1、“四病”:小儿肺炎、腹泻、营养性贫血、佝偻病儿科学特点(熟悉):个体差异、性别差异、年龄差异都大对疾病造成损伤的恢复能力较强自身防护能力较弱小儿年龄分期及特点:胎儿期:受精卵小儿出生,40周。新生儿期:出生期待结扎28天。围生期:28周生后7天。婴儿期:出生1周岁。生长发育最快幼儿期:1岁3周岁。智能发育迅速学龄前期:3周岁6-7岁。学龄期:6-7岁12-14岁。青春期:10岁20岁。生长发育规律(了解):由上到下由近及远由粗到细由简单到复杂有初级到高级体格发育测量指标:体重:男婴3.33kg0.39kg 女婴3.24kg0.39kg小儿体重增长不是等速,前半年增长最快3-12个月:体重kg=
2、【年龄(月)+9】/21-6岁: 体重kg=年龄(岁)*2+87-12岁: 体重kg=【年龄(岁)*7-5】/2 或体重kg=年龄(岁)*3+2身长:新生儿平均身长50cm。第一年生长最快,一岁末身长75cm。2-12岁:身高cm=年龄*7+77顶臀长(坐高)头围:出生时平均34cm。头小畸形、脑发育不全时头围过小,头围过大时应该注意有无脑积水。胸围:出生时约32cm,1-1.5岁时赶上头围,以后超过头围。上臀围:左上肢自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点。指距骨骼牙齿生长发育:颅骨:颅内压增高囟门饱满 脱水前囟凹陷前囟:1-1.5岁闭合 早闭:小头畸形 晚闭:脑积水、严重佝偻病后囟:出生时很好或已经闭合
3、脊柱骨化中心牙齿:分为乳牙、恒牙乳牙生后6-10个月开始萌出。2-2.5岁乳牙出齐。大于12个月未出牙:出牙延迟恒牙6-7岁乳牙换恒牙。17-30岁出齐,共32个。疾病的预防:出生乙肝卡介苗二三四月髓灰炎(小儿麻痹症)三四五月百白破(百日咳、白喉、破伤风)一六乙肝八麻疹(月)儿童能量代谢:基础代谢:婴儿 100cal/kg 能量 50%60%食物热力作用: 7%8%活动消耗:随年龄增加而增加生长所需:小儿所特有。 25%30%排泄消耗 10%蛋白质的主要功能:构成人体细胞和组织维持人体的生理功能供能亚油酸 是最重要的必须脂肪酸婴儿需要的水比较多 150ml/kg.d成人40-50ml/kg.d
4、母乳喂养的优点:母乳营养丰富母乳可增强婴儿机体的免疫力喂哺简单易行,十分经济增进母婴感情刺激母亲子宫收缩,减少产后出血婴儿食物转换:从少到多由稀到稠由细到粗由一种到多种婴儿患病时,暂缓添加新品种 月龄 食物性状 添加的辅食 主餐 辅餐 4-6个月 泥状食物 菜泥、水果泥、含铁配方米粉 6次奶 1次 用勺喂 7-9个月 末状食物 稀饭、烂面菜末、蛋、鱼 4次奶 1餐1水果 学用杯10-12月 碎食物 软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼、豆制品 3次奶 2餐饭 断奶瓶1次水果 手抓食自用勺维生素D缺乏性佝偻病:维生素D的生理功能:促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白,增加肠道钙、磷的吸收,促使骨钙沉积。增加肾小管
5、对钙、磷的重吸收,提高血钙、磷的浓度,利于骨的矿化作用。促成骨细胞增殖和破骨细胞分化。与PTH、CT对维持体液和组织的钙、磷内环境起主要作用。病因(熟悉):围生期维生素D不足日照不足摄入不足生长速度快,需要增加疾病和药物的影响临床表现:多见于3个月2岁婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变,并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。(一)初期:多见6月以内,尤其3月以内小婴儿。枕秃(二)活动期:1、骨骼改变:头部:颅骨软化方颅前囟闭合延迟乳牙萌出延迟胸部:肋骨串珠鸡胸、漏斗胸肋膈沟或郝氏沟四肢:手、足镯下肢畸形脊柱:韧带松弛脊柱畸形2、肌肉改变:全身肌肉松弛,肌张力降低3、其他:发育迟缓、表情淡漠
6、、免疫力低下、条件反射形成缓慢4、血生化及骨X线改变:X线显示长骨钙化带消失,干骺端呈毛刷样,杯口状 改变,骨骺软骨盘增厚,骨质疏松,骨皮质变薄,可有骨干弯曲畸形或青枝骨折,骨折可无临床表现。(三)恢复期(四)后遗症期诊断:“金标准”血生化与骨骼X线的检查治疗:目的在于控制活动期。防止骨骼畸形。维生素D制剂:口服、突击疗法钙剂已有骨骼畸形的后遗症期患儿应该加强体格锻炼,运动矫正。严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治。预防:围生期(28周生后7天):日光照射,孕母食用富含钙、磷、维生素D、蛋白质的食物婴幼儿期:给予维生素D及钙剂,及时添加辅食,户外运动维生素D缺乏性手足搐溺症:定义:是维生素D缺乏性佝
