1、泌尿男生殖系统外科疾病第一节、泌尿男生殖系统损伤一、肾损伤肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1 轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，般能自行愈合。2 重度损伤：肾实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克。诊断(一)临床表现1肾区损伤史 直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。2血尿 肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。3休克 伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜
2、破裂或肾蒂撕裂伤。如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。4腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。5合并感染 可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。6肾区检查 根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏器破裂可出现腹膜刺激征。(二)检查1尿液检查 尿内出现红细胞。2血红蛋白与血细胞比容 持续降低，说明有活动性出血。3x 线检查(1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲(2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。4放射性核京肾图 可反映两贤功能及尿
3、外渗。5B 型超声检查 有助于了解对侧肾脏情况。6电子计算机体层扫描(CT) 可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。治疗轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗。严重损伤者需紧急处理后采用手术治疗。(一)保守疗法1绝对卧床休息 24 用，产密观察皿压、脉搏、呼吸，严密观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。2补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。3早期使用抗生素预防感染。4 止痛剂 应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。5镇静剂和止血药物。(二)手术疗法1开放性肾损伤 需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，
4、并做相应处理和引流。2闭合性肾损伤 经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：(1)腰部切开探查及肾周围引流。(2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。(3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术(4)肾血管修复术。(三)肾损伤后期并发症的治疗如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。二、输尿管损伤输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤
5、易被忽略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。诊断()临床表现1有损伤史 如输尿管内器械操作或盆腔手术等。2单纯一侧输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后 45d，出现肾区胀痛，伴有感染时出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。3输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。4体检 可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿液漏出。
