1、患儿基本信息：姓名：曾治霖 性别：男 年龄：2 岁 6 月 体重：13Kg 因“车祸后间断鼻漏两月”入院，2 月前有车祸外伤史，随即出现口鼻流血、昏迷，于病程 8 天时意识恢复，伴左侧肢体活动障碍，不能自主进食，可独坐稳，不能站立，伴饮水呛咳、言语缓慢，对答尚切题，仍有间断鼻腔流液。住院期间有惊厥数次（具体情况不详） ，伴呕吐两次，非喷射性，无胆汁及咖啡色样物质，伴排便困难，表现为偶可自解大便，常需开塞露纳肛辅助排便，约 1 次/日；伴左下肢肿胀，伴咳嗽、痰响，无小便障碍，于外院治疗两月后，于 2016-08-20 16：30 收入我科治疗。入院时情况：T 36.5 ，P 119 次/ 分，R
2、 25 次/分，BP 98/45mmHg,神志清楚，唇周无绀，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，光反射欠灵敏，静息时左眼内收位，眼球运动查体不配合，双侧眼裂不等大，右侧大于左侧；对答不合作，头颅右侧较左侧凹陷，未见鼻腔液体流出；左侧鼻唇沟变浅，左侧肌张力增高。左下肢肿胀，左足背皮肤肿胀。辅助检查（入院前）四川大学华西学院：08.19 血常规：WBC 13.47*109/L，NC 71.7%，PLT 356*109/L，RBC 5.23*1012/L，HGB 142g/L。凝血象：纤维蛋白原 4.29g/L，余无异常。08.18 胸片：双肺纹理增多，心影未见增大。外院头颅 CT（未见报告，见外
3、院出院证明）：右侧额叶及颞叶见不规则片状低密度影，双侧额颞部颅骨内板下见薄层低密度影，以左侧明显：邻近脑组织受压，颅骨多发骨折；副鼻窦区见软组织密度影附着。入院诊断：1、脑脊液鼻漏2、右侧额颞叶闹挫裂伤3、外伤性蛛网膜下腔出血4、颅骨及颌面部多发骨折5、双肺挫裂伤伴感染6、左下肢深静脉血栓7、颅内感染？入院处理：书面病重，绝对卧床休息，儿科护理常规，一级护理，流质饮食，指脉氧检测，注射用克林霉素磷酸酯 0.15g、维生素 B6、脑苷肌肽静脉输入， Q6h 测血压，请外科、耳鼻喉科会诊协助诊治。病情变化：2014-8-21 患儿夜间无发热，偶有鼻腔少量淡黄色液体流出，大小便未见明显异常，咽稍充血
4、，双侧扁桃体肿大，神志清楚，反应可，对答不合作，头颅右侧较左侧凹陷，静息时左眼内收位，眼球运动查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，光反射欠灵敏，右眼睑下垂，左侧鼻唇沟变浅，左侧咽反射变弱，疼痛刺激左侧较右侧差，左侧肌张力增高，左下肢肿胀，左足背皮肤肿胀。脑外科会诊示：目前考虑颅底骨折，建议继续抗感染治疗，卧床休息，限期手术，外科随访。耳鼻喉科会诊示：目前考虑脑脊液鼻漏，周围性面瘫，建议抗感染治疗，防止腹压增高运动，避免逆行性感染。16：50 行腰椎穿刺术。2014-8-22 患儿昨日无发热，今凌晨出现发热，热峰 38.6，不伴畏寒、寒颤，于退热处理后体温可降至正常，无头痛、头晕及吐
5、泻，偶有轻微咳嗽，不伴痰响流涕，偶有鼻腔少量淡黄色液体流出，大小便外观无明显异常。 （8.21）复查血常规：白细胞 10.6*109/L；红细胞：4.86*10 12/L；血红蛋白：134g/L；血小板：278*10 9/L；中性粒细胞百分率：73.7%；淋巴细胞百分率：23.5%；C 反应蛋白 5mg/L。肝肾功、电解质、心肌酶谱无明显异常。 （8.21）脑脊液常规、生化：正常。外院下肢血管彩超报告，左侧股总静脉血栓伴再通；左侧股浅静脉及大隐静脉小腿段血栓。改用头孢曲松钠静脉输入治疗，双密达莫口服抗凝。修正诊断：1、脑脊液鼻漏2、右侧额颞叶脑挫裂伤3、外伤性蛛网膜下腔出血4、颅骨及颌面部多发
6、骨折5、双肺挫裂伤伴感染6、左下肢深静脉血栓7、急性上呼吸道感染2014-8-23 患儿昨日体温正常，夜间咳嗽较前明显，为阵发性咳嗽，伴痰响流涕，哭吵后有鼻腔少量淡黄色清亮液体流出，加用氨溴特罗口服止咳对症。神志清楚，反应可，对答不合作，头颅右侧较左侧凹陷，静息时左眼内收位，眼球运动查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，光反射欠灵敏，右眼睑下垂，左侧鼻唇沟变浅，左侧咽反射变弱，疼痛刺激左侧较右侧差，左侧肌张力增高，左下肢肿胀，左足背皮肤肿胀。 （8.22）复查血常规：白细胞14.14*109/L；红细胞：4.69*10 12/L；血红蛋白：129g/L；血小板：303*109/L；中
7、性粒细胞百分率：79.2%；淋巴细胞百分率：15.8%；C 反应蛋白13mg/L。2014-8-25 患儿生命体征平稳，偶有咳嗽伴少许痰响，哭吵后有鼻腔少量淡黄色清亮液体流出。 （8.25）血常规：白细胞 7.27*109/L；红细胞：4.54*10 12/L；血红蛋白：125g/L；血小板：291*10 9/L；中性粒细胞百分率：67.1%；淋巴细胞百分率：28.6%；C 反应蛋白 8mg/L。脑脊液培养、血培养：无细菌生长。2014-8-26 患儿无发热惊厥，偶有单声咳嗽伴少许痰响，哭吵后有鼻腔少量淡黄色清亮液体流出，于今日出院。出院带药：头孢克洛干混悬剂 125mg/次，3 次/天*2
8、天；建议尽快于华西医院完善脑外科相关手术。请思考：1. 脑脊液漏的相关护理知识。2.下肢深静脉血栓的护理3.颅内感染的观察要点。颅底骨折的临床表现骨折部位 脑脊液楼 瘀斑部位 可能累积的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（熊猫眼征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突区（Battle 征） 面神经、听神经颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见脑脊液漏的护理 出现脑脊液漏时即属于开放性损伤，应使用 TAT 及抗菌药预防感染，大部分脑脊液漏在伤后 1-2 周自愈，若 4 周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。1、 体位 半坐位，抬高床头 30，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏夜后 3-5 日，借重力作
9、用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。2、 保持局部清洁 每日 2 次清洁、消毒鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。3、 避免颅内压骤升 嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。4、 对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作：严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。5、 注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。6、 准确估计脑脊液外漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录 24 小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。7、 观察病情 及时发
10、现和处理并发症。严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动情况等，以及时发现颅内压增高机脑疝的早期迹象。8、 注意颅低压综合症：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细速、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现，可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。右侧额颞叶脑挫裂伤 临床表现：1、意识障碍一般伤后立即出现，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。2、局灶症状和体征 依损伤的部位和程度而不同。若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损失出现失语，运动区损失出现肢体踌躇
