1、中华人民共和国精神卫生法解读,1,教书和治病是最考验良心的工作，因为一句话可能决定一个孩子的命运，一味药可能决定一个人的生死，但长期的媒体宣传里，这两个职业已经异化成了谋生手段，师生关系，医患关系都成了赤裸裸的金钱关系,“我先说两句”,2,主题:心理健康，社会和谐,今年10月10日是世界精神卫生第二十五个节日。根据我国部分地区的精神疾病流行病学调查结果估算：我国15岁以上的人口中，各类精神疾病患者人数超过1个亿，其中1600万是重性精神障碍患者。,大部分是抑郁症、自闭症等精神障碍或心理行为障碍患者。 在健康人群中，也有不少人深受焦虑、抑郁等情绪困扰，常发出“我是不是抑郁了”的疑问。,3,王某，
2、女性，23岁，在校研究生。因急起精神异常，扰乱课堂秩序，被学校老师和同学多人送到精神病院，同时通知其父母前来。王某经过治疗。2W后病情明显好转，患者父母从外地赶来，看到女儿精神正常，认为王某根本就没有精神病，要求学校和医院给予说明，否则法庭见。,现场辩论案例1,女儿以前从来没有精神病，寒假期间也正常，我们现在看她也正常。学校和医院说她有病，损害了她的名誉，要求道歉、赔偿。学校和医院没有取得我们同意就住院，还治疗，对其造成伤害，事后才通知我们，要求赔偿。 退一步讲，如果有病，我们是监护人，住院治疗应有我们决定。,如何回答王某家人的提问？,最近在我们身边发生的事,一、本市某重点中学一高三学生在家中
3、跳楼，目前生命垂危； 二、本市某职业学院招收的一大一新生精神异常问题？,6,一生笃爱精神医学刘协和教授,作为精神卫生法的最早起草人和推动者，他亲历见证了这部法从草案形成到日趋完善的曲折经历，他前后10次参与草案的修改，最终等到这个法出台。,7,一生笃爱精神医学,作为华西医院心理卫生中心精神障碍病房指导教授，86岁高龄每周仍参加病房疑难病例讨论和查房，2016.2.6去世，享年88岁。图为刘协和教授和病房各医疗组组长合影,8,当前精神疾病医疗的困境,近年来，精神病人杀人频出已是不争的事实： 2004年，北大第一医院幼儿园门卫徐和平持刀砍伤15名儿童和3名教师，其中1名儿童死亡。 2007年，吉林
4、导游徐敏超突发精神病。在丽江无故砍伤20名路人。 2009年，湖南农民刘爱兵持枪袭击老父和亲戚致12人死亡和2人重伤。 2015年，陕西渭南市李某，在家用镐头将年过七旬的父母杀害。 2016年1月3日，陕西商洛市62岁房老汉被村医的儿子徐某杀害。,9,健 康,世界卫生组织（WHO）1948年的宪章中，对“健康”提出了完整的定义：健康不仅是没有疾病和衰弱，而且是在躯体、精神和社会适应方面的完美状态。按照WHO的观点，没有精神健康也就谈不上健康。,10,卫生与健康大会（8月19-20日）,习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话指出“要加大心理健康问题基础性研究，做好心理健康知识和心理疾病科普工作
5、，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。”,11,精神障碍的定义,精神障碍是一种综合症，病因不明。其特征表现为个体的认知、情绪调节或行为方面有临床意义的功能紊乱，它反映了精神功能潜在的心理、生物或发展过程中的异常。精神障碍通常与在社交、职业或其他重要活动中显著的痛苦或伤残有关。异常的社会行为（例如，政治、宗教或性）和主要表现为个体与社会之间的冲突，并非精神障碍，除非这异常或冲突是上述个体功能失调的结果。,12,对精神障碍的认识,然而，诊断为精神障碍并不等同于需要治疗，是否需要治疗是一个复杂的临床决定，要考虑患者症状的严重程度，症状的显著性（例如，存在自杀观念），与症状有关的痛苦（精神痛苦）
6、，与症状相关的伤残，现有治疗的风险和收益，以及其他因素(例如，使其他疾病复杂化的精神症状）,13,精神病UHR的常见临床症状,1、神经症性症状：焦虑、坐立不安、烦躁等； 2、情绪有关的症状：抑郁、快感缺乏、自罪、自杀意念等； 3、意志的变化：冷漠、兴趣缺乏、疲劳等； 4、认知的改变：注意力不集中、反应迟钝等； 5、身体症状：躯体主诉、体重下降、饮食差、睡眠障碍等； 6、弱阳性精神病性症状：幻觉、妄想、思维紊乱等； 7、行为改变：社交退缩、怪异、冲动、攻击行为等； 8、其他症状：强迫、解离、敏感等； “这是我们需要高度关注的”,易感性+应激 抑郁症,Willner et al. Neurosci
7、 Biobehav Rev. 2013;37:2331-71; http:/dx.doi.orf/10.1016/j.neubiorev.2012-12-007.,中国面临精神疾病的新挑战,近三十年来，随着现代化的进程加速，精神疾病已经超越癌症和心血管疾病，成为社会的主要疾病负担。 在一项对中国四省（山东、浙江、青海、甘肃）流调显示2001-2005年，18岁以上包括所有心理疾病患病率约为17.5%，重性精神疾病患病率1%。大约有1.7亿成年人患有至少一种精神心理疾病。其中10%为严重精神障碍。但是，90%以上的严重精神障碍患者没有得到合适的治疗（Phillips,2009）。这对中国的精神卫
8、生健康服务是一个巨大的挑战。 发生在人生命不同阶段的四种疾病自闭症、精神分裂症、抑郁症、老年痴呆是现在研究的热点。,19,科学家证实：人的能量太多消耗在妄想上！,在人类漫长的进化过程中：大部分人变聪明了现代人 极少一部分人产生变异精神障碍（也可以说是人类进化路上的一些走了岔道的人） 现代人大量的思考而十分疲惫，超负荷的能量消耗可能使大脑停止进化，从而限制人类智力发展，甚至可能出现倒退。 人类脑部消耗的能量十分惊人，脑部约占体重2%，却消耗了全身20%的能量，同时，大脑灰质耗量更惊人，脑细胞的耗量甚至超过心脏，人类在进行各种深度思考时也需要消耗更多的能量。 剑桥大学精神病学教授埃德布摩尔指出：想
9、要变得更聪明意味着加强大脑各部分之间的链接，这样消耗更多的能量，从而进一步限制人类的智力发展。 科学家同时指出，人类脑部中这些小得不能最小的神经元，如果超负荷运转，将会像计算机一样无法“散热”，脑部无法散热，则无法生成神经脉冲，限制人类变得更聪明，甚至会变得越来越“笨”。,20,全球启动“脑科学计划”,20年前，英国科学家佛朗西斯克里克（Francis.crick）如此抱怨：“我们无法忍受人类仍旧对大脑如何工作知之甚少”。 时之今日，大脑依旧是人类认知的黑洞。 人类大脑约有1000亿个神经元，它们如何连接以及连接错误导致精神错乱或是出现严重的神经性疾病，目前人类并没有弄清楚其中的奥妙。,21,