6、(二)检查1静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围 o2B 型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。3输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。4术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。治疗1输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。2输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在 2 周后经膀胱镜拔除。3在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架管，术后 34 周拔除。4输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及
7、缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣输尿管成形术、肾自体移植术。5输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱未被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；若局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后 6 个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。三、膀胱损伤膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。膀胱破裂同时伴附
8、近的直肠或阴道等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱阴道瘘，表现为血尿自直肠或阴道漏出。诊断(一)临床表现1膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。2血尿或排尿困难 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时，或尿外渗到膀胱周围、腹腔内，则无尿液自尿道排出。3尿瘘 尿液从伤口、阴道或肛门流出。4体检 耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。(二)检查1导尿术 膀胱空虚或仅有极少量血尿。2膀胱内注水试验 从导尿管内注入灭菌生理盐水 200ml，片刻后抽出，有膀胱破裂导出量会明显减少。3骨盆平片
9、和膀胱造影术 可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。治疗1休克的处理 包括镇痛、输血、输液等。2微小膀胱损伤 可留置导尿管引流尿液，并预防感染。3手术治疗 适用于膀胱破裂伴有出血和尿外渗，手术的主要目的是引流尿液(膀胱造瘘术)、控制出血、修补膀胱裂口和引流尿外渗等。骨盆骨折伴腹膜外广泛出血引起盆腔血肿，一般不主张切开血肿，若已进入血肿而止血困难时，可用止血海绵填塞止血和(或)做髂内动脉结扎术。4开放性膀胱破裂都应行清创手术治疗，若同时有其他脏器损伤者应做相应处理，若膀胱直肠贯通伤者，应做膀胱造瘘及结肠造口术。5膀胱破裂引起直肠或阴道内瘘者可先行乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，待病人情况好转和局部炎症
10、、水肿消退后进行手术修补。四、尿道损伤尿道损伤多发生于男性，是泌尿系统损伤中最常见的一种。尿道损伤按其损伤因素可分为尿道内损伤、尿道外损伤和开放性损伤。尿道内损伤大多是应用器械或由于误注某些化学药物所致；尿道外损伤以骑跨伤引起球膜部尿道损伤以及骨盆骨折引起后尿道损伤为多见；开放性损伤多为枪弹或锐器引起的贯通伤，伤口常被异物及尿液所污染。诊断(一)临床表现1尿道损伤史 如尿道器械检查致伤、尿道骑跨伤、外伤性骨盆骨折等。2尿道内出血 尿道损伤部位出血，鲜血从尿道口流出。3排尿困难 表现为不能排尿引起的尿潴留，勉强排尿时发生尿道损伤部位疼痛。4尿外渗 尿道外伤引起尿潴留，如未得到及时处理，可导致尿液
11、从尿道破损裂口渗出而形成尿外渗。尿外渗的范围随损伤的部位而异，如尿道球膜部损伤，尿外渗可波及会阴、阴茎、阴囊和下腹壁，如尿生殖膈后尿道损伤，则可引起膀胱外，腹膜外间隙的尿外渗。(二)检查1检查损伤部位是否有血肿及尿外渗情况。当骨盆骨折引起后尿道断裂时，直肠指检可发现能浮动的前列腺尖端周围有柔软的血肿、压痛。2如系尿道部分裂伤，可试行导尿管插人膀胱导出清晰的尿液，证明有尿道部分损伤而膀胱没有受伤。3x 线检查骨盆平片可确定是否有骨盆骨折。必要时做尿道造影可明确尿道损伤的部位及尿外渗情况，但易引起逆行感染危险须慎用。治疗1防治休克 骨盆骨折合并后尿道断裂病人多有休克，应给镇痛、补液，必要时输血。2