7、偻病的伴发症状之一,多见于6月内的小婴儿。发病机制(熟悉):维生素D缺乏时,血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加,则低血钙不能恢复,当总血钙低于1.75-1.88mmol/L,或离子钙低于1.0mmol/L时,即可引起神经肌肉兴奋性增高,出现搐溺。临床表现:主要为惊厥、喉痉挛、手足搐溺,并有程度不等的活动期佝偻病的表现。(一)典型发作:惊厥:为最常见的发作形式手足抽搐:见于较大婴儿、幼儿喉痉挛:婴儿多见。有时可突发窒息,严重缺氧,甚至死亡。(二)隐匿性体征:面神经征腓反射陶瑟征诊断:婴幼儿突发无热惊厥,且反复发作,发作后神志清醒二无神经系统体征,同时有佝偻病存在,总血钙低于1、75mmol/L
8、,离子钙低于1.0mmol/L,应首先考虑本病。鉴别诊断:与下列疾病相鉴别低血糖症低镁血症婴儿痉挛症原发性甲状旁腺功能减退急性喉炎中枢神经系统感染治疗:急救处理:立即吸氧,迅速控制惊厥和喉痉挛钙剂治疗:尽快给予10%葡萄糖酸钙5-10ml加入10%葡萄糖液5-20ml中缓慢静脉注射或滴注,不可皮下或肌内注射以免造成局部坏死维生素D治疗新生儿:从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿分类:(一)胎龄分类:足月新生儿:胎龄37周-42周出生者早产儿:胎龄28周-37周(未满)过期产儿:42周以上出生者(二)体重分类:正常出生体重儿:2600-4000g低出生体重儿:不到2500g极低出生体重儿:低于
9、1500g超低出生体重儿:低于1000g巨大儿:超过4000g(三)体重与胎龄的关系分类:小于胎龄儿:同龄胎儿平均体重的第10百分位以下适于胎龄儿:第10百分位到第90百分位之间大于胎龄儿:第90百分位以上(四)生后周龄分类:早期新生儿:生后1周内晚期新生儿:生后2-4周(五)高危儿早产儿与足月儿外观特点:早产儿 足月儿发亮、水肿、毳毛多 红润、皮下脂肪丰满、毳毛少头发细软,乱如绒线头 头发分条清楚耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚 软骨发育好、耳舟成形、直挺指、趾甲未达指、趾端 达到或超过指、趾端跖纹足底纹理少 足纹遍及整个足底乳腺无结节或结节4mm,平均7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降 睾丸已
10、降至阴囊女婴大阴唇不能遮盖小阴唇 大阴唇遮盖小阴唇 出生时经产道挤压,1/3肺液经呼吸道排出,其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收,若吸收延迟则发生湿肺。(了解)新生儿窒息:定义:婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍,在出生后1分钟内无自主呼吸,或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。病理生理(熟悉):生后2s呼吸,5s啼哭,10s到1min出现规律呼吸。新生儿窒息多为宫内窘迫的继续,其本质是缺氧。窒息缺氧可导致新生儿呼吸改变,包括:原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停临床表现:胎儿缺氧表现为胎动增加,胎心率增快;晚期胎动减少甚至消失,胎心率变慢或停搏;肛门括约肌松弛,
11、羊水被胎粪污染新生儿娩出后窒息程度可按生后1min内Apgar评分体现窒息严重程度,5min后评分助于预后判断。若评分不正常,应在10min或20min再评。体征 0 1 2皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢青紫 全身红心率(次/分) 无 100 100弹足底或插鼻反应 无反应 有些动作,如皱眉 哭,喷嚏肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动呼吸 无 慢,不规则 正常,哭声响辅助检查:对宫内缺氧的胎儿,可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水程度。治疗:(一)ABCDE复苏方案:Air way 清除呼吸道分泌物 前三项尤为重要Breathing 建立呼吸(是关键)Circulation维持正常循环Drugs