10、中国科学家拍到世界首张分子间能量传递的照片（发表于自然科学杂志2016、3、31）,22,中华人民共和国精神卫生法,中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常委会第二十九次会议2012年10月26日通过，自2013年5月1日起施行。 第一章 总则 第二章 心理健康促进和精神障碍预防 第三章 精神障碍的诊断和治疗 第四章 精神障碍的康复 第五章 保障措施 第六章 法律责任 第七章 附则 共七章八十五条,23,第二章 心理健康促进和精神障碍预防,1、心理健康促进指国家、社会要从正面强调，心理健康是建设小康社会、构建和谐社会必不可少的重要条件与组成内容；同时，要积极创造条件，全面提高全体公民的心理健康
11、水平。 心理健康：是指人的基本心理过程和内容彼此之间，或者各部分与整体之间保持动态的平衡、完整、协调一致的自在轻松状态，以及认知、情绪情感、意志和行为、人格的完整与协调，同时能够与外界环境进行有效沟通，较少内部或外部冲突。 心理健康指标：认识自我，感受安全。自我学习，生活独立。情绪稳定，反应适度。人际和谐，接纳他人。适应环境，应对挫折。,24,第二章 心理健康促进和精神障碍预防,2、精神障碍预防旨在对精神障碍的有关影响因素进行主动的改善、防护，在社区中防止和减少精神障碍的发生，实现一级预防；对已经发生精神障碍的患者及早发现和处置，实现二级预防；做好患者的社会安排，施行有针对性的康复措施，回归社
12、会，实现三级预防。,25,心理健康促进和精神障碍预防,精神卫生法第十六条规定了各级各类学校的责任：精神卫生知识教育；配备或者聘请心理健康教育教师、辅导人员。设立心理健康辅导室，对学生、幼儿进行心理健康教育；发生自然灾害、意外伤害、公共安全事件时组织专业人员对学生进行心理援助。另外，对教师的心理健康和担负的精神卫生工作责任也作出了规定。,26,大学生心理健康促进工作,根据大学生的心理特点，有针对性地讲授心理健康知识，开展辅导和咨询活动，帮助他们树立心理健康意识，优化心理品质，增强心理调适能力和社会生活的适应能力，预防和缓解心理问题。帮助他们处理好环境适应、自我管理、学习成才、人际交往、交友恋爱、
13、求职择业、人格发展和情绪调节等方面的困惑，提高健康水平，促进德智体美等全面发展。,27,主要内容：,宣传普及心理健康知识，使大学生认识自身，了解心理健康对成才的重要意义，树立心理健康意识；介绍增进心理健康的途径，使大学生掌握科学、有效的学习方法，养成良好的学习习惯，自觉地开发智力潜能，培养创新精神和实践能力；传授心理调适方法，使他们学会自我调适方法，有效消除心理困惑，自觉培养坚忍不拔的意志品质和艰苦奋斗的精神，提高承受和应对挫折的能力，以及社会适应能力；解析心理异常现象，使他们了解常见心理问题产生的原因及主要表现，以科学的态度对待各种心理问题。,28,第二章 心理健康促进和精神障碍预防,有道是
14、：青山本不老，为雪白头；绿水原无忧，因风皱面。人有七情六欲，还要经历雪雨风霜，难免精神上会有忧虑，心理上会有伤痛。于是世上便有了心理学（心理咨询和心理治疗），经由言语的沟通、情绪的抒发、认知的转变、行为的调节等心理途径为患者解疑释惑、排忧除病。 心理健康促进就是追求自我和谐、人际和谐和社会心理和谐。 达到早发现、早诊断、早治疗。,29,第四章 精神障碍的康复,“康复”从专业定义来看，是指联合并协调应用医学方法、社会干预、教育和职业训练等手段，使个体达到可能的最高功能水平。而精神障碍的康复，则是综合运用上述措施使精神障碍患者个体尽可能恢复其社会功能，或者使残疾的风险减少到最小程度。 我国主要采取
15、政府统一规划，基层政府统一领导和协调、社会支持参与、精神卫生医疗机构技术指导下的，以社区为基础、康复机构为骨干、家庭为依托的康复工作模式。为社区和家庭中的精神障碍患者提供生活照料、功能训练、技能培训等康复服务。 具体方法：“全病程管理”，从医学、心理、社会和职业等层面开展工作。,30,第三章：全章概览,立法宗旨“规范精神卫生服务”和 “维护精神障碍患者合法权益”的集中落脚点 条款最多的一章（共二十九条）第三章（重点） 立法焦点问题最突出（如非自愿住院等） 充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则等） 与精神卫生机构的日常工作直接相关,31,诊治中的焦点问题,1、精神障碍诊断的依据 2
16、、由谁做诊断 3、自愿原则 4、非自愿住院治疗的标准 5、非自愿住院治疗的程序要素 6、权益保障与救济,32,对国际原则的理解,“国际接受的医疗标准”ICD分类与诊断要点 政治、文化、种族、宗教的“差异”，家庭矛盾导致的“异常行为”，以及“扰乱治安”等，本身不应作为诊断理由国内外均有深刻教训 精神症状的“文化塑型”要与文化差异本身鉴别 要明确：“异常行为”是否确证为某个精神症状？ 既往治疗或住院经历本身不得作为目前诊断依据 固有观念和做法应予以纠正,33,精神卫生法的规定,第二十六条 精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生
17、服务精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定 第二十七条 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据,34,“精神障碍诊断与治疗工作规范”,第二条 精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码(GB/T14396-2001)中F01-F99分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICD）中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出,35,“精神健康状况”,难以定量但可以定性的状态 “精神症状”的性质和病程，是基本标准 精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则 ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指
18、导处理措施的依据 确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助,36,“工作规范”,第三条 医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据 在我们学校特定的知情人就是同寝室的同学、学习辅导员。,37,由谁做诊断,国内外一直存在一些非主流观点 精神卫生法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出” 精神卫生法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊
