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儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版).pdf

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1、屯堡塞旦L銎堕盎垄查!笙!旦箜!鲞筮旦塑垦生!垒PP!垦!垫堡!堕!P!翌!望!Q!:!坠:17标准方案指南儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华实用儿科临床杂志编辑委员会【摘要】 肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎的10一40,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,其诊断和治疗问题需要规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华实用儿科临床杂志编辑委员会制定了儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识。共识简要介绍了肺炎支原体(MP)病原学、MP感染的发病机制和流行病学,重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断

2、,介绍了抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童MPP中的治疗作用和方案。【关键词】 肺炎;肺炎支原体;共识;诊断;治疗;儿童Expert consensus on diagnosis and treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children(2015)Respiratory Branch of Chinese Pediatric Society of Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal ofApplied Clinical Pediat

3、ricsCorresponding author:Shen Kunling,Email:kunlingshenl 71 7163com;Li Changchong,Email:lichchwzhealthcom【Abstract】 Mycoplasina pneumoniae pneumonia(MPP)is one of the commonest causes of pediatric communityacquired pneumonia,causing 10一40of casesMPP has aroused widespread concern among pediatricians

4、In recentyears,many new characteristics of pediatric MPP have been presentedSo,the standardization of the diagnosis and treatment of pediatric MPP is also requiredFor this purpose,respirator)branch of Chinese pediatric society of Chinesemedical association and editorial board of Chinese journal of a

5、pplied clinical pediatrics formulated the”Expert consenSHS on the diagnosis and treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children”This consensus briefly introduces etiology,pathogenesis and epidemiology of pediatric MPP;and focuses on the clinical manifestation,pulmonary radiograph,laboratory

6、 diagnostics;and recommended antimicrobial drugs,systemic glucocorticoid steroids,intravenous immunoglobulin and other medications for MPP in children【Key words】Pneumonia;Mycoplasma pneumonia;Consensus;Diagnosis;Treatment;Child肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎(Communityacquired pneumonia,CAP

7、)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)占住院儿童CAP的10一40l I-2,是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华实用儿科临床杂志组织专家经过充分讨论,对儿童MPP的诊治形成了如下共识,供临床医师参考。1病原及发病机制MP属于柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,难以用光学显微镜观察,电镜下观察由3层膜结构组成,内外层为蛋白质及多糖,中层为含胆固醇的脂质成分,形态结构不对称,一端细胞膜向外延伸形成

8、黏附细胞器,黏附于呼吸道上皮。MP直径为25斗m,是最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。DOI:103760cmajissn2095428X201517006共同通信作者:申昆玲,Email:kunlingshenl717163corn;李昌崇En3ail:lichchwzhealthcon3MP感染致病机制复杂,可能与以下因素有关:(1)MP侵入呼吸道后,借滑行运动定位于纤毛之问,通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;(2)MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应,并分泌社区获得性

9、肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤;(3)MP感染除引起呼吸系统症状外,同时也能引起其他系统的表现,提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要的作用o。2流行病学MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体,广泛存在于全球范围,从密切接触的亲属及社区开始流行,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期l3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每37年出现地区周期性流行,流行时间可长达1年,流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍H。5 J。MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多见o,南方地区

10、则是夏秋季节高发“J。苏州和杭州地区的研究均发现,MP检出率与月平均温度呈正相关,与其他气象因素关万方数据它堡塞旦L登!堕鏖盘查!Q!生!旦箜!鲞箜!塑垦!堡!垒P!鱼塑里塑堕!P!竺!竺!:!Q!堕!:17 1305系不大旧引。MPP好发于学龄期儿童,近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多。值得注意的是,MP进人体内不一定均会出现感染症状,有报道采用实时荧光定量聚合酶链反应(RTPCR)检测无呼吸道感染症状的儿童,发现MP携带率为212。3临床表现31呼吸系统表现起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性

11、干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长J LIil部湿哕音出现相对较晚,可有肺部实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸2I、坏死性肺炎等1 3I。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫,甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡。141。32其他系统表现大约25的MPP患儿有其他系统表现u6,包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2 d至数周,也有一些患儿肺外表现明显而

12、呼吸道症状轻微。有报道,对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。皮肤、黏膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见,重者表现为斯-琼综合征(StevensJohnson syndrome)118i;黏膜损伤通常累及I=I腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害。1 9I,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统可有吉兰一巴雷综

13、合征(GuillainBarr6syndrome)o、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍,少数患儿表现为胰腺炎。其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。33难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasmapneumoniae pneumonia,RMPP)临床表现RMPP尚无明确的定义,目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP-2M 2I。RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长

14、,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿怛3。24 J。RMPP容易累及其他系统,甚至引起多器官功能障碍。4影像学表现MPP的早期肺部体征往往不明显,因此,l临床上如怀疑MPP,应及时行胸部x线检查。单靠胸部x线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型26 J:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的问质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见

