1、1炎症性肠病炎症性肠病 指南解读指南解读 医学事务 部 曾洁2015.09.212IBD指南总览 32004 英国 - 成人 IBD管理指南2008 欧洲 -ECCO指南： UC当前管理2009 WGO -IBD全球实践指南2010 美国 -ACG：成人 IBD实践指南2011 英国 - BSG：成人 IBD管理实践指南2012 欧洲 -ECCO： IBD诊断与治疗的循证共识2012 中国 -IBD诊断与治疗专家共识2013 英国 - NICE：成人 儿童 青少年 UC管理2015 加拿大 -非住院 UC患者临床管理实践指南4指南背景介绍及特点 5指南 背景介绍 2009 WGO l 加拿大胃
2、肠病学专家 Bernstein等召集 11个国家 20名学者于 2009年起草。2010 ACG l 美国胃肠病学院（ ACG）是公认的胃肠专业教育及大众消化道疾病的领导者。l The American Journal of Gastroenterology（ AJG）为该学会的官方期刊。2011 BSG l 由英国胃肠病学会（ BSG）临床服务和标准委员会制定。作者都是时任 BSG炎症性肠病组织成员。l 在 ECCO共识基础上，基于 NICE，结合当下欧洲循证医学的近期文献，用于英国 IBD患者临床指导。2012 ECCOl ECCO是欧洲克罗恩病和结肠炎学协会组织全欧 31个国家炎症性肠病
3、专家，经过证据搜集和评级 对观点的反复讨论及投票 组织编写最后成文。l 反映了最新研究成果，更新了新观点，内容详细有足够权威性。2012 中国共识 l 中国 IBD专家结合中国研究成果和实际国情，对中国 2007年共识意见进行修订。l 共识主要针对成人 IBD处理，对于儿童及围妊娠期处理尚缺乏经验，未加讨论。2015 多伦多共识 l 加拿大胃肠病学会针对流动的 UC患者管理。6指南 特点 2009 WGOl 关注全球 IBD发病率 对比东西方差异l 级联化检查 诊断 治疗l 诊断标准和活动性评分标准：WGO-CD诊断标准 简化 Harvey-Bradshaw-CD活动指数Truelove-Wi
4、tts 和 Sutherland-UC活动性评分l 治疗目标：从患者的角度优化生活质量 治疗急性疾病 维持无激素缓解 预防并发症住院和手术2010 ACGl 关注美国 UC发病率和医疗费用l 诊断：临床表现 +实验室检查 +内镜 +组织学病检 +排除其他l 治疗目标：诱导维持症状的缓解 提高生活质量 减少长期糖皮质激素的需求，将患癌风险最小化2011 BSGl 关注英国 IBD发病率和医疗费用，详细介绍指南背景 证据级别及推荐等级l 疾病定义： UC和 CD亚型按 Montreal分类l 诊断：临床表现 +实验室检查 +内镜 +组织学病检 +排除其他；强调结肠镜下多处活检是诊断结肠炎的第一程序
5、。对不同情况采取的检查方法有推荐建议。2012 ECCOl 对常用术语的定义进行说明，应用蒙特利尔分类标准定义病变分布 Truelove-Witts 用于临床中 UC活动性评分及常用的内镜评分；l 诊断：没有金标准；临床表现 +实验室检查 +内镜 +组织学病检 +排除其他；强调内镜下 UC严重程度指数，对实验室检查 内镜 病检等均有推荐建议；2012 中国共识l 借鉴国外共识，在 2007年中国共识基础进行修订；针对成人 IBD。l 应用蒙特利尔分类界定 UC病变范围 改良的 Truelove-Witts严重程度分型标准 改良的 Mayo评分系统评估 UC活动性； WGO推荐的 CD诊断标准
6、蒙特利尔分型 CDAI 评估疾病活动性；l 诊断：没有金标准；临床表现 +实验室检查 +内镜 +组织学病检 +排除其他；l 治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量2015 多伦多共识l 针对流动的非住院的轻中重度 UC患者；该指南针对 5种药物 34条声明；循证文献检索更新至 2014年 2月；l Mayo评分系统评估 UC活动性，黏膜愈合是预测 UC长期治疗结果重要的因子7各指南流行病数据8指南 流行病数据 2009 全球2010 美国 l UC发病率每年 8-12/100， 000， 在过去 50年基本保持2011 英国l IBD发病率每年 400/100，