12、药物治疗Evaluation 评价(二)复苏步骤和过程最初评价初步复苏步骤:(1)保暖 (2)摆好体位 (3)清理呼吸道 (4)擦干 (5)触觉刺激复苏气囊面罩正压通气胸外心脏按压:正压通气30s后,心率5mg/dl)黄疸持续过久(足月儿2周,早产儿4周)黄疸退而复发结合胆红素超过34umol/L(2mg/dl)引起病理性黄疸的主要原因(熟悉):(一)感染性:(1)新生儿肝炎:血清学检查及病毒分离可检查出病原体(2)新生儿败血症:血培养有助于诊断(3)其他:尿路感染、先天疟疾(二)非感染性:(1)新生儿溶血病(2)先天性胆道畸形(3)其他:母乳性黄疸遗传性疾病药物性黄疸:维生素K3、新生霉素、
13、樟脑丸诊断(了解):判断生理性或病理性,若为病理性从以下方面考虑:黄疸出现时间:24h内:新生儿溶血症第2-3天:情况好:生理性黄疸程度超过:溶血症临床表现:溶血症:明显贫血、黄疸、肝脾大、水肿、心力衰竭新生儿败血症:感染中毒症状新生儿肝炎:食欲减退、恶心、呕吐胆汁淤积综合征:黄疸有轻重变异实验室检查:新生儿溶血症:未结合胆红素新生儿肝炎、败血症:混合性胆红素先天性胆道闭锁:结合胆红素新生儿溶血病: 定义:母婴血型不合而引起的同种族免疫性溶血。病因(了解):1、ABO血型不合: 婴儿:A或B型 母亲:O型A抗原 母体 A抗体 婴儿 溶血(进入) (产生) (进入) (抗原抗体结合)母亲孕前通常
14、已接触过A或B血型物质抗原,已有抗体,通常第一胎发病2、Rh血型不合: 婴儿:Rh阳性(有D抗原) 母亲:Rh阴性(无D抗体)D抗原 母体 D抗体 婴儿 溶血(进入) (产生) (进入) (抗原抗体结合)通常母亲孕前未接触D抗原,第一胎免疫反应轻微,产生IgG时胎儿已娩出,第一胎不发病。但如果母亲孕前输过Rh阳性血(已有抗体),第一胎发病。临表:Rh溶血病比ABO溶血病症状严重。1、黄疸:Rh溶血病:24h内出现黄疸并迅速加重ABO溶血病:第2-3天出现2、贫血3、肝脾大4、胆红素脑病后遗症期四联症 手足徐动症 眼球运动障碍 听力障碍 牙釉质发育不良实验室检查(熟悉):1、致敏红细胞检查2、血
15、清特异性血型抗体检查确诊实验:Coombs试验、抗体释放试验诊断:1、产前诊断2、生后诊断:抗人球蛋白试验、抗体释放试验 其中一项阳性可确诊注意:游离抗体试验 不能确诊鉴别诊断(了解):1、先天性肾病:有水肿、低蛋白血症、蛋白尿,但无病理性黄疸和肝脾大2、新生儿贫血:无重度黄疸、无血型不合、无溶血试验阳性3、生理性黄疸治疗:(一)产前治疗:提前分娩、宫内输血、血浆置换术(二)产后治疗:(1)光照疗法:降低未结合胆红素的安全有效方法蓝光作用最佳,也可用日光灯和日光副作用:发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症(2)药物治疗:白蛋白或血浆:增加与未结合胆红素结合纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂(3)换血疗
16、法预防(了解):Rh阴性孕妇娩出Rh阳性婴儿3天内注射抗RhD IgG 300mg,可中和10ml胎血,以免孕妇被致敏。新生儿败血症:(发病率死亡率较高,尤其早产儿)定义:细菌侵入新生儿血液循环,生长繁殖并产生毒素造成的全身感染。病原菌:葡萄球菌属最常见(主要为金黄色葡萄球菌),铜绿假单胞菌也多见临表:根据病发时间可分 早发性、晚发性多在生后24h出现症状。呼吸窘迫和非特异性症状。早期表现精神食欲欠佳,哭声减弱,发热或体温不升。病情发展较快,迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳以下特殊表现提示败血症:1、黄疸2、肝脾肿大3、出血倾向4、休克征象5、其他实验室检查(熟悉):1、外周