19、，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力” 学校医务室、学校诊所的医生？（到2016年底不能作精神障碍的诊断和治疗）,38,自愿原则,尊重患者的自我决定是基本的医学伦理准则 我国精神医学界最需要更新的观念 联合国大会决议46/119的原则15：“如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院” 旨在通过尽量自愿住院，减少非自愿住院，体现尊重人权、保护患者权利,39,解决实际问题的建议,正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务的现实与发展趋势 长远之计：执行法律规定，在综合医院建立精神科 当前缓冲： 相关科室的医师取得对综合医院最常见的几种精神
20、障碍的诊治资格（2016年底） 允许综合医院治疗经精神科诊断的几种精神障碍 全科医生初步处理规范化培训内容中的精神障碍 坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊断证明，不治疗严重精神障碍,40,WHO的十项基本原则-5,（1）推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能； （2）确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定； （3）不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）；,41,对国际原则的理解,自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不
21、以患者的同意能力为前提 首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定 患者有无行为能力，不是医生的决定范畴 自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地”联系在一起 “不能同意”的患者的意见，也要受到尊重 关于患者选举权的问题？,42, 精神卫生法的自愿原则条款,第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查” 第二十八条：“除个人自行到医疗机构” 第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则” 第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意” 以上规定从 “送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了
22、自愿原则,43,精神卫生法采用的标准（非自愿）,精神卫生法第三十条规定须同时满足两条标准 1、确诊严重精神障碍 2、伤害自身/危害他人的行为或危险 从表述上看属于比较严格的“伤害标准” 即“无伤害/危害，无非自愿”原则 应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作 深入理解“伤害标准”的双刃剑作用 对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论） 所以作为老师我们应该把握原则,44,八十年代前的精神病院,45,天津市精神卫生中心,心理专家做心理咨询,门诊候诊大厅,46,诊治程序的总原则,坚持自愿原则 尽量减少非自愿 无伤害/危害，无非自愿,47,重要概念与
23、定义,严重精神障碍 伤害/危害的行为或危险 监护人,48,严重精神障碍的定义,第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍” “严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病” 要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,49,操作范畴,第一类：意味着要按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第
24、二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍： 精神分裂症、妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致的精神病、分裂情感性障碍、双相精神障碍、精神发育迟滞,50,操作范畴（续）,第二类：符合精神卫生法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的，标准是同时符合下列两种情况： 具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍 因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗,51,
25、危险性,“危险性”评估是学术热点和难题 1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险 2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、 生活无法自理等 国际上有“危险性的危险”之争论 应避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理 科学评估，设定限制条件,52,暴力风险,根据病史及目前状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估 临床评估要考虑的因素 临床因素 环境因素 人口学因素,53,临床因素,疾病和症状 器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变 精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等 人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）、低智商 以前有暴力行为最好的预测指标之一 1个月
26、内曾有的，危险性高； 既往有非自愿住院，出院内1年的风险高 治疗依从性差的，危险高 合并酒精和药物滥用+人格障碍者，风险尤其高,54,环境因素,不稳定的家庭 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 伙伴群体偏好暴力 有能够接触到的武器 有明确的受害者,55,自杀风险,临床因素 疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）人格障碍 自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素 合并严重或慢性躯体疾病 环境因素 最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素 人口学因素,56,管理规范中的危险性评估,0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局