11、、偏瘫等。3、头痛、呕吐 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。4、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致处理原则 1、 一般处理 静卧、休息，床头抬高 1530，宜取侧卧位。保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。应用抗菌药预防感染。对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。严密观察病情变化。2、 防止脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键，可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法降低脑代谢率等。3、 促进脑功能恢复4、 手术治疗。蛛网膜下腔出血:原发性蛛网膜下腔出血 脑表面血管破裂后，血
12、液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。继发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。处理：1、绝对卧床休息 46 周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗护理活动集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。2、缓解头痛3、病情观察：观察有无剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，及时报告医生并处理。肺部感染的护理措施1、 体温过高（1） 、休息与生活护理 发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房安静、环境适宜，室温 18！20，适度 50%60%。做好口腔护理，鼓励病人经常漱
13、口。（2） 、给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食。鼓励病人多饮水。（3） 、降温护理 高热时可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止脱水。儿童要预防惊厥。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。（4） 、监测并记录生命体征，以便观察热性（5） 、用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。2、清理呼吸道无效 （1） 、深呼吸和有效排痰 （2） 、吸入疗法（3） 、胸部叩击（4） 、体位引流（5） 、机械吸痰3、潜在并发症：感染性休克（1） 、病情检测：a、生命体征：有无心率加快、 、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要
14、时进行心电监护。b、精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神智模糊等。C、皮肤、粘膜：有无发绀、指端湿冷。d、出入量：有无尿量减少疑有休克应测每小时尿量及尿比重。e、实验室检查：有无血气分析等指标的改变。（2） 、感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。1）体位：中凹位，抬高头胸部 20、抬高下肢约 30，有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧：给予高流量吸氧，维持 PaO260mmHg，改善缺氧状况。3）补充血容量快速建立两条静脉通路，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止弥漫性血管内凝血。随时检测病人一般情况、血压、尿量、尿
15、比重、血细胞比容等；监测中心静脉压。4）用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，注意疗效和不良反应。下肢深静脉血栓1、 中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多余右侧，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。2、 周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。3、 混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，伴有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可使疼痛加重。若进一步发展，肢体嫉妒肿胀而压迫下肢
16、动脉出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿） ；若处理不及时，可发生静脉性坏疽。处理原则1、 非手术治疗 （1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可行轻便活动。下床活动时，可穿弹力袜或用弹力绷带。（2）溶栓疗法：适用于病程不超过 72 小时者。常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共 7-10 天。（3）抗凝疗法：适用于较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药
17、物，一般用华法林，维持 36 个月。（4）祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。其他抗血小板凝聚药物，如：阿司匹林、双密达莫等，可以防止血小板凝聚，常作为辅助疗法。2、手术治疗护理措施1、 缓解疼痛 （1）观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同层面的周径。（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面 2030cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。（3）有效止痛：疼痛剧烈，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶等。（4）非药物措施：分散病人注意力，如听音乐、默念数
18、字等。2、加强基础护理和生活护理，满足卧床病人生理需求。3、并发症的预防和处理 （1） 、预防出血 1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝情况。肝素：静脉滴注 10 分钟后即产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持36 小时。维持凝血时间超过正常值约 2 倍为宜。若测得凝血时间为 2025 分钟，应请示医生调整用药剂量。香豆素类药物：一般在用药后 2048 小时才开始起效。半衰期长，有药物累计作用，停药后 410 天药物作用才消失。用药期间应每日测定凝血酶原时间，测定结果应控制在正常值的 20%30%2） 、观察出血倾向：抗凝期间观有无全身性出血倾向，每次用药后记录。3） 、紧急处理出血：立即停用抗凝药、遵医嘱予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素 k1，必要时输血。（2） 、预防栓塞 1）卧床休息急性期病人应绝对卧床休息 1014 天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的血栓。2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并通知医生，配合抢救。4、其他 饮食：进食低脂富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免应排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。颅内感染
