心脏外科快速康复医学作用.doc

1、心脏外科快速康复医学作用1、 FTCS 的 基 本 要 素Fvrcs 的 必 要 因 素 主 要 包 括 术 前 宣 教 及 调 整 、 精 确 使 用 短 效 的 麻 醉 药 品 、 标 准 的外 科 手 术 流 程 、 早 期 拔 管 、 复 温 、 术 后 保 持 正 常 体 温 、 术 后 疼 痛 控 制 、 早 期 下 床 活动 、 营 养 支 持 、 出 院 及 随 访 。 Baystate 及 Hartford 医 疗 中 心 所 采 用 的 治 疗 方 案 主 要 包 括 ： 手 术 -3 天 入 院 .并 对 患 者 及 家 属 进 行 术 前 教 育 .使 用 短 效 的

2、麻 醉 剂 .限制 围 手 术 期 液 体 的 输 入 。 早 期 拔 管 .对 体 外 循 环 手 术 患 者 常 规 使 用 糖 皮 质 激 素 .胃肠 功 能 保 护 .缩 短 ICU 停 留 时 间 .鼓 励 早 期 下 床 活 动 及 尽 早 出 院 。 当 然 。 丌 CS 还有 一 个 最 重 要 的 基 本 要 素 就 是 团 队 合 作 .一 个 从 患 者 入 院 到 出 院 不 同 时 期 分 别 与 患者 进 行 沟 通 的 医 疗 团 队 。 笔 者 认 为 国 内 外 心 脏 中 心 在 术 前 教 育 、 外 科 手 术 流 程 及 技巧 、 围 手 术 期 处

3、理 及 早 期 下 床 活 动 等 方 面 无 太 大 差 距 .对 患 者 康 复 时 间 及 医 疗 费 用的 影 响 不 明 显 。 因 此 ， 要 达 到 标 准 的 盯 CS 目 的 .应 在 强 有 力 的 团 队 合 作 下 .在 精确 使 用 麻 醉 药 品 、 早 期 拔 管 、 术 中 和 术 后 体 温 及 疼 痛 控 制 、 缩 短 ICU 停 留 时 间等 方 面 着 重 努 力 .现 仅 从 此 方 面 进 行 简 述 。2、 FTCS 中 麻 醉 技 术 的 发 展 及 早 期 拔 管2.1 麻 醉 技 术 的 发 展心 脏 直 视 手 术 .尤 其 是 复 杂

4、先 心 病 及 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 (CABG)， 其 治 疗 基 本原 则 包 括 手 术 解 剖 矫 治 满 意 、 维 持 血 流 动 力 学 稳 定 并 尽 量 减 少 心 肌 缺 血 在 FICS出 现 以 前 .传 统 的 麻 醉 技 术 旨 在 减 少 心 脏 手 术 期 间 心 血 管 系 统 的 应 激 反 应 .故 被 称之 为 无 应 激 麻 醉 。 这 种 麻 醉 技 术 包 括 使 用 高 剂 量 麻 醉 药 品 和 长 效 的 肌 肉 松 弛 剂 ， 以减 少 机 体 对 疼 痛 的 无 意 识 生 理 反 应 众 所 周 知 .疼 痛 可 刺 激 肾

5、上 腺 素 释 放 ， 增 加 心 肌及 全 身 的 耗 氧 量 ， 而 短 效 麻 醉 剂 被 认 为 具 有 引 起 心 肌 缺 血 并 可 能 导 致 血 流 动 力 学 不稳 定 的 副 作 用 。 由 于 以 阿 片 类 药 物 为 代 表 的 长 效 性 麻 醉 剂 有 代 谢 缓 慢 的 特 点 .所以 术 后 患 者 必 须 在 ICU 进 行 较 长 时 间 的 机 械 通 气 。 FTCS 麻 醉 技 术 要 求 尽 量 避 免使 用 大 剂 量 的 长 效 麻 醉 药 物 .有 效 治 疗 术 后 疼 痛 研 究 者 曾 尝 试 各 种 各 样 的 麻 醉 策 略 .其

