1、中 华普通外科学文献（电子版） 2010 年 4 月第 4 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg （ Electronic Edition）， April 2010， Vol 4， No.2欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介何振扬DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674- 0793.2010.02.023作者单位： 570208 海口，海南省人民医院重症医学科诊治指南 2006年 4 月，欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN）在 Clinical Nutrition 杂志公布了重症患者肠内营养指南（ ESPEN Guidelines on Entera
2、l Nutrition: Intensivecare. ClinNutr， 2006, 25:210- 223）； 2009 年 8月， ESPEN 又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南（ ESPENGuidelines on Parenteral Nutrition:Intensive care. Clin Nutr, 2009,28:387- 400.） 。这两套指南均由欧洲重症医学领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出，既拥有权威性又保留了随时根据证据变化而更新的特点，反映了当前关于重症患者肠内肠外营养治疗领域的普遍认识，提供了关于一些特殊问题基于循证的信息，如选时 、定量 、
3、成分和应用途径，同时也表明了哪些方面需要补充研究 , 在何种情况下（如其他治疗可能已经足够）应该限制或取消营养支持，具有很高的实用性 。我们对这两套指南的部分内容解读如下，供同行参考 。一 、指南中建议等级的科学背景基于循证和共识程序 , ESPEN 的两套指南通过文献的系统评价而产生，主要研究工具是 MEDLINE、MBASE、PubMed 和经筛选的 Cochrane 数据库 （人类），主要发表类型包括原著 、指南 、建议 、荟萃分析（ meta- analysis） 、系统评价（ systemic reviews） 、随机对照试验和观察研究 。依照 SIGN标准（苏格兰学院间指南网络，
4、No39， 1999）和 AHCPR 标准（卫生保健政策与研究机构， No92- 0023， 1993），将有关建议的证据质量和强度分为 A、B、C 三个等级： A 级为多个随机临床试验或荟萃分析； B 级一个随机对照或非随机临床试验； C级为专家共识 、病例观察或医疗标准 。建议不仅基于研究的证据水平，还基于工作组对于证据的前后一致性 、临床实用性和有效性的评价 。重症患者肠内营养指南由 K.G.Kreymann、M.M.Berger、N.E.P.Deutz等 8 位重症医学专家推出，系统评价了 70 篇文献，发表了 21 条建议，其中 6 条（ 29%）为 A 级建议， 4 条（ 19%）
5、为 B 级建议， 11 条（ 52%）为 C级建议 。重症患者肠外营养指南由 P.Singer、M.Berger、G.Van den Berghe 等 10 位重症医学专家推出，系统评价了 168 篇文献，发表了 22 条建议，其中 2 条（ 9%）为 A 级建议， 9 条（ 41%）为 B 级建议， 11 条（ 50%）为C级建议 。无论肠内营养还是肠外营养， 50%以上的建议仅为 C级（专家观点和某方面权威的临床经验），可见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究 。二 、重症患者的肠内营养（ EN）1. ICU患者何时有 EN适应证？关于无营养支持的 ICU 患者能存活的最长时间的
6、研究被认为不符合伦理，故无相关资料 。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加 。指南根据现有研究资料提出 C级建议：预计 3 d 内不能完全经口摄食的所有患者均应接受 EN。2. 重症患者早期（入 ICU后 2448 h） EN优于晚期 EN吗？还没有资料显示对危重患者早期应用 EN能够改善相关临床结局 。基于目前资料和自身经验，专家委员会提出 C级建议：血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（ 24h）给予适量的 EN。3. 重症患者应予多少 EN？由于 EN治疗应该根据疾病的进程和肠道耐受情况动态调整，所以至今没有EN总剂量推荐
7、。一致认为应避免予重症患者高能营养（提供超过实际消耗的能量），虽然此观点尚未被随机对照试验所证实 。指南中对此提出 2 条 C级建议： 在危重病的急性期和初期阶段，超过 2025 kcalkg-1d-1的外源性能量摄入可能与不良预后相关； 在恢复期（合成期），总能量目标值应该达到 2530kcalkg-1d-1。173中 华普通外科学文献（电子版） 2010 年 4 月第 4 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg （ Electronic Edition）， April 2010， Vol 4， No.24. 空肠喂养与胃喂养哪条途径更好？有关空肠喂养与胃喂养的随机对照研究结果各
