1、附件 1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号-监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果 1 痊愈 2 好转
2、 3 无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无光锁 2 关锁 3 关锁已解除经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期 年 月 日 医生签字附件 2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日危险性评估 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力
3、 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失其所长 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无光锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院、现未住院 末次出院
4、时间 年 月 日住院期间经费补助：1 有 2 无 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 /下次随访日期 年 月 日 随访医生签字表 1
5、-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人(代表患者) 同意下列事项： 为有利于今后得到连续性治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情
6、况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。( )同意参加 (
7、)不同意参加签字人(签名)： 签字时间： 年 月 日表格 6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名： 编号-职业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中5 高中或中专 6 大专 7 大学8 大学以上 9 不详两系三代重性精神疾病家族史0 无 1 有 9 不详 是否为 686 项目管理患者 0 无 1 有 进入 686 项目时间 年 月 日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、 （外）孙子女叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。此表为补充表，补充调整“职业” 、 “文化程度” 、 “两系三代重性精神疾病”与表格 1 国家基本公共卫生服务规范附件 3 个人基本信息表中不一致的信息。