6、中 以 Myles 等 l5l 采 用 的 以 异 丙 酚 为 基 础 的 麻 醉 技 术 较 为 成 功 .成 为 了 FTCS麻 醉 的 重 要 组 成 部 分 .至 今 仍 被 用 于 麻 醉 诱 导 和 维 持 。 并 在 ICU 广 泛 用 于 术 后 镇静 。 异 丙 酚 与 大 剂 量 阿 片 类 麻 醉 药 相 比 .其 优 点 是 有 效 缩 短 患 者 康 复 时 间 及 拔 管 时间 .但 会 产 生 低 血 压 及 其 他 血 流 动 力 学 的 副 作 用 。 随 后 ， Engoren 等 研 究 发 现 ，与 异 丙 酚 相 比 ， 芬 太 尼 联 合 异 氟 醚

7、 的 麻 醉 策 略 同 样 可 以 缩 短 拔 管 时 间 .并 且 花 费较 少 、 无 不 良 血 流 动 力 学 影 响 ： 不 足 之 处 是 患 者 术 后 35h 仍 需 进 行 人 工 通 气 .术后 24h 内 仍 需 在 ICU 进 行 监 护 而 通 过 采 用 术 中 芬 太 尼 联 合 异 丙 酚 麻 醉 、 术 后 芬 太 尼持 续 镇 痛 12h 的 FTCS 方 案 .对 100 例 CABG 手 术 患 者 的 对 照 研 究 (FTCS 组 50例 ， 传 统 方 法 组 50 例 )发 现 ， 两 组 术 后 清 醒 时 间 (1.3h53.3h)和 拔

8、管 时 间(4.3hVS7h)有 明 显 差 异 .而 且 FTCS 组 患 者 拔 管 后 24h 内 无 一 例 出 现 低 PO， 和 高PCO 或 再 次 插 管 。 随 着 微 创 心 脏 手 术 的 出 现 .医 生 对 缩 短 患 者 人 工 通 气 时 间 的 期 望越 发 提 高 .超 快 速 康 复 麻 醉 理 念 (UFTA)随 之 出 现 l6， 其 结 果 是 术 后 在 手 术 室 拔 除气 管 插 管 ， 并 尽 可 能 缩 短 住 院 时 间 。 瑞 芬 太 尼 .一 种 超 短 效 的 阿 片 类 药 物 .与 芬 太尼 和 舒 芬 太 尼 相 比 .其 镇

9、痛 作 用 起 效 非 常 快 ， 消 失 也 非 常 快 ， 是 uFTA 的 合 适 选择 ， 麻 醉 医 师 可 以 通 过 调 整 其 注 入 的 剂 量 以 调 整 所 需 的 麻 醉 深 度 .达 到 术 中 术 后镇 痛 的 目 的 研 究 发 现 .对 160 例 不 停 跳 CABG 采 用 瑞 芬 太 尼 联 合 异 丙 酚 的 麻 醉 策略 .术 后 患 者 的 拔 管 时 间 明 显 缩 短 ， 该 策 略 可 成 功 使 94%(150 例 )的 患 者 在 手 术 室进 行 皮 肤 缝 合 的 10min 内 给 予 拔 除 气 管 插 管 。 虽 然 瑞 芬 太

10、尼 可 以 缩 短 住 院 时 间 及 拔管 时 间 .但 成 本 过 于 昂 贵 ， 与 芬 太 尼 相 比 。 它 的 使 用 并 不 降 低 总 花 费 。2.2FTCS 拔 管 方 案 的 改 变 对 于 早 期 拔 管传 统 上 采 用 的 是 以 时 间 为 基 础 的 拔 管 策 略 ， 做 法 是 维 持 患 者 镇 静 状 态 并 整 晚 使用 机 械 通 气 ， 第 2 天 早 上 脱 机 。 而 FTCS 将 其 修 正 为 以 生 理 为 基 础 的 拔 管 方 案 。患 者 自 身 的 生 理 参 数 决 定 是 否 拔 管 ， 包 括 患 者 的 体 温 、 精 神

11、 状 态 和 肺 功 能 9-m。早 期 拔 管 是 FTCS 的 重 要 组 成 部 分 .而 拔 管 的 时 间 各 不 相 同 ， 包 括 在 术 后 手 术 室 立即 拔 管 到 在 ICU 术 后 8h 内 这 段 时 间 ， 患 者 的 呼 吸 、 体 温 、 血 流 动 力 学 是 决 定 何 时脱 机 的 重 要 依 据 。 早 期 拔 管 的 益 处 在 于 缩 短 机 械 通 气 时 间 ， 减 少 术 后 肺 部 并 发 症 ，实 现 早 期 下 床 活 动 ： 避 免 长 期 带 呼 吸 机 所 致 的 如 感 染 、 焦 虑 及 精 神 异 常 并 发 症 ， 减少