8、异，因此不能得出重症患者进行空肠喂养的建议 。当空肠喂养容易实施（腹部创伤或择期腹部手术）时，应给予空肠喂养（ C级建议），其他患者仅在不耐受胃喂养后才进行空肠喂养（ C 级建议） 。空肠喂养应该在临床严密观察下开始 。5. 短肽配方优于整蛋白配方吗？随机试验结果未能明确短肽配方（小分子）的优势，而且价格较高 。指南据此提出 C 级建议：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势，整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者 。6. 危重患者应何时使用胃动力药？评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持危重患者常规使用胃动力药 。胃复安或红霉素可以用于未能耐受足量 EN喂养的患者的症状治疗，西沙比利
9、不应被用于这些患者 。指南提出 C级建议：不耐受 EN患者如胃残留量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素 。三 、重症患者的肠外营养（ PN）1. ICU患者何时有 PN适应证？没有 PN支持 ICU患者的存活率是未知的，但是与应激相关的代谢需求的增加将很可能加快营养不足的发展，使临床结果恶化 。饥饿或营养不足会增加 ICU 患者的发病率和死亡率，因此必须提供营养支持（ C级建议） 。所有不能期望在 3 d 内开始正常进食的患者，如果对 EN 禁忌或不耐受，应该在 2448 h 内接受 PN（ C级建议） 。2. 重症患者应该接受多少 PN？所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经过大量前瞻性研
10、究所验证，因此无论 PPN或 TPN都无法推荐精确的热卡需要量 。有关依据标准能量消耗提供目标热卡的可能益处的研究正在进行当中 。专家委员会推荐： 接受 PN的 ICU患者应该获得所有营养素以完全满足营养需要（ C级建议）； 在疾病的急性期， PN的目标是提供尽可能接近标准能量消耗水平的热卡以防止能量负平衡（ B级建议）； 当没有间接测热设备测量能耗时， ICU患者应该接受 25 kcalkg-1d-1的能量，并于 23 d 内逐渐增加到此目标值（ C级建议） 。4. 碳水化合物（ CHO）的需要量是多少？应该使血糖达到什么水平？相对于必需氨基酸 、必需脂肪酸和微量元素而言，碳水化合物并非人类
11、所必须的营养素，因为人类的肝 、肾和其他组织如肌肉和消化道通过强大的葡萄糖合成功能（糖原异生）足以满足机体对 CHO 的需要 。但是，葡萄糖为 PN 提供了安全有廉价的能源 。专家委员会根据现有的证据对葡萄糖的供给量和血糖调控水平提出如下推荐： 碳水化合物最低需要量为葡萄糖 2 gkg-1d-1（ B 级建议）； 高血糖（ BG10 mmol/L）会增加危重患者的死亡率和感染并发症，因此应该避免（ B 级建议）； 研究报告 ICU患者血糖维持在 4.56.1mmol/L 水平对死亡率的影响有增有减，因此目前对血糖水平没有明确的推荐意见 （ C级建议）； 严格血糖管理的患者有较高的严重低血糖发生
12、率（ A级建议） 。4. 如何使用脂肪乳剂？脂肪乳剂是 PN 支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成 。指南根据已发表的研究资料对脂肪乳剂的应用推荐如下： 脂肪乳剂应该作为 PN 能量供应整体的一部分，并要确保长期住 ICU 患者必需脂肪酸的供应（ B 级建议）； 静脉注射用脂肪乳剂 （ LCT、MCT或 LCT/MCT混合乳剂） 以 0.71.5 g/kg 的剂量于 1224 h 输完是安全的 （ B 级建议）； 已有充分证据表明，在标准 PN中应用混合型脂肪乳剂（ LCT/MCT）是安全的 。几项关于混合型脂肪乳剂与大豆油 LCT的对照研究已显
13、示出 LCT/MCT的优势，但仍需要前瞻性对照研究进一步证实 （ C 级建议）； 危重患者能很好耐受以橄榄油为基础的 PN（ B级建议）； 已经证实在脂肪乳剂中加入 EPA 和 DHA对细胞膜和炎症过程有影响 。富含鱼油的脂肪乳剂很可能缩短危重患者的住院时间（ B级建议） 。5.需要提供多少蛋白质 / 氨基酸？一般以氨基酸液作为补充 PN 蛋白质的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（ EAA）及非必需氨基酸（ NEAA） 。指南推荐： 实施 PN时，平衡的氨基酸混合物的供给量应该为 1.31.5 gkg-1d-1，要同时提供足够的热卡（ B 级建议）； 重症患者实施 PN 时，氨基酸溶