12、急性尿潴留的处理 若不能插入导尿管，可暂做耻骨上膀胱穿刺造瘘，防止尿外渗。3由于尿道损伤病情严重，不能一期修复尿道，或已造成严重尿外渗合并感染拟先施行耻骨上膀胱造瘘及尿外渗部位多处切开引流，抗菌素应用，以后再做二期手术。4尿道轻度挫伤，但能自行排尿者，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流 1 周。5尿道部分裂伤，能插入导尿管的可留置导尿 710d，并卧床休息和预防感染。若不能插入导尿管者，可做耻骨上膀胱造瘘，尿流改道 2 周后如能恢复排尿，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管，定期尿道扩张。如尿道狭窄严重，扩张有因难者。应在 3 个月后做经尿道内切开术或狭窄段尿道切除对端吻合术。6尿道完全断裂，应做耻骨
13、上膀胱造瘘、会阴血肿清除和尿道断端吻合术。7后尿道断裂，多伴骨盆骨折早期可做膀胱造瘘及尿道会师术。8尿道损伤后期常并发尿道狭窄，需做定期扩张术。严重狭窄者，可经尿道镜直视下切开或用激光消除狭窄部的瘢痕组织，或于 3 个月后经会阴部切除尿道瘢痕组织，做尿道端端吻合术，后尿道狭窄端过长者，可做耻骨后尿道与膀胱颈或前列腺部尿道吻合术。9后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并做暂时性结肠造口；后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应等待 36 个月后再做修补手术。四、阴茎损伤单纯阴茎损伤较少见，多与尿道损伤同时发生，按其损伤类型，主要有阴茎皮肤切割伤、撕裂伤、刺伤及剥脱伤；阴茎断裂多发生在阴茎勃起情况下，受到
14、外力打击或发生粗暴性交时产生阴茎海绵体白膜破裂；阴茎离断，多发生于刀割伤、枪弹伤、机械卷入，少数发生在精神失常病人；阴茎脱位，发生在阴茎疲软状态下受暴力打击可从其覆盖皮肤撕开而脱位至阴囊、耻骨部或股部；阴茎绞窄，由于戏耍手淫、精神失常等将金属环或线带套缚在阴茎上或包茎包皮上翻，环束在阴茎头部，引起阴茎血循环障碍造成嵌顿性包茎。诊断1.临床表现(1)损伤史 如阴茎折裂，病人可感到阴茎白膜破裂的响声，随即阴茎勃起消退，伤处剧痛继而阴茎肿胀，皮下出血等。(2)根据损伤类型不同，阴茎局部可见到淤血、出血、阴茎海绵体断裂、皮肤撕裂或剥脱阴茎移位或形态异常以及尿道有损伤者，出现尿道损伤相应症状。2.检查根
15、据病史、体检即能明确诊断，无需特殊检查。治疗1.阴茎皮肤伤应注意感染和异物存留，须清创缝合、止血、控制感染，皮肤剥脱伤者，新鲜伤口清创后做植皮术，或将裸露海绵体埋于阴囊皮下，二期复位整形。2.阴茎断裂轻者保守治疗，包括镇静止痛、早期冷敷、止血药及女性激素，并应用抗生素及压迫绷带。重者手术清除血肿，修复破裂白膜。3.阴茎离断时间短者应立即做再植术，用显微外科技术至少吻合一条阴茎背动脉及阴茎浅、深两条阴茎背静脉。4.阴茎脱位手法将阴茎复位并留置导尿管，必要时手术复位并缝合固定。5.阴茎嵌顿绞窄及时去除嵌顿绞窄原因，包皮嵌顿者拟做复位或将背侧嵌顿部位做纵切横缝解除嵌顿。五、阴囊及其内容物损伤常见的阴
16、囊及其内容物损伤有：阴囊壁层被机械撕裂或广泛撕脱伤，由于直接暴力或手术时止血不慎引起阴囊血肿，睾丸和附睾的损伤多因直接打击和挤压伤以及精索扭转绞窄引起睾丸和附睾缺血坏死。诊断1.临床表现（1）有损伤病史。（2）可见阴囊皮肤撕脱或阴囊部肿胀、压痛等，睾丸、附睾损伤时，该部有明显压痛。（3）精索扭转常突然发生，表现为睾丸向上移位或呈横位，精索及阴囊部肿胀、疼痛。（4）阴囊损伤引起的血肿，有时需与嵌顿性疝、急性睾丸炎、附睾炎鉴别。2.检查（1）彩色多普勒超声检查，对鉴别精索扭转有价值。（2）B 型超声检查，鉴别诊断阴囊肿胀及鞘膜积液。治疗1单纯闭合没损伤 一般卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷或热敷、止痛
17、等，并用抗生素预防感染。2阴囊撕裂伤 应尽量保留睾丸，阴囊皮肤有高度再生力，在短期内可将睾丸覆盖，必要时做植皮。3 阴囊血肿 用非于术治疗，待血肿稳定后抽出积血，严重阴囊血肿则需手术止血或切开引流。4睾丸损伤 除非睾丸已广泛损坏，一般不应将其切除，而仅做清创，缝合裂伤的睾丸白膜及做阴囊引流。5 精索扭转者 应急症手术，将扭转松解，固定睾丸，如睾丸已缺血坏死，应予切除。第二节、尿石症一、肾结石肾结石是泌尿系最常见的结石，而且泌尿系其他部位结石都可以原发于肾脏。症状以疼痛和血尿为多，可并发梗阻和感染，并影响肾功能。本病好发于青壮年，男性多于女性，左、右侧肾脏发病率相似，双侧者约占 10。发病率有明