17、血象:白细胞计数波动范围大。可高可低2、细菌培养:血培养可有细菌生长3、其他实验室检查:病原菌抗原检测、分子生物学检测诊断(熟悉):缺乏特异性,早期诊断有难度应做血培养检查治疗(熟悉):1、抗菌治疗:青霉素、第三代头孢菌素联合使用新生儿使用抗菌药物原则:早用药静脉、联合用药足疗程注意药物毒副作用2、护理及支持疗法:必要时可给全血或血浆,亦可用免疫球蛋白3、对症治疗小儿腹泻:定义:由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征,重者可引起水和电解质紊乱。病因:分感染性和非感染性1、感染因素(1)肠道内感染(为主):病毒细菌真菌寄生虫(2)肠道外感染(3)肠道菌群紊乱:肠道外
18、感染时大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,正常菌减少,其他菌大量繁殖,称抗生素相关性腹泻2、非感染因素(1)饮食因素(2)气候因素发病机制:1、肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗透性腹泻2、肠腔内电解质分泌过多分泌腺腹泻3、炎症所致的液体大量渗出渗出性腹泻4、肠道功能异常性腹泻(一)感染性腹泻(1)病毒性肠炎:水样腹泻(2)细菌性肠炎:肠毒素性肠炎:水样便,无脓血 常规:白细胞无或少许临表:脱水、电解质紊乱侵袭性肠炎:粘液脓血便常规:大量白细胞、脓细胞、红细胞临表:不易脱水、电解质紊乱、中毒症状重(二)非感染性腹泻:稀糊状或蛋花样便,含不消化颗粒伴酸臭 常规:正常临表:(一)腹泻的共
19、同临表(1)轻型急性腹泻:黄色或黄绿色稀便或水便,可有泡沫和少量粘液食欲缺乏、呕吐、大便次数增多,无脱水、无全身中毒症状(2)中性急性腹泻:较重胃肠道症状脱水电解质紊乱全身中毒症状低钾血症:产生原因吐、泻丢失较多进食少,摄入少缺钾时继续排钾(二)常见类型肠炎临表特点(1)轮状病毒肠炎:黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便,无腥臭味数多、量多、水分多常伴有发热和上感症状,无明显中毒症状大便镜检:少量白细胞(2)产毒性细菌引起的肠炎:水样或蛋花样混有粘液大便镜检:无白细胞(3)侵袭性细菌肠炎:大便呈粘液样或脓血便,腥臭味全身中毒症状,伴恶心、呕吐、腹痛、里急后重夏季多发(4)抗生素诱发的肠炎:金黄色葡萄
20、球菌肠炎:暗绿似海水色便,有腥臭味,粘液多,少数血便伪膜性肠炎真菌性肠炎:白色念珠菌所致,常伴鹅口疮 诊断:根据季节、病史、临表、大便性状做出临床诊断。看有无脱水、电解质紊乱、酸碱失衡。大便常规有无白细胞。 治疗:调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症1、急性腹泻治疗(1)饮食疗法(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡口服补液静脉补液(3)药物治疗:控制感染微生态疗法:常选用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌等制剂,助于恢复肠道正常菌群生态平衡,抑制病原菌的定值和侵袭。肠粘膜保护剂:蒙脱石粉(思密达),吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,增强屏障功能。避免用止泻剂补锌治疗2
21、、迁延性和慢性腹泻治疗(1)找原因(2)营养治疗(3)药物治疗:应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂预防(了解):合理喂养养成良好生活习惯增强体质避免滥用广谱抗生素小儿呼吸系统解剖生理特点:1、解剖特点:(1)上呼吸道:鼻和鼻窦:鼻腔短小,无鼻毛,柔嫩,易发鼻窦炎鼻泪管和咽鼓管:易发结膜炎、中耳炎咽部:咽部狭窄垂直,扁桃体炎多见于年长儿,婴儿少见喉:漏斗形,轻微炎症即可引起水肿,声嘶,吸气性呼吸困难(2)下呼吸道:气管、支气管:异物易进入右支气管肺:易发感染,间质性炎症、肺不张、肺气肿胸廓和纵膈:胸廓短小成桶状。气胸或胸腔积液时易发生纵膈移位2、生理特点:(1)呼吸频率和节律:(2)呼吸类型:婴幼儿