27、限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,57,关于监护人,一个法律概念，也是一个操作上的难题 民法通则第十九条的规定：“精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人”即，只有人民法院才能决定谁是监护人 民法通则第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、
28、关系密切的其他亲属、朋友” 即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人 我们学校处在怎样一种角色？协助,58,现实情况,民法通则第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任 以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在近
29、亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定 我们学校处在什么位置？应该怎么处理？,59,我国精神病人监护人的现实情况,某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人 我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。,60,3.3 我国精神卫生法对监护人的规定,第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监护人
30、，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人” 这一规定具有重大进步意义我国精神卫生法所使用的“监护人”并不是依照民法通则所确定的监护人，而是具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说，精神卫生法所使用的“监护人”就具有了“保护人”的色彩，从而避免了精神障碍患者未经法院认定并指定就有了监护人的漏洞,61,3.4 对实践操作的建议,在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人 为避免风险，一般情况下仍然按照民法通则所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的签字人 特殊情况下，本着“患者利益至上”的原则，依照精神卫生法第八十三条的规定，可以
31、不按民法通则的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗,62,自愿治疗,概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利 适用范围：所有精神障碍患者，而不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提 除非法律另有规定才能例外（即非自愿的条款） 对非自愿住院患者的治疗也应尽可能取得本人知情同意，只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定 第三十七条至第四十三条中所规定的患者权利和医务人员的告知义务，同样适用于所有患者,63,行为能力与自我决定,精神卫生法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属
32、于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力 只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗 医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案 防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的,64,没有同意能力者的“同意”,治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变 用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力” “尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参与患者和监护人之间的沟通 如果经过反复沟通患者仍然不同
33、意，任何“合适的治疗”依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者,65,自知力与自愿医疗,自知力和自主决定没有必然的因果关系 自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院 应遵照WHO所推荐的指导性建议，即首先推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不”，同时确信医生自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定 不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定,66,自愿医疗的启动,自愿来、自己来 本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者 协助来、陪伴来
34、个人主动就诊的意愿不足，在相关人员的督促下来诊 来诊即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊 注意保密原则，征求患者意见是否允许伴诊者在场 由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类,67,精神卫生法的规定,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。” 对于学校的学生怎样处理？ 学校专科医院合作是比较好的途径。,68,自愿就诊中的特殊情况,发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图