18、显地区差异，福建省是国内高发地区。诊断(一)临床表现1疼痛 般为患侧隐痛和钝痛，急性嵌顿梗阻时可突发绞痛，从腰部沿输尿管向会阴部放射，持续数分钟到几小时不等。2血尿 多在疼痛发作时或发作后出现，为镜下血尿，部分病人呈现肉眼血尿。3合并感染者可出现脓尿，急性发作时可有寒战、高热和腰痛等症状。一侧结石梗阻可引起严重肾积水，甚至在腰部或上腹部摸到包块，若双例肾结石完全梗阻可出现尿闭。少数病人可长期无症状称为“静石” ，只在做影象学检查时偶然发现。4体检 一般除患侧腰部叩击痛外无阳性发现，严重肾积水者，偶可们及包块。(二)检查1B 超检查 作为初步诊断可发现结石，对阴性结石尤为适用，但对结石判断具体部
19、位及其对肾脏影响不及 x 线检查。2x 线检查 尿路平片可显示绝大多数结石，静脉尿路造影了解结石在肾盂肾盏内的位置和两侧肾功能，有无肾积水。对 x 线阴性的结石、碘剂过敏者、肾功能极差、静脉尿路造影不显影病人可用逆行尿路造影诊断。3对双侧多发性结石或手术后结石复发者，应检查血、尿钙及磷浓度，考虑是否有甲状旁腺功能亢进或其他代谢性疾病。4对并发感染病人宜做尿细菌培养和药敏试验。治疗应按结石的大小、部位，尿路有无积水、感染，对侧肾功能与全身情况作出治疗方案。1中草药治疗 适用于结石直径不超过 lcm，无肾盂积水，尿路无狭窄或梗阻者。治疗原则以疏中理气，排石，消炎为主，常用排石汤，基本方：车前子、海
20、金沙、冬葵子、石苇、牛膝各 915g，应用时可随证加减。2肾绞痛的治疗 解痉镇痛阿托品 05mg，皮下注射，必要时可并用哌替啶 50100mg肌注，或静脉补液中加 (654-2)10mg，或用 1普鲁卡因做肾周围封闭或肾区及侧腰部皮丘封闭，或吲哚美辛栓 100mg，肛塞，针刺肾俞、足三里、关元。3体外冲击波碎石(ESWL) 除无法纠正的血液疾病及下尿路有梗阻和孕妇外，有手术治疗适应证的肾结石均可采用此法，小于 2cm 的单个结石效果更佳。4经皮肾取石(PCN) 适用于直径 1cm 左右的肾盂或肾盏结石、体外冲击波或手术后残余结石，与体外冲击波碎石联合应用可以治疗鹿角形结石。5手术 适用于结石较
21、大合并肾盂积水或感染难控制者(1)肾盂或肾窦内肾孟切开取石。(2)肾实质切开取石。(3)肾部分切除。(4)肾切除：用于肾已破坏，功能丧失，且对例肾功能良好者。肾结石有相当复发率，平时多饮水，饮用磁化水、调整尿液酸碱度及饮食中减少富草酸钙食物等有助于防止或减少肾结石复发。二、输尿管结石输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外冲击波碎石后碎块下移嵌顿所致。由于输尿管有几个生理性狭窄处，故较大结石或形态不规则结石容易嵌顿。由于尿液盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。如有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发时，尿液潴留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，可引起输尿管结石之上
22、不同程度的梗阻积水或输尿管扩张，严重时可使肾功能逐渐丧失。诊断要点1输尿管结石与肾结石的症状基本相似。2血尿和肾绞痛常同时出现。3突发绞痛会向同侧下腹会阴、大腿内侧、生殖器放射常伴有恶心、呕吐。4. 积水与疼痛往往与结石大小。尤其是结石的形状有关系、圆形规则的结石引起疼痛不剧烈，所以引起积水容易耽误。而形状不规则的结石临床上引起绞痛明显，发现相对较早，而且引起积水亦不明显。5尿频、尿痛多见干输尿管下段结石或合并泌尿系感染。6尿闭多见于孤立肾、输尿管结石或双侧输尿管结石；也可见一侧输尿管阻塞，反射性对侧肾分泌功能减退。7. 实验室检查：与肾结石检测相同。8. x 射线尿路乎片：结石应与腹腔内钙化
23、灶、静脉石、粪石或骨岛加以区别。9静脉肾盂造影：可了解结石形态、位置、大小及积水程度。10逆行造影：可了解结石以下输尿管有否畸形、狭窄等，亦可显示阴性结石，有助于诊断。11B 超：方助于输尿管上段近肾脏、输尿管下段近膀胱的结石的诊断发现，对较大范围输尿管结石由于肠道气体、粪便关系难以确定，但了解患侧肾与输尿管有否积水、扩张有一定价值。12CT、MRI：对阴性输尿管结石有一定诊断价值。13放射性核素肾图：主要了解患侧肾功能状况。处理1非手术治疗：适用于结石直径0.6cm、表面光滑、无严重尿路感染和肾积水、无频繁发作影响生活及肾功能良好者。方法同肾结石处理，主要是排石药与解痉剂的应用。2体外冲击波