22、呈腹膈式呼吸,随着年龄增长转为胸腹式呼吸(3)呼吸功能特点:肺活量:约50-70ml/kg潮气量:约6-10ml/kg每分通气量和气体弥散量气道阻力:年龄气道管径阻力血气分析:pH值7.35-7.453、免疫特点(熟悉):特异性免疫与非特异性免疫均差急性上呼吸道感染:主要侵犯鼻、鼻咽、咽部病因:病毒感染后可继发细菌感染。最常见的有溶血性链球菌,其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌。若患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血、维生素A及锌缺乏等疾病容易反复患上呼吸道感染。环境条件差,如居住拥挤、空气污浊、冷暖失调或护理不当等也是本病诱因。临表:1、一般类型的急性上呼吸道感染(1)症状:局部症状:鼻塞、流
23、涕、喷嚏、轻咳、咽部不适、咽痛全身症状:发热、畏寒、头痛、烦躁不安、全身不适、乏力(2)体征:咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大伴触痛2、两种特殊类型的急性上呼吸道感染(1)疱疹性咽峡炎:高热、咽痛、流涎、拒食(2)咽-结合膜热:发热、咽炎、结合膜炎诊断和鉴别诊断:局部症状较轻,高热,头痛,四肢肌肉酸痛等全身症状较重,病程较长。考虑与流感鉴别伴腹痛者考虑与急性阑尾炎鉴别。治疗:1、一般治疗:适当休息,多饮水,补充维生素C2、抗感染治疗(1)抗病毒药物:利巴韦林(2)抗生素:青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素(3)对症治疗(4)中药治疗:银翘散、双黄连肺炎:定义:由不同病原体及其他因素(如
24、吸入羊水、油类及过敏反应)等所引起的肺部炎症。分类:按病情分类:轻症肺炎:以呼吸系统表现为主,其他系统无或仅轻微受累,无全身中毒症状。重症肺炎:除呼吸系统受累外,出现其他系统受累表现,全身中毒症状明显。支气管肺炎:小儿时期最常见的肺炎病因:最常见病原体:病毒(发达国家)、细菌(发展中国家),部分为病毒和细菌的混合感染。病原体由呼吸道入侵,少数经血入肺。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊,患有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存疾病,或免疫缺陷者易发生本病。病理生理(熟悉):病理改变:肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主肺泡内充满炎性渗出物,影响了肺的通气和换气功能,导致缺氧及二氧化碳
25、潴留。1、呼吸功能:缺氧,为增加呼吸深度,辅助呼吸肌参与呼吸运动,出现鼻翼扇动和三凹征2、循环系统:病原体毒素侵袭心肌心肌炎。重症患者:微循环障碍、休克、弥散性血管内凝血(DIC)3、神经系统:缺氧、CO2潴留脑毛细血管扩张、血管壁通透性脑水肿、颅内压病原体和毒素的作用亦可引起脑水肿和中毒性脑病4、消化系统:缺氧、病原体毒素胃肠功能紊乱腹泻、呕吐严重者:中毒性肠麻痹、消化道出血5、酸碱平衡失调:缺氧需氧代谢障碍酸性代谢产物脱水、加重代谢性酸中毒CO2潴留呼吸性酸中毒重症肺炎:混合性酸中毒临表:1、主要症状:发热咳嗽气促全身症状2、主要体征:呼吸增快发绀肺部啰音3、重症肺炎表现:循环系统:心肌炎
26、面色苍白、心音低钝、心动过速神经系统:烦躁、嗜睡脑水肿意识障碍、惊厥、脑膜刺激征阳性消化系统:食欲减退、呕吐、腹泻重症:呕吐咖啡样物、大便潜血试验阳性、柏油样便休克及DIC并发症(熟悉):1、脓胸2、脓气胸3、肺大泡诊断:1、发热2、咳嗽3、呼吸急促4、肺部有较固定的中、细湿罗音5、X线有肺炎的改变治疗:1、一般治疗(1)护理(2)营养2、抗感染治疗(1)抗生素治疗:肺炎支原体和衣原体,首选大环内酯类抗生素:红霉素、阿奇霉素(2)抗病毒治疗:利巴韦林-干扰素3、对症治疗(1)氧疗(2)气道管理(3)退热与镇静(4)腹胀的治疗4、糖皮质激素:使用指征:严重喘憋全身中毒症状明显合并呼吸衰竭、感染性
27、休克、中毒性脑病、脑水肿胸膜有渗出者5、并发症及并存疾病的治疗6、其他治疗:肺部理疗、输注血浆、静脉注射丙种球蛋白病毒性肺炎:(一)呼吸道合胞病毒肺炎简称合胞病毒肺炎,最常见突出表现:喘憋。很快出现呼气性呼吸困难、鼻扇、三凹征分型:喘憋性肺炎毛细支气管炎(二)腺病毒肺炎临表:起病急骤、高热持续时间长中毒症状重咳嗽较剧肺部啰音出现较迟易合并心肌炎和多器官功能障碍肺部X线改变较肺部啰音出现早细菌性肺炎:(一)金黄色葡萄球菌肺炎临表特点:起病急,病情重,进展迅速。多呈弛张性高热,婴儿可呈稽留热,中毒症状明显,面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难,可合并循环、神经及消化功能障碍,皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮
