1、1多重耐药菌监测登记表科别： 监测时间：姓名： 性别 床号 住院号 主管医生入院日期 转科日期： 出院/死亡日期：入院诊断感染性质：社区医院不详 感染日期： 感染部位：转归： 治愈 好转 无变化 死亡或恶化送检日期 标本名称 监测内容 病原菌名称1 21 21 21 2气管切开 是 否 泌尿道插管 是 否 用呼吸机 是 否易感因素气管插管 是 否 动静脉置管 是 否 皮肤破损 是 否手术情况： 是 否手术时间： 手术名称：抗菌药物名称 开始时间 停药时间 用药天数2多重耐药菌消毒隔离措施督查表科室： 患者姓名： 住院号： 床号：感染/定植的多重耐药菌种类 MRSA VRE CRECR-PA C
2、R-AB产 ESBLs 大肠埃希菌是否下隔离医嘱？ 单间是否集中隔离是否床旁是否未隔离是否是否使用隔离标识？ 床旁是否病历是否腕带是否未使用是否患者床旁是否配备快速手消毒剂？ 是否是否配备足够的隔离防护用品？ 手套是否隔离衣是否消毒擦拭品是否医务人员接触患者前后是否进行手卫生？ 是否接触患者血液、体液等分泌液时是否戴手套？ 是否大面积接触时是否穿戴隔离衣？ 是否体温计、听诊器等用品是否专人专用或每次使用后擦拭消毒？ 是否隔离区域的清洁消毒频率是否正确？ 是否消毒剂的有效浓度是否正确？ 是否是否对患者及家属进行宣教？ 是否患者产生的废物是否按规定处理？ 是否是否对患者进行交接班，并在信息公示栏上
3、标注？ 是否转科之前是否与接诊科室做好交接工作？ 是否3督导人： 督导日期： 多重耐药菌监控结果意见反馈单存在科室： 病人姓名： 床号： 住 院 号： 病原体名称： 监控结果：需改进的预防性控制措施：日期： 科室负责人签名： 科室反馈意见：日期： 科室负责人签名： 医院感染管理科反馈意见：日期： 科室负责人签名： 4注：表中需改进的内容应在一周内进行跟踪仁寿县妇幼保健院 仁寿县妇女儿童医院多重耐药菌控制措施执行情况评价表报告时间： 年 月 日 科室： 来源： 病人姓名： 住院号： 床号： 主管医生： 1、该病人感染多重耐药菌种类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）产 ESBLs 大肠埃希菌
4、耐万古霉素肠球菌（VRE） 产 ESBLs 肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐青霉素铜绿假单胞菌（CR-PA） 耐碳青霉烯大肠埃希菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）其他二、落实预防控制措施得分情况：落实情况预防控制措施 分值 好 中 差 得分 备注工作人员知晓病人耐药菌情况 10长期医嘱中开隔离医嘱 10挂蓝色接触隔离标识 10病人床旁备隔离衣、速干手消毒剂、手套（必要时） 10可复用的医疗器械专用 10病人每周物品、环境每日清洁消毒有记录 10医务人员手卫生依从性 10基本项目耐药情况病程记录质量 10单间隔离 10加 分项 目 防护人员手卫生和物品
5、处理知晓度 10病人转科时多重耐药情况无交接 10扣 分项 目 院感病例漏报 205好：8-10 分 中：6-7 分 差：6 分科室签名： 督查者签名： 督查时间： 6多重耐药菌监测报告、处置表年 月科 室 病人姓名 住院号 床号 多重耐药菌名称 检验标本 是否挂接触隔离标识 控制措施落实情况 科室负责人签名 日 期备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感科收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称、检验标本栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况由院感科根据临床科室的处理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。