35、 应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系 耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况 必要时和近亲属联系 记录所有过程,69,精神障碍诊断,由精神科执业医师遵循精神卫生法第二十六条和第二十七条的规定作出诊断 按照规定的分类与诊断标准进行诊断 法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断,70,门诊治疗,自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式 患者选择门诊治疗，并不妨碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议 如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度和风险，本着“最小限制条件下的治疗”的原则，可以向患者建议在开
36、放病房住院治疗 如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序,71,自愿住院治疗患者的出院,精神卫生法第四十四条第一款规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意” 第三款规定：“医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者应当签字确认”,72,自愿住院治疗,自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权 既然“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守
37、知情同意协议和协商后达成一致的诊疗方案 自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，也应当遵守规章、遵循治疗方案 患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系,73,自愿住院治疗中的特殊情况,自愿住院治疗的患者在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院？ 若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利 若为严重精神障碍，则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所,74,特殊情况（续）,自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害行为时，是否可以约束？ 精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规定
38、，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意 1、更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况” 2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属,75,【典型案例】,女，22岁，大学生，在母亲和老师陪伴下来精神科门诊，诊断为“抑郁状态”，有自杀观念但无具体行为，自愿住入开放病房。入院第三天确诊为“双相障碍，抑郁相”。入院第三周出现明显的兴奋话多，管闲事，因与病友发生冲突，打伤病友，并要求出院。医生认为其不宜出院，将病情变化和继续住院的必要性告知患者及其母亲，患者母亲表示让其继续住院，但患者虽经反复劝说仍然要求出院，患者母亲签字转为非自愿住
39、院，并转入封闭病房继续治疗，经患者母亲同意，采用MECT治疗，两周后病情明显好转。住院六周以临床痊愈出院。,76,非自愿医疗,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括 非自愿就诊和接受医学检查 非自愿入院观察 非自愿住院治疗 实施保护性医疗措施 严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,77,精神障碍的特殊性,可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外 在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施 合理的处置不仅涉及
40、患者权益保护，同时有益于公众安全,78,无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案,79,自愿与非自愿住院比例（2014年15月）,我院1-5月自愿与非自愿住院百分比 自愿住院： 157人 占10.8% 非自愿住院： 1296人 占89.2% 精神卫生法实施前全国调查结果 自愿住院： 10% 非自愿住院：90% 国外统计与国内相反,80,非自愿医疗立法目标,平衡以下（常常相互冲突的）利益: 患者的自主权 公共安全 患者的医疗权（治疗需要） 正常公民人身自由？,81,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准） 在哪里提
41、供非自愿医疗（机构/人员资质） 如何进行非自愿医疗（程序） 费用如何解决（保障） 出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,82,国际上主要的非自愿住院标准,存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性 如果不治疗，患者的状况会进一步恶化 患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）,83,精神卫生的规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的非自愿送诊 第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊 第三十条对已经确诊的严重精神障碍者实施非自愿住院治疗 对法律条文的理解见后续讨论,84,标准,有关的学术讨论参阅第一