28、疹。外周血白细胞总数明显增高(二)革兰阴性杆菌肺炎临床起病较缓,病情呈亚急性,但全身中毒针状明显临表:发热、精神萎靡、嗜睡、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、重者发生休克并发症:脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎其他微生物所致肺炎:(一)肺炎支原体肺炎学龄期儿童与青年常见临表:发热、刺激性干咳较为突出少数病例类似百日咳样阵咳外周血白细胞总数正常或稍高,大部分患儿血清冷凝集试验阳性(二)衣原体性肺炎沙眼衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎小儿循环系统解剖生理特点:心脏胚胎发育(了解):2周:原始心脏开始形成4周:起循环作用8周:房室间隔完全形成,即为四腔心脏。先天性心脏畸形形成的主要时期。胎儿血液循环及出生后的改变(熟
29、悉):胎儿时期:营养代谢和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行的。出生后:胎盘循环逐渐停止,具备与成人相同的血液循环方式。心腔大小和位置:大小:初生时 1-2岁 2岁半 近7岁 青春期 18-20岁四个心腔容积 20-22ml 2倍 3倍 5倍 140ml 240-250ml位置:新生儿及2岁以下幼儿多呈横位。以后逐渐转为斜位。心率:随年龄增加逐渐减慢新生儿 1岁以内 2-3岁 4-7岁 8-14岁120-140次/分 110-130次/分 100-120次/分 80-100次/分 70-90次/分血压:收缩压=年龄*2+80mmHg 高于此标准20mmHg高血压 低于此标准20
30、mmHg低血压舒张压=收缩压*2/3 低于70-80mmHg低血压年龄越小血压越低小儿先天性心脏病:定义:胎儿时期心脏血管发育异常而导致的心血管畸形,是小儿最常见的心脏病。病因(熟悉):孕妇早期宫内感染孕妇有大剂量的放射线接触和服用药物史孕妇患代谢紊乱性疾病引起子宫内缺氧的慢性疾病妊娠早期酗酒、吸毒分类:1、左向右分流型(潜伏发绀型):一般不出现紫绀2、右向左分流型(发绀型):早期出现紫绀3、无分流型(无发绀型)临床常见的先天性心脏病:(一)室间隔缺损病理生理: 血流动力学改变左心室收缩压右心室室间隔缺损时分流方向为左室右室所以肺循环血流量 肺循环持续肺小动脉硬化梗阻型肺动脉高压左向右分流减少
31、,双向分流甚至反向分流艾森曼格综合症临表:喂养困难、吸吮时气急、苍白、多汗、体重不增、反复呼吸道感染、生后半年充血性心衰。有时肺动脉压迫喉返神经声嘶。体格检查胸骨左缘第3-4肋间可闻及响亮粗糙全收缩期吹风样杂音,向心前区及后背传导,并有震颤,心尖部伴随较短的舒张期隆隆样杂音。并发症:1、心内膜炎2、充血性心力衰竭3、继发性肺动脉漏斗部狭窄(二)房间隔缺损病理生理:房间隔缺损时,左向右分流量取决于缺损的大小两侧心室的相对顺应性体、肺循环的相对阻力左右心房的压差临表:体格小、消瘦、乏力、多汗、活动后气促、易见支气管炎或肺炎体格检查:胸骨左缘第2-3肋间产生收缩中期喷射性杂音,肺动脉相对狭窄,产生肺
32、动脉瓣区第二心音固定分裂,不受呼吸影响。治疗原则(熟悉):单纯性房间隔缺损有明显症状或肺循环血流量为体循环一倍以上者,2-6岁行手术修补治疗。并发症:1、肺动脉高压2、房性心律失常3、三尖瓣或二尖瓣关闭不全4、心力衰竭5、感染性心内膜炎(较少见)(三)动脉导管未闭病理生理:分三型:管型漏斗型窗型长期大量血流冲击肺循环动力型肺动脉高压管壁增厚硬化梗阻型肺动脉高压右心室肥厚甚至衰竭肺动脉压力主动脉压左向右分流减少或停止肺动脉血流逆向分流入主动脉差异性发绀临表:粗大者可有咳嗽、气急、喂养困难、生长发育落后。扩大肺动脉压迫喉返神经声嘶体格检查:胸骨左缘第2肋间可闻粗糙响亮的连续性“机器”样杂音,占整个