14、液应该包含 0.20.4 gkg-1d-1的谷氨酰胺（或 0.30.6 gkg-1d-1丙氨酰 - 谷氨酰胺）（ A级建议） 。6. ICU患者需要补充微量营养素吗？所有 PN每天都应当提供生理需要量的多种维生素和微量元素（ C级建议） 。7. 哪种静脉途径能用于肠外营养给药？肠外营养液可经深部中央静脉及周围小静脉输注，主要根据营养液的渗透压与营养支持应用时间的长短等加以选择 。指南因此推荐： 为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN 混合液，通常需要经过中央静脉途径输入（ C 级建议）； 为满足部分营养需求以减轻能量负平衡174 中 华普通外科学文献（电子版） 2010 年 4 月第 4 卷第
15、 2 期 Chin Arch Gen Surg （ Electronic Edition）， April 2010， Vol 4， No.2何振扬 . 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 J/CD.中华普通外科学文献 : 电子版， 2010， 4(2)： 173- 175.而配制的低渗性（ 850 mOsmol/L）营养混合液可以考虑经外周小静脉途径输入（ C 级建议）； 如果经外周静脉途径 PN不能满足患者的全部营养需求，就应该经中央静脉途径 PN（ C级建议） 。8. 肠外营养液如何管理？肠外营养液包含 40多种不同的组成元素，包括水 、大量营养素（碳水化合物 、脂类 、氨基
16、酸） 、微量营养素（电解质 、微量元素 、维生素）和其他添加剂（如谷氨酰胺 、胰岛素 、肝素钠） 。它们可以通过 “单瓶系统 ”或 “全合一体系统 ”给药，单瓶系统给药需要大量的静推操作，不仅增加脓毒症和代谢并发症，也增加了给药错误的风险 。因此指南推荐： PN混合液应该配制于 “全合一 ”袋中管理（ B级建议） 。四 、EN与 PN比较1. EN优于 PN吗？目前已有的资料显示：与 PN相比， EN并不降低并发症和感染率，并无肠道功能上和形态上的改善，细菌易位并不降低，对相关预后指标如生存 、住院天数或感染率并无益处；花费减少可能是EN 与 PN 之间唯一的相关性差异 。然而，专家委员会仍然
17、提出 C 级建议：虽然过分积极的 EN 可能引起危害，但能肠道喂养的患者仍应接受 EN。2. 哪些情况下 EN应联合应用 PN？有关单用 EN 和 EN+PN 对比研究的荟萃分析结果显示， PN+EN 对死亡率无明显效应；而且，二组间感染性并发症发生率 、住院天数 、呼吸机辅助通气天数均无差异 。由于大多数试验在血糖控制时代（起始于 2001 年 Louvain 试验后）前进行， PN 与高血糖相关，故预后不佳不能仅归咎于 PN。在大多数研究中，单用 EN的患者已能满足较低限的能量摄入目标值，由于更高能量的供给与预后不佳相关，故在这种情况下 PN补充并不可能改善预后 。由于这个原因，已满足 E
18、N摄入目标者不应给予补充的PN。指南因此推荐： 能够耐受 EN且能大概达到目标值的患者不应再另外给予 PN（ A级建议）； 经 EN不能满足全部营养需求的患者应该联合使用 PN（ C级建议）； 不能耐受 EN 的患者， PN 仅提供 EN 不足部分而不应超过患者的营养需求（ C级建议） 。应该避免过度喂养 。3. 情况不佳的患者（如营养不足 、慢性消耗性疾病患者）应以不同方法进行治疗吗？目前尚无关于重症患者该问题的研究，专家委员会提出 C 级建议：严重营养不足患者 EN 时的热卡供给量应该大于 2530kcalkg-1d-1。如不能达到该目标值，应当通过 PN补充 。五 、免疫调节营养1.各组
19、重症患者应用富含精安酸（ Arg） 、核苷酸类（ RNA）和 - 3 脂肪酸的免疫调节 EN配方是否均优于标准 EN 配方？专家委员会根据已发表的针对富含 Arg、RNA 和 - 3 脂肪酸的特殊 EN 配方研究资料作如下推荐：（ 1）下列患者使用富含 Arg、RNA 和 - 3 脂肪酸的免疫调节 EN 配方效果优于标准 EN 配方： 择期上消化道手术的外科患者（ A 级建议）； 轻度脓毒症患者（ APACHE 15）（ B 级建议）； 创伤患者（ A级建议）； ARDS患者（含 - 3 脂肪酸和抗氧化剂营养制剂）（ B级建议） 。（ 2）下列患者不推荐使用富含 Arg、RNA 和 - 3 脂
20、肪酸的免疫调节 EN 配方： 严重脓毒症患者（ APACHE 15），应用免疫调节EN配方可能有害（ B 级建议）； 烧伤患者，因为证据不足而不推荐使用 。烧伤患者应该补充高于标准剂量的微量元素（ Cu、Se 和 Zn）（ A级建议）； 病情极重和不能耐受 700 ml/d 喂养量的 ICU患者（ B级建议），因为病情极重患者的喂养耐受量难以预测，而免疫调节营养对肠道内不能耐受足量营养液（ 2500 ml/ 72h）的患者可能有负面效益 。2. EN 与 PN 应该补充谷氨酰胺（ Gln）吗？谷氨酰胺（ Gln）是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的 60%，是小肠黏膜细胞的主要能源物质 ,也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是重症患者的必需氨基酸 。肠内与肠外营养指南对此问题均提出 A级建议： Gln 应加入烧伤和创伤患者的标准 EN配方中 。尚无足够证据支持外科患者或各科危重患者肠内补充 Gln。重症患者实施 PN时，氨基酸溶液应该包含 0.20.4 gkg-1d-1的谷氨酰胺（或 0.30.6 gkg-1d-1丙氨酰 - 谷氨酰胺） 。（收稿日期： 2009- 12- 23）（本文编辑：孙玉玲）175
