1、癌症患者肠外营养的应用,消化肿瘤内科 伍远航,前言,TPN(Total Parenteral Nutrition)是指完全通过胃肠道以外的途径，将身体所需全部营养物质输入体内，多采用中心静脉或周围静脉输注。所有肿瘤患者的营养评估应该和肿瘤诊断一起开始，并且在每次访视时重复进行，目的是为了在总体状况严重受损之前早期开始营养干预。大部分只需接受短期肠外营养的肿瘤患者不需要特殊的配方。对于那些显性恶病质需要长期使用肠外营养的患者，使用高于通常比例的脂肪也许是有益的。,适应症,预防和治疗营养不良和恶病质；增强抗肿瘤治疗的效果；控制一些抗肿瘤治疗的不良反应；改善生活质量。 在非吞咽障碍的肿瘤患者中，由于
2、没有肠道衰竭的原因，肠外营养是无益的，甚至可能是有害的。肠外营养推荐用于严重粘膜炎或严重放射性肠炎的患者。,肠外营养的组成及计算原则,脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖盐水、50%葡萄糖、氯化钾、脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、胰岛素。肿瘤患者每日总的能量消耗理论上时与健康人群相似，即卧床20-25kcal/kg/d，非卧床病人25-30kcal/kg/d。（2009ESPEN肠外营养临床实践指南 ）总的液体量应控制在3040ml/kg.d之间。,葡萄糖：在营养液中所占比例应为50 一75。若采用周围血管输液方式，应考虑葡萄糖浓度10 ，以免刺 激血管，引发静脉炎。采用中心静脉输液，则葡萄糖浓度
3、23 。浓度23时，会影响脂肪乳稳定性。脂肪乳：脂肪乳可占机体总能量摄入的20%50%对肝功能正常、短期营养支持患者予长链脂肪乳，较为经济；其他则采用中长脂肪乳(69)，直接进入线粒体 氧化分解，供能迅速，不干扰胆红素代谢，不引起血浆胆红素升高，不在肝脏或组织中沉淀，对肝功无不良影响 。糖脂比正常糖脂比为13：1。,氨基酸:是肠外营养的唯一氮源。蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人每日最低供应量为氮0.10.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最
4、佳。谷氨酰胺肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能防止肠道菌群易位提高机体免疫功能水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）。,水、电解质和微量元素:是组织和体液的重要成分,维持机体内环境的稳定和营养代谢,水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d。TPN一般每日补钾60-100mmol(4.5-7.5g kcl),低钾者6-8g。,各种营养物质的热卡,NRS2002,营养状况受损评分（03分）； 疾病的严重程度评分（03分）； 年龄评分；在以上评分基础上年龄70岁者加1分；总分为07分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验（RCT）的分析发现，在NRS
5、评分3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效（能够改善临床结局）而在NRS评分3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。,2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具营养风险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响， 或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。,NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义： 一、1分： 1 、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。 2、病人虚弱但不需卧床。 3、蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 二、2分： 1、患者需要卧床，如腹部大手术后 2、蛋白质需要量
6、相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 三、3分： 1.患者在加强病房中靠机械通气支持， 2.蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补， 3.通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,TPN并发症,肠外营养的配置,体重？身高？年龄？ 应激因素？ 每日所需总能量？ 糖脂的比例？ 热氮比？ 基础病的考虑？ 所需液体量？,Calories25 kcal/kg x 60 kg 1500kcal (按糖脂比3:1-2:1)葡萄糖能量：1500*0.6=900kcal脂肪能量： 1500*0.4=600kcalFluids30 ml/kg x 60 kg =1800ml,老年男性，75
7、岁，因食管癌术后腹腔转移不全肠梗阻入院，进来食欲减低医嘱禁食。肝肾功能电解质无异常，无发热，未行化疗，卧床。H:175cm W:60kg(近1月体重下降5%),20%脂肪乳250ml 提供能量500kcal还需能量：1500-500=1000kcal 还需液体量 ：1800-250=1550ml,50%GS: (100ml 50g )*4 250ml-500kcal10%GS: (100ml 10g)*4 1000ml-400kcal5%GS:(100ml 5g)*4 500ml-100kcal,胰岛素：50U所需氮10g-氨基酸脂溶性水溶性维生素,THANKS FOR UR ATTENTION,