33、收缩期和舒张期治疗:手术或接入方法予以关闭并发症:1、感染性动脉炎2、充血性心力衰竭3、心内膜炎(四)法洛四联症病理生理:血流动力学改变右向左分流临表:1岁内出现发绀,活动耐力差,运动后有蹲踞现象。婴儿期发绀者喜胸膝卧位,缺氧发作时表现呼吸加深加快,发绀逐渐加重。红细胞,血液粘稠度高,血流变慢,可引起脑血栓,若为细菌性栓子,易形成脑脓肿。体格检查:胸骨左缘下方及心尖部可闻及来自主动脉的收缩早期喷射音。治疗:1、一般治疗:取决于右室流出道梗阻程度2、缺氧发作的紧急处理:立即吸氧,给予肾上腺素0.05-0.1mg/kg静脉注射3、手术治疗:姑息性的体-肺分流术。完整的矫正手术是最佳选择。并发症:1
34、、红细胞引起的栓塞2、脑脓肿3、细菌性心内膜炎小儿泌尿系统解剖生理特点(了解):肾:年龄越小,相对越重。新生儿 肾/体重1/125成人 肾/体重1/220生理功能:1、排泄体内代谢终末产物2、调节机体水。电解质、酸碱平衡3、内分泌功能肾小球滤过率(GFR):婴儿低,故不能有效排出过多的水分和溶质。肾小管重吸收和排泄功能:新生儿肾阈较成人低,易发生钠潴留、水肿。醛固酮分泌相应减少,血钾偏高。小儿排尿及尿液特点(熟悉):1、排尿次数:生后头几天 一周后 1岁时 学龄前和学龄期 3岁每日排尿次数 4-5次 20-25次 15-16次 6-7次 能控制排尿93%新生儿24h内排尿,99%生后48h内排
35、尿。若72小时为排尿,应考虑有泌尿道或肾疾患。2、每日尿量48小时 婴儿 幼儿 学龄前儿童 学龄儿童 尿量 1-3ml/(kg.h) 400-500ml/d 500-600ml/d 600-800ml/d 800-1400ml/d少尿 1ml/(kg.h) 200ml/d 300ml/d 400ml/d 无尿 0.5ml/(kg.h) 30-50ml/d 30-50ml/d 30-50ml/d急性肾小球肾炎AGN:定义:急性肾炎,儿科常见的一种与感染有关的急性免疫反应性肾小球疾病。病因与发病机制(了解):链球菌感染后引起临表:1、前驱感染:呼吸道及皮肤感染为主。90%病例有前驱感染史。2、典型
36、表现:低热、乏力、头痛、头晕、恶心呕吐、食欲减退、腹痛、鼻出血水肿少尿血尿高血压3、严重表现严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全辅助检查:1、尿液检查:尿蛋白可在+,尿常规4-8周恢复正常。2、血常规检查:轻、中度贫血,白细胞轻度升高或正常。3、肾功能及血生化检查4、抗链球菌溶血素O(ASO)抗体测定:判断时应注意:早期应用抗生素治疗者可影响阳性率某些致肾炎菌株可能不产生溶血素O脓皮病患者ASO常不增高5、血清补体测定:血清补体下降对鉴别诊断有重要意义6、肾活组织病理检查诊断:1、起病前1-3周有链球菌前驱感染史2、临床表现有水肿少尿、血尿、高血压3、尿检有蛋白、红细胞和管型4、急性期血清C3
37、下降,伴或不伴ASO升高即可确诊治疗:1、严格休息:急性期(起病2周内)绝对卧床休息,3月内避免重体力活2、合理饮食3、控制感染4、对症治疗:利尿降压:硝苯地平5、严重循环充血的治疗:对难治病例可用腹膜透析、血液透析治疗6、高血压脑病的治疗7、急性肾功能不全的治疗肾病综合征NS:定义:简称肾病,是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高,致使大量血浆蛋白质从尿中丢失,从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。临床特征:大量蛋白尿低清蛋白血症高脂血症不同程度的水肿病因及发病机制(了解):损伤滤过膜正常屏障作用蛋白尿静电屏障破坏高选择性蛋白尿分子滤过屏障损伤低选择性蛋白尿病理生理(熟悉):1、蛋白
38、尿:最重要的NS病理生理改变。尿蛋白定性多为+以上2、低蛋白血症3、高脂血症4、水肿后三个是继发的病理生理改变。病理(了解):儿童NS的最主要的病理变化是微小病变型临表:主要表现为水肿,呈凹陷性。轻者:眼睑水肿,重者全身水肿,常合并腹水、胸腔积液。男孩阴囊水肿可使皮肤变薄而透明,甚至有液体渗出。尿量减少,颜色变深,一般无明显血尿及高血压。患儿长期从尿中丢失蛋白可引起蛋白营养不良,出现面色苍白、皮肤干燥、精神萎靡、倦怠无力等症状。并发症(熟悉):1、感染:最常见并发症2、电解质紊乱和低血容量休克:低钾、低钠、低钙血症 大量激素治疗、钙结合蛋白3、血栓形成4、急性肾衰竭5、肾小管功能障碍:肾性糖尿