12、长 期 制 动 所 带 来 的 下 肢 静 脉 栓 塞 及 肺 栓 塞 等 并 发 症 术 后 心 肌 缺 血 是 心 脏 直 视 手 术常 见 的 并 发 症 .可 通 过 持 续 的 心 电 图 监 测 发 现 。 传 统 认 为 减 少 术 后 心 肌 缺 血 损 伤 ， 强效 的 镇 痛 镇 静 是 必 不 可 少 的 .但 这 种 治 疗 要 求 患 者 保 持 气 管 插 管 .1224h 内 持 续机 械 通 气 。 很 多 专 家 针 对 早 期 拔 管 对 术 后 心 肌 缺 血 的 影 响 进 行 研 究 ， .发 现 早 期拔 管 术 后 心 肌 缺 血 的 发 生 率

13、并 没 有 显 著 增 加 ， 但 也 有 专 家 发 现 心 脏 术 后 心 电 图ST 段 改 变 与 拔 管 时 间 存 在 时 间 相 关 性 .认 为 患 者 虽 在 术 后 早 期 拔 管 后 一 般 状 况 良 好 ，但 可 能 已 经 存 在 心 脏 代 谢 及 功 能 的 损 害 。 Svircevic 等 _】 】 报 道 了 目 前 最 大 病 例数 (7989 例 )的 n S 方 法 (瑞 芬 太 尼 联 合 异 丙 酚 )和 传 统 心 脏 麻 醉 方 法 (高 剂 量 阿 片类 麻 醉 药 )在 心 脏 外 科 手 术 中 的 对 照 研 究 .结 果 发 现 两

14、 组 患 者 在 手 术 死 亡 率 和 术 后 出现 心 肌 梗 死 、 休 克 、 肾 功 能 不 全 等 严 重 并 发 症 的 发 生 率 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 ， 而FTCS 组 患 者 拔 除 气 管 插 管 时 间 明 显 缩 短 (6h/3512h)， 且 安 全 性 与 传 统 方 法 没 有 差异 。 因 此 ， 大 多 数 专 家 主 张 将 拔 管 时 间 延 迟 至 术 后 3 4h.这 样 不 仅 可 以 降 低 心 肺功 能 不 稳 定 风 险 。 还 可 降 低 术 后 出 血 风 险 。 研 究 发 现 术 后 38h 是 心 脏 外 科 术

15、 后 拔管 的 黄 金 时 间 。3、 复 温 和 保 持 术 后 正 常 体 温心 脏 手 术 过 程 中 体 温 的 波 动 是 很 常 见 的 ， 这 取 决 于 患 者 的 基 础 体 温 ， 并 与 手 术时 间 成 比 例 。 和 其 他 外 科 手 术 一 样 ， 保 持 患 者 正 常 体 温 是 拔 除 气 管 插 管 的 基 本 要 求 。研 究 证 明 ： 暖 心 脏 手 术 (warmcardiacsurgery)有 利 于 患 者 早 期 拔 管 。 虽 然 不 停 跳 手术 技 术 可 以 减 少 心 肺 转 流 术 对 生 理 机 制 的 扰 乱 。 但 不 停

16、跳 CABG 进 一 步 加 重 与心 脏 手 术 相 关 的 低 体 温 发 生 率 ， 主 要 在 于 该 方 法 缺 乏 体 外 循 环 复 温 系 统 _l2.但目 前 关 于 不 停 跳 CABG 的 体 温 管 理 与 实 现 早 期 拔 管 和 快 速 康 复 的 研 究 非 常 有 限 。 值得 强 调 的 是 无 论 是 接 受 心 脏 或 非 心 脏 手 术 的 冠 心 病 患 者 .与 中 心 体 温 36.7 的 患者 相 比 ， 平 均 中 心 体 温 35.4 的 患 者 发 生 心 肌 缺 血 、 室 性 心 动 过 速 、 心 肌 梗 死 及 心跳 骤 停 的

17、可 能 性 均 明 显 增 加 .所 以 应 积 极 强 调 保 温 。4、 术 后 镇 痛大 量 文 献 报 道 术 后 疼 痛 可 延 长 康 复 时 间 ， 带 来 多 个 器 官 的 并 发 症 。 文 献 证 明 。对 于 心 外 科 术 后 的 患 者 .要 想 早 期 脱 呼 吸 机 ， 拔 除 气 管 插 管 ， 避 免 肺 不 张 及 肺 炎 ，最 有 效 的 办 法 之 一 就 是 鼓 励 患 者 进 行 有 效 的 咳 嗽 和 深 呼 吸 .而 术 后 充 分 镇 痛 是 其最 基 本 的 保 证 。 硬 膜 外 泵 入 阿 片 类 药 物 及 稀 释 的 局 麻 药 物