42、节 无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件 疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者 发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,85,标准,实施保护性医疗措施须满足三个条件 在医疗机构内的精神障碍患者 发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为 没有其他可替代措施 在学校怎么办？报警,86,精神卫生法的相关条款,“送”：第二十八条 “诊”：第二十九条 “治”：第三十条-四十三条 “出”：第四十四条-四十五条,87,送诊主体,近亲属：疑似患者 当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者 近亲属、所在单位（学校）、当地公安机关：疑似患
43、者发生伤害行为或有危险的 无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助 监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,88,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者 “疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断 因此才需要专业人士进行检查以确诊 有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者” 虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据,89,接诊主体,医疗机构 职责
44、 接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断 将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论 对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗 目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗,90,解读第二十九条第二款,对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生 1、暂时滞留权 2、违背本人意愿进行精神检查的权利 3、及时出具诊断结论的义务 实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗 特别适宜用在我们学生,91,
45、对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时 我国香港特别行政区规定为7天 “精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。 如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论 如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,92,第三十条：非自愿住院治疗的标准,“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；
46、 （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。” 解读：诊断疾病，评估病情和危险性,93,非自愿住院治疗的必要性,也是一个需要更新观念的问题 严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定 非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容 必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准 在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,94,必要性判断实例,例一 诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗 风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显
47、的言语威胁 例二 诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗 风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,95,第三十一条：非自愿住院决定人之一,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。” 解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责 因监护人不同意住院导致的后果，医院和学校免责。,96,非自愿住院的决定人之二,精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条
48、第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权 适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者 所以学校只要配合监护人或公安机关做好转送工作。,97,第三十二条第一款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”,98,第三十五条第二、三款,“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治
49、疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”,99,第三十六条第二款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。” 学校的责任就是报警配合公安机关将患者送入院。,100,非自愿住院治疗程序小结,疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断 确诊严重精神障碍患者+危险的 伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院； 危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理,101,102,办理住院手续 患者本人没有能力的，由监护人办理 查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,