39、、氨基酸尿诊断与鉴别诊断:诊断标准:大量蛋白尿(尿蛋白+,24h尿蛋白定量50mg/kg)血浆清蛋白低于30g/L血浆胆固醇高于5.7mmol/L不同程度水肿必备条件:大量蛋白尿,低清蛋白血症肾炎性肾病诊断标准:(满足一下即是)2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HP,并证实为肾小球源性血尿者反复或持续高血压,排除糖皮质激素等原因所致肾功能不全,排除血容量不足所致持续低补体血症治疗:1、一般治疗:休息饮食防治感染利尿消肿:利尿剂,反复输血浆或清蛋白对预后不利2、糖皮质激素:原则:始量要足、减量要慢、维持要长3、免疫抑制剂治疗(了解)4、其他治疗(了解)抗凝疗法免疫调节剂血管紧张素转换酶抑
40、制剂(ACEI)治疗5、中医药治疗(了解)预后(了解):微小病变型预后较好。小儿造血和血液特点:胚胎期造血(了解):中胚叶造血期肝脾造血期:脾和淋巴结是终身造淋巴细胞的器官骨髓造血期:4个月开始生后造血:(1)骨髓造血(2)骨髓外造血:正常情况下,骨髓外造血极少。当婴幼儿遇到各种感染、贫血、溶血等需要增加造血时,肝、脾、淋巴结可以随时适应需要恢复到胎儿时期的造血状态。病因去除后即可恢复正常的骨髓造血。生理性贫血:出生1周后,红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低,至2-3个月时红细胞数降至3.0*10(12次方)/L、血红蛋白量降至100g/L左右。白细胞中粒细胞与淋巴细胞两次交叉:第一次交叉:生后4
41、-6天第二次交叉:4-6岁不同年龄血象特点:初生时 生后6-12h 1周左右 婴儿期 8岁白细胞数(*10九次方/L) (1520) (2128) 12 10 成人水平(410)小儿贫血的概述:贫血:外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。血红蛋白的正常值: 成年男性:120160g/L 成年女性:110150g/L 新生儿:170200g/L 儿童:110160g/L贫血分度:成人 新生儿轻度贫血 正常值下限90g/L 120144g/L中度贫血 60g/L n 90g/L 90g/L n 120g/L重度贫血 30g/L n 60g/L 60g/L n 90g/L 极重度贫血 30
42、g/L 60g/L贫血分类:(一)病因分类 (1)红细胞或血红蛋白生成不足:(2)红细胞破坏过多(3)失血性贫血(二)形态分类(1)大细胞性(2)正细胞性(3)单纯小细胞性(4)小细胞低色素性小儿贫血的诊断要点(熟悉):(1)诊断有无贫血及其程度(2)查明贫血的性质和原因血红蛋白分析:对诊断地中海贫血有意义Coombs试验(抗人球蛋白试验):对自身免疫性溶血性贫血的诊断有重要意义怀疑先天性红细胞酶缺陷所致溶血性贫血做红细胞酶活性测定治疗原则(熟悉):去除病因或诱因一般治疗药物治疗输血疗法缺铁性贫血:定义(了解):由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的小细胞低色素性贫血。病因:血红蛋白合成重
43、要原料:铁来源:食物:Fe2+十二指肠、空肠上段 吸收衰老红细胞破裂释放人体内铁分类:功能铁:血红蛋白铁(主要)、肌红蛋白铁、酶储存铁:铁蛋白、含铁血黄素1、储铁不足2、铁摄入量不足3、生长发育因素4、铁的吸收障碍5、贴的丢失过多发病机制(熟悉):小细胞低色素型贫血:红细胞数量可变化不大、血红蛋白明显减少铁减少期红细胞生成缺陷期缺铁性贫血期临表:1、一般表现:苍白、食欲不振、头晕等2、髓外造血表现:肝脾肿大3、非造血系统症状:(1)消化系统症状:异食癖(2)神经系统症状:注意力不集中、记忆力减退、智力低(3)心血管系统症状:心力衰竭、心脏杂音(4)其他:反甲实验室检查:1、外周血象:小细胞低色
44、素。网织红细胞,白细胞、血小板无改变2、骨髓象:一般不做3、有关铁代谢的生化检测:血清铁蛋白红细胞游离原卟啉血清铁诊断:1、初步:年龄、喂养史、血象2、确诊:铁代谢生化、骨髓检查3、证实:铁及治疗有效治疗:1、一般治疗2、去除病因3、铁剂治疗:(1)口服铁剂:Fe2+。两餐之间口服为宜。维C可促进吸收,牛奶、茶、咖啡、抗酸药影响铁吸收(2)注射铁剂:口服铁剂无效口服后胃肠反应严重口服铁剂吸收不良或胃肠手术后不宜应用(3)铁剂治疗后反应:血红蛋白正常后持续服用铁剂6-8周,增加和保障铁储存4、输血:一般不需要。适应症:贫血严重合并感染急需外科手术预防:1、教导加强孕晚期营养2、提倡母乳喂养3、添加辅食选择含铁丰富的4、对早产儿提前2月给予铁剂预防