15、。胸部cT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息,同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握CT检查的适应证悼2I。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等心7。28。部分MPP可表现为坏死性肺炎13,29。肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收;也有症状消失1年后胸部x线才完全恢复的报道12 6I。5实验室诊断51病原学诊断511分离培养从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准,但常规培养需10一14 d甚至更长时间

16、,对临床早期诊断的意义不大,常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高,价值有限。512血清学诊断 目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验,前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体,单次MP抗体滴度1:160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染心2。ELISA可分别检测IgM、IgG,单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值,恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为MP感

17、染“。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断,MP感染时阳性率仅为50左右,腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒万方数据1306 屯堡塞旦L登!堕壅苤查!笙!旦箜!Q鲞箜!塑鱼堕!垒P!鱼!堕!堕!P!竺!竺!:!Q!塑!:!?等感染也可诱导血清冷凝集素的产生,故仅作为MP感染的参考。MPIgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体,但一般感染后45 d才出现,持续13个月甚至更长,婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同,判断的阳性结果值有所差异。513核酸诊断核酸

18、诊断技术特异性强、敏感、快速,可用于早期诊断3卜3 2I。目前实验室常用的方法有RTPCR技术,环介导的等温扩增(LAMP)技术,RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RTPCR可以定性定量分析,LAMP技术需要采用的恒温条件易实现,并能满足基层和现场调查的需要,SAT能反映MP在人体内的生存情况,为疾病分期提供参考。核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响,在MP感染早期的检出率最高,但要与MP感染后的携带状态区别,有研究显示,MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50,MPDNA持续携带的中位数时间为7周,个别长达7个月之久旧3|。研究显示核酸和血清学

19、2种方法的联合检测可以提高检出率J,因此,建议有条件的单位开展联合检测。52血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素,因此在有条件的单位,对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段,动脉血气分析则有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡,可根据病情进行选择。53其他相关检查531外周血细胞计数 白细胞(WBC)计数多正常,重症患儿的WBC计数可10109L或110 mgL,白细胞分类中性粒细胞078,血清LDHI478 IUL,血清铁蛋白I328 gL及肺cT提示整叶致密影,可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。4 3I。不同的治疗方案孰优

20、孰劣,目前尚缺乏对照研究,需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量。对MPP急性期患儿,如有明显咳嗽、喘息,胸部x线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张,可应用吸入型糖皮质激素,疗程l3周j。74丙种球蛋白 丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗,但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时,可考虑应用丙种球蛋白,一般采用1 g(kgd),12 d45蚓。75儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段2 2I。MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞,甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞,少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生,及时解除

21、呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义、4 7|。软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道,结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等,清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患儿存在黏膜肉芽组织增生,或因管壁纤维化收缩导致不可逆的支气管闭塞,可采用支气管镜下球囊扩张治疗,而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄,影响远端通气且有相应症状或导致反复感染者可采用支气管镜下冷冻治疗。484 9I。考虑到多数炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性,该类患儿的介入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估,权衡利弊,操作技术娴熟,术中术后严密观察,及时处理可能出现的并发症p。76并

22、发症的治疗如患儿合并肺内外并发症,给予相应对症治疗。8预后多数MPP患儿预后良好,而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和或功能损害,需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。51I。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。(陈志敏尚云晓赵顺英辛德莉徐保平 郑跃杰 陆敏张海邻 包军执笔)参加本共识讨论、制定的专家:陈志敏(浙江大学医学院附属儿童医院);尚云晓(中国医科大学附属盛京医院);赵顺英(首都医科大学附属北京儿童医院);辛德莉(首都医科大学附属北京友谊医院);徐保平

23、(首都医科大学附属北京儿童医院);郑跃杰(深圳市儿童医院);陆敏(上海市儿童医院);张海邻(温州医科大学附属育英儿童医院);包军(上海交通大学医学院附属新华医院);胡仪吉(首都医科大学附属北京儿童医院);申昆玲(首都医科大学附属北京儿童医院);李昌崇(温州医科大学附属育英儿童医院)参考文献1Jain S,Williams DJ,Arnold SR,et a1Communityacquired pneumoniarequiring hospitalization among USchildrenJN Engl J Med,2015,372(9):8358452Liu WK,Liu Q,Chen

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46、年第19期:消化、营养疾病2015年第20期:遗传代谢内分泌疾病2015年第2l期:免疫性疾病2015年第22期:感染性疾病2015年第23期:儿童保健、4,JL夕I“科2015年第24期:神经、心理疾病2016年第1期:心血管疾病2016年第2期:新生儿疾病2016年第3期:血液肿瘤疾病2016年第4期:呼吸系统疾病2016年第5期:泌尿生殖系统疾病2016年第6期:重症医学2016年第7期:消化、营养疾病2016年第8期:遗传代谢内分泌疾病2016年第9期:免疫性疾病读者作者编者2016年第10期:感染性疾病2016年第11期:儿童保健、+JLCV科2016年第12期:神经、心理疾病2016年第13期:心血管疾病2016年第14期:新生儿疾病2016年第15期:血液he瘤疾病2016年第16期:呼吸系统疾病2016年第17期:泌尿生殖系统疾病万方数据

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