鉴定是否司法鉴定：无 有(则要填写以下内容)司法鉴定结论：完全责任能力 限定责任能力 无责任能力10司法鉴定证号： 2劳动能力鉴定是否劳动能力鉴定：无 有(则要填写以下内容)劳动能力鉴定结论：劳动能力丧失 劳动能力部分丧失 劳动能力完整3伤残鉴定是否伤残鉴定：无 有(则要填写以下内容)伤残鉴定结论：精神残疾： 精神残疾一级 精神残疾二级 精神残疾三级 精神残疾四级智力残疾： 一级智力残疾 二级智力残疾 三级智力残疾四级智力残疾残疾证号码：_九、是否签署知情同意书1、 同意参加网络管理 2、不同意参加网络管理 3、 知情同意书签字时间 年 月 日4
16、、签字人姓名： 十、纳入国家项目管理信息是否是 686 项目患者：否 是 进入 686 项目时间： 年 月 日是否接受医疗救助信息： 否 是 (具体信息见表七)开始免费用药日期： 年 月 日十一、纳入服务类型：1、基础管理 2、个案管理 填表人签名： 精神科医生签名： 填表单位：浙江省 市 县（区） 镇（街） 填表日期： 年 月 日11浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之六 确诊患者每人一册精神疾病患者随访信息记录手册（20 年20 年）姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 浙江省精神卫生工作办公室二一一年12确诊患者每人一册封二内容：编号： 诊断： 发病时间： 年 月 日建档时间： 年
17、 月 日纳入服务类型：1、基础管理 2、个案管理 监护人姓名： 与患者关系：父母 配偶 子女 兄弟姐妹 亲戚 志愿者 村干部/居委会干部 其他地址： 邮编： 监护人电话： 浙江省 市 区、县（市）街道（镇） 村(居)管理团队成员姓名及电话：13浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表 确诊患者每人一册精神疾病患者随访信息记录表 基本情况随访日期 目前病情 管治级别 转诊情况 治疗情况 关锁情况 变动情况 参与社会 康复措施急性发作期 波动期 慢性残留期 稳定期 级 级 级 级 转精神专科 转综合医院或科 未转诊 住院治疗 门诊治疗 社区治疗随访 未关锁 关锁 已解锁 无变化 新发现 迁
18、入或迁出 走失 外出打工 死亡 失访 参加正常工作生产劳动 工疗站及临时性工作 参与公共娱乐活动 简单的家务劳动 无 个人生活料理训练 家务劳动训练 生产劳动及工作训练 学习及技能训练 社会人际交往训练 工（农）疗站 未落实14浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表 精神疾病患者随访信息记录表 确诊患者每人一册肇事肇祸与危险性评估 社 区 服 药 （治疗） 情 况随访日期肇事肇祸发生情况与次数 危险性评级 服药方式 药物依从性是否进行应急处置轻度滋事（次） 肇事（次） 肇祸（次） 自伤（次） 自杀未遂（次） 无 发生日期 0级1级2级3级4级5级是 否药物及剂量自行服药 他人给药自己
19、服 强制给药（暗服） 注射给药 多途径 医嘱停药 自行停药 规律 间断 不服药15精神疾病患者随访信息记录表社区服药情况随访日期治疗效果 不良反应 未治原因 住院情况住院患者是否获得经费补助 近期患者是否进行实验室检查痊愈 好转 无变化 加重 无 震颤 静坐不能 体位性低血压 粒细胞缺乏 肌肉僵硬 眩晕 乏力嗜睡 便秘 月经紊乱 体重增加 呼吸困难 经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心因药物不良反应无原因其他从未住院 目前在住院 既往住院，现未住院否 是末次出院时间否 是随访人员签名16社会功能评估表社会功能评估评估日期职业和工作 婚姻职能 父母职能 社会性退缩 家庭外社会活动 家庭内活动 家
20、庭职能0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用社会功能评估评估日期个 人 生 活 自 理 对外界兴趣和关心责任心和计划性 学习情况 个案管理分级 社会功能总评0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用明显好转部分好转稍好
21、转无变化稍恶化明显恶化严重恶化好 中 差评估者签名15个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1 现况评估，明确问题 2 确定目标，制订指标 3 采取策略 4 责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字： 15记 录 纸记录时间年 月 日内 容 记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况
22、、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。10浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册 确诊患者每人一册社区精神分裂症患者攻击行为预测表（仅作参考使用）说明: 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。条 目 结 果 攻击指数 非攻击指数39 9 81 年 龄40 3 6男 9 62 性 别女 1 8有 9 23 既往攻击行为史无 4 9有 2 -14 早年父和(或)母患精神病无 9 10有 6 15 早年父和(或)母酒精滥用无 8
23、 9有 4 -16 酒精滥用史无 9 10有 3 -27 近三月重大生活事件无 9 10有 3 08 自杀行为史无 9 10有 4 -49 悲观抑郁无 9 10有 8 710 被害妄想无 5 6有 5 -1011 冲动行为无 8 10有 8 112 易激惹无 6 9偏执型 6 413 诊断分型非偏执型 7 9少或无 2 -4中等 9 914 从家庭中得到的支持多 -7 2少或无 8 3中等 5 715 紧急情况下感情支持来源多 -2 4不满意 5 2过得去 8 916 生活满意度满意 0 1分列总分10浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册 确诊患者每人一册病例诊断复核及肇事肇祸危
24、险性评估表编号一、一般情况姓名 性别 文化程度职业 年龄 监护人及电话住址 送诊者及电话诊断 病程 病人电话二、攻击行为相关情况1. 既往、个人史 是 否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 1 级打砸行为，局限在
25、家里，针对财物。能被劝说制止 2 级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3 级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4 级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 5 级四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾)0(无危险) 1 2 3 4 5 6 7(极其危险)评估者签名 评估时间 年 月 日 时10浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之七 需要时用应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号应急医疗处置单位（全称）
26、： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“” ）： 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ） ，由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ） ， （ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ） ；因客观原因（注明原因： ） ，本医学意见不能立即送达该人员