18、 可 有 效 减 少 心 外 科 术 后 疼痛 及 其 所 带 来 的 并 发 症 。 Pande 等 回 顾 了 125 例 快 速 康 复 CABG 手 术 的 患 者 ，发 现 椎 管 内 注 射 小 剂 量 吗 啡 的 患 者 术 后 疼 痛 程 度 明 显 小 于 传 统 镇 痛 方 法 ， 其 中78%的 患 者 在 手 术 室 即 拔 除 气 管 插 管 ， 其 余 患 者 也 是 在 术 后 6 8h 拔 管 。 为 了 让患 者 早 期 拔 管 ， 尽 早 出 监 护 室 .并 优 化 术 后 镇 痛 .减 少 术 后 通 气 不 足 的 发 生 ，Pande 等 拟 定 了

19、 一 套 标 准 的 fTrcs 麻 醉 方 案 。 最 新 的 文 献 川 建 议 使 用 超 短 效 阿 片类 麻 醉 药 ， 如 舒 芬 太 尼 或 瑞 芬 太 尼 等 .并 减 少 吗 啡 的 应 用 剂 量 由 于 心 脏 外 科 手 术 患者 多 数 全 身 抗 凝 .麻 醉 医 师 顾 虑 硬 膜 外 血 肿 的 危 险 ， 不 愿 实 施 椎 管 内 镇 痛 .但 研 究发 现 这 种 可 能 性 非 常 小 ， 椎 管 内 置 管 后 12h 开 始 的 全 身 肝 素 化 并 没 有 增 加 硬 膜外 血 肿 的 几 率 ， 在 肝 素 化 以 前 ， 麻 醉 置 管 损

20、伤 引 起 的 凝 血 过 程 和 血 栓 形 成 已 经 完 成 ，且 肝 素 的 溶 栓 作 用 很 小 。5、 前 景 展 望近 年 来 微 创 心 脏 外 科 的 兴 起 很 大 程 度 上 可 以 减 少 患 者 的 创 伤 ， 降 低 了 围 手 术 期的 死 亡 率 和 并 发 症 ， 而 且 也 促 进 了 FTCS 的 发 展 。 以 冠 心 病 外 科 为 例 .小 切 口 手术 和 不 停 跳 CABG 已 经 成 为 主 流 。 而 且 随 着 外 科 器 械 和 手 术 技 术 的 不 断 完 善 ， 胸 腔镜 下 冠 脉 搭 桥 术 ， 乃 至 机 器 人 辅 助

21、下 手 术 的 开 展 ， 都 大 大 加 速 了 患 者 的 康 复 过 程 。尽 管 FTCS 麻 醉 技 术 的 发 展 先 于 微 创 心 脏 外 科 技 术 的 革 命 .但 是 对 于 实 现 快 速 康 复 ，麻 醉 技 术 和 外 科 技 术 的 发 展 是 相 辅 相 成 、 不 可 分 割 的 ， 而 这 两 者 的 进 步 无 疑 将 会 促进 FTCS 的 不 断 发 展 。 虽 然 FTCS 的 理 念 在 国 外 得 到 了 广 泛 认 可 .但 是 在 国 内 ， 只在 少 数 几 个 单 位 开 始 实 施 ， 原 因 可 能 如 下 ： (1)心 脏 外 科

22、手 术 具 有 高 风 险 性 ， 目 前大 家 还 是 着 重 于 “医 疗 安 全 第 一 ”的 理 念 。 (2)快 速 康 复 的 安 全 性 还 没 有 得 到 国 内 大多 数 心 脏 外 科 专 家 的 广 泛 认 同 。 (3)术 前 教 育 、 术 后 康 复 系 统 不 完 善 。 因 此 .目 前急 需 针 对 国 内 心 脏 外 科 患 者 进 行 循 证 医 学 研 究 以 证 明 其 安 全 性 ， 并 制 定 符 合 中 国 人特 点 的 FTCS 方 案 ， 从 而 提 高 医 疗 质 量 和 效 率 ， 降 低 医 疗 成 本 ， 使 更 多 心 脏 外 科 患者 受 益 。