24、碎石治疗(ESWL)：有助于结石排出。3经输尿管镜治疗：用超声波、液电、或激光碎石后用异物钳取出碎片，用套石篮套石，但可能有穿孔、撕脱输尿管等并发症。输尿管口处结石可经膀肮镜逆行插管扩张注入石蜡油或剪开输尿管开口，有助结石排出。4手术切开取石适用于以下几种情况：输尿管存在狭窄者；双侧或单侧输尿管结石引起尿闭者；结石大、肾积水严重者；体外冲击波碎石失败或伴有严重感染者。术前应摄尿路平片定位，有利选择切口。三、膀胱结石膀胱结石可分为原发性和继发性两种。多见于男性。原发性膀胱结石大都为营养不良所致。现在，除在一些贫困地区多发生在婴幼儿外，已不多见。继发性膀胱结石多为继发于良性前列腺增生、神经源性膀胱
25、、膀胱憩室及膀胱内异物等。诊断要点1多见于老年人或儿童。2排尿中断，尿频、尿急，排尿疼痛及困难。3血尿及尿路感染。4膀胱结石和炎症长期刺激可诱发膀胱鳞状上皮癌。5膀胱结石甚至可穿破阴道、直畅形成尿瘘。6常伴有前列腺肥大、尿道狭窄等下尿路梗阻性疾病。7经直肠或阴道指检偶可扪及结石。8膀胱区 x 射线平片可发现结石影，B 超亦有助干诊断。9膀胱镜检可发现结石明确诊断。处理1膀胱镜钳夹碎石：应用于结石直径 2.5cm 以内者。2体外冲击被碎石：结石由于易跳动、移动，命中率低，可留置导尿管，膀胱内保留 50ml 生理盐水，以提高命中率。3尿道镜下超声波、液电、激光碎石。4膀胱切开取石：适用于质硬、较大
26、的结石同时处理下尿路梗阻，以防结石复发。四、尿道结石尿道结石(urethral calculi)比较少见，多见于男性。由于男性尿道长，结石排出过程易停留在前列腺球部或舟状窝处，引起排尿困难及尿道炎。诊断要点1排尿痛，排尿困难，甚至尿潴留。2并发尿道出血、炎症，甚至脓肿、溃疡和尿瘘。3较大结石可在阴茎部尿道或直肠扪及。4尿道探杆有结石相接感。5尿道镜检可见结石。6X 射线平片可见结石影。7尿道造影可对尿道憩室及其内结石诊断明确。处理1前尿道结石：可在注入麻药、石蜡油、润滑油后用钳夹法、钩出法、挤压法，或尿道镜鞘顶住引出法取出结石。2后尿道结石：可用探杆或膀胱镜、尿道镜将结石顶回膀胱，再作处理。第
27、三节、泌尿系统肿瘤一、肾癌肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌。由肾小管上皮细胞来源，占原发性肾恶性肿瘤的 75一 80，好发于 50 一 70 岁，男性多见多累及一侧肾脏。病理组织学类型一般分为：透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌 3 种。肾癌有家族性发病倾向。诊断要点1早期缺乏典型疾状常主体检时通过 B 超检查偶然发现。2晚期出现“肾癌三联症”(血尿、疼痛、肿块)。多为无痛性间歇性全程肉眼血尿以后间隔逐渐变短；患侧腰部胀痛，当血块堵塞输尿管时会出现肾绞痛；部分患者腰部或腹部可们到肿块。3左肾肿瘤侵入左肾静脉可引起左精索静脉曲张，干卧不能消退。4全身症状：发热、血沉加快、贫血、体重下降、高血压、肝功能异常
28、、高血钙、红细胞增多症等。5. KUB：肾脏外形变大，轮廓改变，偶见肿瘤内敬在钙斑，或肿瘤周围壳状钙化。6IVP：晚期可见集合系统受压移位变形并有助于了解健侧肾功能和形态。7B 超：可发现直径 1cm 以上的肿块，常表现为中低可声光团，内部回吉不均勾。呵作为诊断肾癌的首选方法。8CT 可发现直径 lcm 以上的肿块，在肾肿瘤诊断上具有重要地位，可发现早期肾癌，显水肿瘤大小及范围，有无侵犯邻近组织，肾静脉、腔静脉内有无癌栓，淋巴结有无转移。9肾动脉造影：可发现 IVP 时肾盂肾盏未变形的肿瘤。10下腔静脉造影：可了解腔静脉内癌栓大小及浸润范围。11MRI：对静脉内瘤栓的诊断比较理想。12放射性核
29、素检查：了解是否有骨、肝等远处转移灶。13需与肾囊肿、肾错构瘤等鉴别。处理1根治性肾切除术：是主要的治疗方法，切除肾脏、肾周筋膜及脂肪、同侧肾上腺及淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可在术中一并取出。2根治性肾切除+淋巴结清扫术：分为肾门淋巴结清扫、根治性淋巴结清扫及超根治淋巴结清扫。3单纯肾切除：适用于重危患者的姑息性治疗。4肾动脉栓塞术：如瘤体较大，术前 24 小时可行选择性肾动脉栓塞。也可用于肿瘤不能切除且有严重出血患者的姑息性治疗。5放疗：对肾癌不敏感，但对巨大肿瘤术前放疗可提高于术切除率，还可用于、期肿瘤朗术后补充治疗及骨转移肿瘤的止痛。6化疗：效果差。可试用环磷酰胺、硫酸长春碱(长春花
30、碱)、放线菌素D(更生霉素)等。7免疫治疗：卡介苗、干扰素、IL2、LAK 细胞及 TIL 细胞的应用有一定效果，8内分泌治疗：可用甲氧孕酮或醋酸甲经孕酮(安宫黄体酮)治疗肾癌。二、肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤，是一种良性肾肿瘤，肿瘤组织由血管、平滑肌和脂肪组织构成，可发生于肾皮质或髓质，境界清楚，包膜完整。本病多见于成人，40 岁以后占多数，小儿罕见。部分有家族遗传史。40一50伴有结节性硬化症，但国内统计绝大多数并不伴有结节性硬化症。诊断要点1多数无症状。肿瘤内或肿瘤周围出血时可有腰痛。血尿少见。偶可搞及腹部肿块。2偶有结节性硬化表现，如面部蝶形分布的皮脂腺瘤、弱智、癫痫