27、监护人（家属） ，则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 10时联系电话： 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字： 警号： 联系电话： 时间： 年 月 日 时浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之八 需要时用重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人 报告时间报告途径 报告人身份 （划） 监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置
28、开始时间 处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“” ）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为急性或严重药物不良反应 其他情况：主要处置措施（划“” ） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他：诊断 确定诊断： 疑似诊断： 处置性质 自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交 精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构处置效果 有效 部分有效 无效10当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地居住，没
29、有纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源非本地常住居民费用支付方式 自费 免费填报人： 填报时间： 年 6浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之九 免费用药患者用精神病患者免费用药、实验室检查登记表填表单位： 编号： 姓名 性别 男女 民族出生年月 身份证号 联系电话家庭地址 邮政编码免费用药起始时间 年 月 日首次免费用药名称和剂量用药的种类 口服传统/经典/第一代药物 口服非传统/新型/第二代药物 传统/经典/第一代药物长效针剂 治疗调整信息 维持原方案 有 第 次调整对上次治疗方案的评价 恶化 严重无变化 稳定无变化 好转 本次调整的用药名称和剂量本次调整的药物种类 口服传统/经典/
30、第一代药物 口服非传统/新型/第二代药物 传统/经典/第一代药物长效针剂 实验室检查信息 第 次检查检查时间 年 月 日检查项目 血常规 肝功能 心电图 二便常规 肾功能 脑血流图 其它无异常检查结果异常项目血常规 肝功能 心电图 二便常规 肾功能 脑血流图 其它是否进行了临床处置 无处置 进行处置处置方法处置时间 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期：10浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一表卡之十贫困精神病患者住院医疗救助登记表填表单位： 编号： 姓名 性别 男女 民族出生年月身份证号 联系电话家庭地址 邮政编码就诊医院 住院时间 年 月 日疾病诊断 医院病历号 住院天数 监护人姓名
31、与患者关系 电 话住院前肇事肇祸危险度分级 0 级 1 级 2 级 3 级4 级 5 级入院前有无药物副作用 无 有药物副作用种类 锥体外系反应恶性综合症体位性低血压药物过量中毒粒细胞缺乏其他采用的药物种类 口服传统/经典/第一代药物 口服非传统/新型/第二代药物 传统/经典/第一代药物长效针剂 采取针对药物副作用 用药名称和剂量出院时肇事肇祸危险度分级 0 级1 级 2 级 3 级4 级 5 级出院诊断出院时疗效 治愈 好转 无变化 加重 死亡 其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 籍类 别当地居住，已纳入管理 当地居住，未纳入
32、管理 流动人口 不详 享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗 2.享受农村合作医疗 3 城镇居民医疗保险4.享受医疗救助 5 享受其他医疗保险 6 无医疗保险 救助类型 项目救助 其他救助（请注明） 救助时间 年 月 日 实际救助金额 元填表人： 审核人： 填表日期：10重性精神疾病管理治疗工作报表 报表系列1 重性精神疾病失访(死亡)患者月报表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 2 死亡原因 3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告” 。2.失
33、访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ）
34、、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、10其他。其他（请说明）： 。7重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 2报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日内容 人数 人次数精神分裂症 人 偏执性精神病 人 分裂情感性精神病 人 双相障碍 人 随访病种其他： 人 病情稳定 人 人次病情基本稳定 人 人次病情不稳定 人 人次随访病情分类其中危重情况紧急处理 人次轻度滋事 人 人次肇事 人 人次
35、肇祸 人 人次自伤 人 人次对家庭社会的影响自杀未遂 人 人次规律 人 间断 人 随访服药依从 性不服药 人 痊愈 人 好转 人 无变化 人 随访治疗效果加重 人 实验室检查 a 人 人次药物不良反应 a 有 人 人次转诊 a 是 人 人次注：1.本表是国家基本公共卫生服务规范中重性精神疾病患者随访服务记录表 （附表 2）的汇总表。2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县（区）级精防机构。3. “人数”是本季度最后一次随访时相应情况的人数之和；“人次数”是本季度各次随访的相应情况人数之和。人次数应大于或等于人数。4. 标
36、 a 的项目， “人数”是本季度有过相应情况的人数之和；“人次数”是本季度有过相应情况的次数之和。人次数应大于或等于人数。5涂黑且划横线的方框不用填写。填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日10重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 3报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日内容 人数一级管理 人二级管理 人三级管理 人管理分级四级管理 人0 1 2 3 4 5危险性评估（人）无 人部分调整 人主要问题调整全部调整 人达到 人部分达到 人达标情况未达到 人落实 人部分落实 人策略落实未落实 人落实 人部分落实 人责任人落实未落实 人是 人部分 人按时完成否 人0 1 2 3 4 5 6 7病情总体评估（人）0 1 2 3 4 5 6 7社会功能总评（人）注：1.本表是个案管理服务记录手册中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。2本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县（区）级精防机构。3管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应情况的人数之和。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。10填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