31、发作等。3B 超检查见肾内占位性病灶，内部有脂肪和血管的高回声及肌肉和出血的低回声。4CT 检查见肾内密度不均的肿块，其中有 CT 值 3-40 -90Hu 的脂肪成分。5IVP 可见肾盂肾盏受压、推移征象，但无侵蚀缺损。6肾动脉造影可见迂曲的肿瘤血管有小动脉瘤凸出，无动静脉瘘，与正常组织分界清楚。处理1肿瘤较小、诊断明确、无症状者，可随访观察。2肿瘤大于 5cm 并有增长趋势或有疼痛症状者肿瘤切除、肾部分切除术或肾切除术。3不能除外肾癌者应行根治性肾切除术。4双侧肾错构瘤或伴有结节性硬化症者，随访观察，对症处理。三、肾 盂 癌肾盂癌是肾盂或肾盏粘膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，约占肾肿瘤的 8、绝
32、大多数为移行细胞癌，鳞癌约占肾盂肿瘤的 l 5腺癌极为少见。肾孟癌发病年龄多在 40 岁以后，男性多于女性。中国肾孟癌发病率高于西方国家，原因不明。肾孟移行细胞癌分为 4 级，恶性程度依次升高、I 级：乳头状，件正常粘膜。级：乳头状，伴少量多形性变及核分裂；级：扁平移行细胞伴显著多形性变及核分裂；级：极度的多形性变。肾孟癌的病理和临床分期与膀恍癌相似。0 期：仅限于黏膜，无浸润。A期：侵犯肾盂黏膜固有层或局部浅表肾锥体；B 期：侵犯肾盂肌层或镜下弥漫侵犯肾锥体；C 期：肉眼侵犯肾实质或肾孟周围脂肪组织；D 期：Dl 淋巴结转移，D2 远处器官转移。诊断要点1间歇性、无痛性、全程肉眼血尿，见于
33、80病例，为主要症状。出血严重时可有条形血块。2肾区疼痛，多为钝痛，血块堵塞输尿管时可发生绞痛。3多无阳性体征，腹部肿块者少见，偶有锁骨上淋巴结肿大或恶液质。4B 超对诊断有一定帮助，表现为肾盂肾盏高回声区内出现中低回声团块，边缘不整。5IVP 或逆行尿路造影是主要辅助诊断方法，表现为肾盂内充盈缺损，可伴有肾积水但需注意大量血尿时，肾盂内血块也表现为充盈缺损。6. CT 或 MRI 表现为肾盂内实质性肿块，可伴有肾盏扩张、肾窦脂肪受压移位；增强扫描肿块强化不明显；肾脏外形多正常。此有助于鉴别肾盂癌和肾癌，但肾盂癌侵犯肾实质时与肾癌鉴别困难。7膀胀镜检查有重要诊断价值，应常规进行。不仅可发现或排
34、除伴发的膀胱癌，还可同时行逆行造影和留取肾盂尿作常规检查及尿脱落细胞检查。8尿脱落细胞检查：膀胱尿找到恶性细胞有助于定性诊断，肾孟尿发现恶性细胞则同时有定位价值。低分化癌阳性率较高，可达 60以上，高分化癌阳性率较低。9输尿管肾盂镜检查可直接观察到肿瘤，同时可取活组织进行病理检查以明确诊断。处理1诊断明确、无远处转移者应行肾盂癌根治性切除术范围包括患侧肾、全长输尿管和输尿管口同围的膀胱壁。多不主张行肾周和腹膜后淋巴清扫。2孤立肾或双肾同时发生肾盂癌，如肿瘤属低期、低级，尿脱落细胞阴性，应争取保留肾脏。有条件时可经肾盂输尿管镜行肿瘤切除；肿瘤分期及分组较高者必须行根治性切除术后行透析治疗。3术后
35、膀胱灌注化疗相随访同膀胱癌目的是预防膀胱癌发生。 4有远处转移的晚期患者可行放疗或化疗，方案基本同膀胱癌，但疗效不理想，预后差。四、输尿管癌输尿管癌较少见分原发性和继发性两类。原发性癌起源于输尿管组织本身，其中约 90为移行细胞癌；继发性则来自肾盂癌及膀胱癌的输尿管种植，或来自身体其他部位肿瘤的转移。常见转移部位为邻近淋巴结、骨、肝、肺等。诊断要点1多数患者有无痛性肉眼血尿，少数为镜下血尿。2可出现患侧腰部疼病或胀痛。血块阻塞输尿管时引起剧烈绞痛。3 尿常规检查可显示有血尿。4通过输尿管导管收集尿液或应用输尿管刷刷取活俭，收集尿液行脱落细胞检查可发现有肿瘤细胞。5静脉尿路造影可了解肾功能、积水
36、及输尿管充盈缺损情况。6在静脉尿路造影显影不良时，逆行尿路造影能更清楚地显示患侧肾盂及输尿管积水和充盈缺损情况。7膀胱镜检查可发现输尿管口周围及膀胱内有无肿瘤，输尿管口有无喷血。8输尿管镜检变可于直视下检查输尿管内可疑病变。并能进行活检。9B 超，CT，MRI 对诊断有一定帮助，特别对转移性肿瘤有可能明确原发病处部位。10需要与输尿管内病变如结石，血块堵塞相鉴别。处理1手术是目前最有效的治疗。一般主张行根治性手术切除，即切除包括患侧肾脏、全长输尿管及输尿管口周围的一小部分膀胱壁。2对于小而局限、且无周围浸润的输尿管癌，可行输尿管局部切除加端端吻合术。3对于病变狭小而存蒂的输尿管癌，也可应用输尿
37、管镜行腔内手术切除。4输尿管癌对放疗或化疗效果均不满意。5术后应定期行膀胱内药物灌注治疗(方法见膀胱癌“处理”部分)，预防膀胱癌发生。6术后应定期行尿液脱落细胞及膀胱镜检查(方法见膀胱癌”处理”部分)。五、膀胱癌膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤。近年来其发病率以每年 0.8的速度递增。多见于 40 岁以上男性，男女之比为 34:1。约 98的膀胱癌来源于上皮组织，其中移行上皮肿瘤占 95，腺癌和鳞癌少见；非上皮性肿瘤如间叶细胞肿瘤仅占 2以下。由于膀胱癌术后易复发，故术后宜定期随诊。诊断要点1常见症状为间歇性、无痛性肉眼血尿，合并感染时则有膀胱刺激症状。2肿瘤浸润到输尿管开口，可引起肾积水，出现腰
38、部不适、肾功能减退。3 晚期患者可出现盆腔肿块、疼痛、下肢浮肿、消瘦等症状。4一般情况下体检均为阴性，但肿瘤较大时、双合诊检查可扪及肿块。5尿液脱落细胞学校查对膀胱癌的诊断及监测复发有一定意义。6膀胱癌标记物：如膀胱肿瘤抗原(BTA)、糖类抗原 19-9、 2微球蛋白、组织多肽抗原(TPA)、血清唾液酸酶和 ABO(H)抗原等对诊断有一定参考价值。7.流式细胞术：可快速定量分析细胞核酸含量、DNA 含量以 DNA 倍体与膀胱肿瘤生物学行为的关系，结合细胞图象分析仪可明显提高膀胱癌的诊断率。8近年来开展起来的膀胱癌细胞癌基因的分子生物学检测，如尿液脱落细胞端粒酶或 CD44 基因变异表达产物检测
39、，在膀胱癌诊断及鉴别诊断中有重要参考价值。9.B 超作为无损伤性加检查方法，可了解膀胱内有无肿块及肾积水情况。10. 脉尿路造影可了解肾功能及上尿路情况以及膀胱内有无充盈缺损。11膀胱镜检查是确诊膀胱癌的重要方法，可以明确膀胱内肿瘤内数目、大小、形态、部位和基底部等情况，并可进行活检。12CT 或 MRI 可判断肿瘤浸润深度及淋巴结有无转移。处理膀胱癌的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主。其方法的选择应根据肿瘤的分期、病理类型及大小、部位等综合分析。1对于表浅性膀肋癌(Ta-T 1)应首选经尿道电切术(TURBT)，也可选用Nd：YAG 激光或 SLT 激光治疗或激光血卟啉衍生物(HPD)光动力
40、学疗法。2对于浸润性膀胱癌(T 2-T3)，应根据肿瘤大小、数目、部位、浸润深度及恶性程度等选择膀胱部分切除术或全膀胱切除术。(1)对于单个较小的 T2期、分级在 G2以下的肿瘤，也可行 TURBT 术。(2)对于单个基底较产、不能经 TURBT 切除的较大肿瘤(T 2-T3)、憩室内癌，可行膀胱部分切除术。切除范围包括肿瘤在内连同其周围 2cm 处的正常全层膀胱壁组织。若输尿管口在切除范围以内。则应将其一并切除，并行输尿管膀胱再植术。(3)对于广基、高分级、多发、反复复发、癌肿靠近颈部及三角区的 T2-T3期肿瘤，均应行全膀胱切除术，切除范围在男性应包括整个膀胱、双侧输尿管下段以及精囊、前列
41、腺和尿道同时利用肠管进行尿流改道。 3 . 膀胱鳞癌或腺癌，由于恶性程度高，一旦确诊，应积极争取作全膀胱切除术、并行尿流改道术；4. 晚期膀胱癌 肾功能较差、难以耐受利用肠道的尿流改道术者，可行输尿管皮肤造口术。5转移性膀胀癌(T 4) 预后不佳，病变常不能彻底切除，治疗仅局限于放疗和化疗，如髂内动脉或腹壁下动脉插管注入抗癌药物等。全身化疗可试用甲氨蝶吟、硫酸长春碱(长春花碱)、多柔比星及顺铂组成的 M- VAC 方案。6 除全膀胱切除术外、所有膀胱癌患者术后均应行膀胱灌注药物治疗以预防复发，常用药物有卡介苗 120mg、丝裂霉素 20-40mg，噻替派 60mg、羟基喜树碱 10mg，多柔比
42、星 40mg、吡柔比星 40mg 个等，可选用一种，加入 5葡萄糖液或生理盐水 40-60m1 注入膀胱，除吡柔比星膀胱保留时间为 0.5 小时外，其余药物均为 2 小时，每周 1 次，1012 次后改为每月 1 次，共 2 年。7术后每 3 个月复查 1 次尿液脱落细胞和膀胱镜，2 年后每半年复查 1次。第四节、泌尿男性生殖系统非特异性感染一、急性肾盂肾炎肾盂肾炎是最常见的上尿路感染性疾病，以儿童和育龄妇女多见，且常伴有下尿路感染。致病茵主要为大肠杆菌。感染途径有以下几种：上行性感染，此途径最为常见，女件患者尤为突出；血行性感染，继发于放血症及菌血症；淋巴途径感染，原发感染灶位于盆腔内；肾周
43、围组织感染直接蔓延而致。急性肾孟肾炎起病较急，明确诊断后经及时、彻底治疗者预后良好。诊断要点1多有寒战、高热、乏力、恶心、呕吐等全身感染症状。2 绝大多数出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。3 局部多表现为胁腰部程度不等的酸胀、疼痛甚至绞痛。4 尿液混浊，部分出现肉眼血尿。5 感染严重或有并发症时可出现病侧肾功能减退甚至急性肾衰。6 尿常规检查提示脓尿或脓血尿。7 肾区可有压痛、叩击痛，腹部输尿管移行区或耻骨上区可有压痛。8清洁中段尿细菌培养可明确病原茵类型。处理1肾功能良好者鼓励多饮水。2 对症治疗以减轻各种不适：发热患者可先行物理降温，必要时口服复方解热去痛片 1 片或复方氨基比林 2m1
44、，肌注。排尿刺激症状突出者泌尿灵 2 片Bid 或 654-2)10mg，tid。3持续、足量应用敏感抗菌药物：发病早期应静脉输液给药，病情稳定后改为口服。常用药物包括 SMZCO 2 片，左氧氟沙星，0.22g，tid；头抱拉定 0.25g，qid。头抱曲松(菌必治)2.0g，iv 或 ivgtt。4酌情配合应用中医中药治疗。5有梗阻情况存在，如输尿管结石、膀肮输尿管反流等，应去除诱发因素提高机体抵抗力。二、急性膀胱炎急性膀胱炎为临床常见病主要致病茵包括大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、链球菌等。感染途径以上行性为主，下行性感染也常可见、血行及淋巴途径感染较少。女性解剖结构特殊尿道较短，距离阴道
45、和肛门较近，容易被污染而发病多于男性。因此膀胱炎的预防很重要，特别是女性应注意会阴部清洁卫生。诊断要点1尿频、尿急、尿痛明显排尿终末时尿痛加重或呈里急后重。2局部症状发生急剧，全身症状较轻或不明显。3 部分患者出现血尿，终末血尿为常见，也可见肉眼血尿或全程血尿。4菌尿或脓尿明显时可发现尿液混浊。5 体检发现耻骨上区压痛。6尿常规白细胞数每高倍视野超过 l0 个或呈脓血尿。7清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌数每高倍视野超过 1520 个。8清洁中段尿培养阳性。9 全身症状时显时应与急性肾盂肾炎鉴别。处理1.抗感染治疗；可根据细菌药物敏感试验选用适当抗生素或选择尿液中药物浓度较高的广谱抗菌药物，争取彻底
46、治愈。常用方法包括：病情较轻者可单次服用 SMZCO 3g、阿莫西林 2-3g 或氧氟沙星 lg。中等病情者可服用 SMZCO 2 片， bid；阿莫西林 0.5g，qid；头孢拉定 0.5g，tid；或氧氟沙星0.2g，bid，连续应用 3 天后症状一般即可消失再继续服用 12 周。病情较重或伴有全身症状者可适当延长疗程达 2 周以上。2.一般治疗：注意休息，增加饮水量。3.对症治疗：可选用普鲁本辛、654-2 等药物解除痉挛，减轻排尿刺激症状。4.对疗效不佳音，应寻找膀胱炎的局部原因，如有下尿路梗阻、膀胱异物、肿瘤等病变，应及时解除。若无梗阻，应根据细菌药物敏感试验结果调整抗菌药物。三、急
47、性附睾炎急性附睾炎常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌，多为尿道炎、前列腺炎、精囊炎逆行性感染所致。经尿道操作、前列腺手术、长期留置导尿管可诱发该病。诊断要点1 患侧阴囊肿痛，可放射至腹股沟区或下腹部。2常伴有发热、倦怠等全身不适。3局部皮肤红肿，附睾肿大明显，与睾九分界清楚触痛，精索增粗。4 血常规检查示白细胞升高。5B 超可明确附睾呈炎性改变。处理1 卧床休息托起阴囊，局部冷敷，炎症控制后改热敷。2. 抗感染治疗：左氧氟沙星 0.2g，bid；或 SMZCO 2 片 bid；必要时肌肉或静脉注射用药。3 .对症治疗：应用己烯雌酚、消炎痛类药物等可减轻肿痛、降低体温。4 手术治疗：脓肿形成后应尽快
48、切开引流，实质破坏严重时可行睾丸切除。5导尿管留置时间较久者应争取尽早拔除或预防性用药。6行膀胱镜检查等尿道操作之前可预防性应用抗生素。四、慢性前列腺炎慢性前列腺炎较急性前列腺炎多见，可由急件前列腺炎迁延所致，也可无急性过程。临床症状因人而异部分患者可毫无症状，也可有严重且反复发作的不适主诉。部分患者症状顽固，需经系统综合治疗尚可奏效。诊断要点1常见尿道外口滴白，晨起、排尿终末或大便后尿道口有乳白色液体涌出。2多有会阴部、耻骨上区、腹股沟部、大腿内侧和(或)腰部酸痛不适。3病程久者出现性功能障碍，包括性欲减退或消失、早泄、射精疼痛等。4可伴有膀胱及尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿道灼热感、排尿滴沥等。5可出现头昏、头痛、乏力、失眠等全身症状。6肛门指检前列腺表面不规则，体积稍大或略小，两侧叶叶可不对称可触及局限性硬结有压痛。7前列腺液镜检白细胞数每高倍视野超过 10 个，卵磷脂小体减少。8前列腺液中免疫球蛋白IgA含量增高，锌含量下降，PH 上升。9鉴别慢性细菌性前列腺炎、尿道炎及尿路感染时可分别行初始尿(VB 1)、中段尿(VB 2)、前列腺液(EPS)、前列腺按摩后尿液(VB 3)细菌培养。10B 超检查可提示前列腺炎症。11较大结节与前列腺癌鉴别困难时可行前列腺穿刺活检。