7、000（ UC： 243/100， 000； CD： 145/100， 000）l 30%的患者接受医院定期随访；每年约 2000患者接受结肠切除术； 70-80%的 CD 患者和 20-30%的UC患者一生中有手术风险9指南中 5-ASA治疗推荐推荐剂量10指南 5-ASA推荐剂量2009 WGOl 远端 UC（轻 中 重及静止期）；广泛 UC（轻 中度及静止期）； CD（轻度仅用于结肠疾病 术后维持）l 活动期： 2.0-4.8g/天，维持治疗 2g/天2010 ACGl 轻中度活动性远端 UC ：口服 2.0-4.8g/天 栓剂 1.0g/天；l 远端 UC缓解期：栓剂 1.0g/天 或
8、 灌肠剂 2-4gl 轻中度活动性广泛 UC：口服 4.8g/天 或 1.6g/天 +灌肠剂 4.0g BIWl 广泛 UC缓解期：最大不超过 4.0g/天2011 BSGl 活动性左半结肠或广泛性 UC： 2.4-4.8g/天 或 局部美沙拉嗪联合 2.0g 口服美沙拉嗪l 轻中度活动性直肠炎：局部美沙拉秦 1-2g/天，难治患者推荐联用口服美沙拉嗪 2-4g/天l 维持缓解期治疗：口服美沙拉秦 1.2-2.4/天，或局部美沙拉秦 1g/天联用 /不联用口服美沙拉秦2012 ECCOl 活动性直肠炎：首选 1.0g/d美沙拉秦栓剂l 轻中度活动性左半结肠炎：推荐 1.0g/d的氨基水杨酸灌肠
9、联合 2.0g/d的口服美沙拉秦l 轻中度广泛性 UC：推荐 2.0g/d口服 5-ASA作为起始治疗方案l 维持缓解期：推荐 5-ASA长期维持治疗；口服 5-ASA的最小有效剂量是 1.2g/d2012 中国共识 l 轻中度 UC： 2.0-4.0g/d美沙拉嗪，分次口服l 活动期远端结肠炎：口服与局部用药联合应用疗效最佳l 维持缓解期：原诱导缓解剂量的全量或半量2015 多伦多共识l 轻中度活动性 UP： 1.0g/d直肠给予美沙拉嗪l 轻中度活动性左半结肠炎： 5-ASA灌肠剂，至少 1g/dayl 病变范围超出直肠的轻中度活动性 UC：推荐口服 5-ASA， 2.0-4.8g/day
10、l 口服 5-ASA诱导完全缓解的轻中度活动性 UC患者，推荐维持完全缓解期继续口服 2g/day5-ASA美沙拉嗪治疗 UC推荐（ 1）11轻中度活动期远端 UC 广泛性 UC2009 WGO* 直肠 /口服 5-ASA， 直肠糖皮质激素 局部和口服 5-ASA2010 ACG口服美沙拉秦 局部美沙拉秦或局部激素治疗 A级 局部美沙拉秦优于局部皮质激素或口服美沙拉秦 A级 局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦治疗较单用更有效 A级口服美沙拉秦或局部皮质激素难治的患者，美沙拉秦灌肠剂或栓剂依然有效 A级 口服柳氮磺胺吡啶每日剂量 4-6g，或口服 5-ASA每日 4.8g A级 口服美沙拉秦 1.6g
11、/每日和美沙拉秦灌肠剂 4g每周 2次比单独口服美沙拉秦更有效。静息期远端 UC 广泛性 UC2009 WGO* 口服 /直肠 5-ASA 口服 AZA/6-MP 口服 5-ASA 口服 AZA/6-MP2010 ACG美沙拉秦栓剂有效维持直肠炎症状缓解，美沙拉秦灌肠剂对远端结肠炎有效，即使每三晚给药一次的频率 A级口服联合局部美沙拉秦优于单用美沙拉秦治疗 A级 局部激素包括布地奈德未被证实能有效维持远段结肠炎症状缓解 A级 美沙拉秦栓剂 500mg/每日或每日 2次在维持缓解一样有效。柳氮磺胺 奥沙拉嗪 美沙拉嗪和巴沙拉嗪在减少复发上都有效 A级 。美沙拉嗪治疗 UC推荐 （ 2）12活动期
12、左半 UC 广泛性 UC 直肠炎 *2011 BSG 口服美沙拉秦 2.4-4.8g/每天或巴柳氮 6.75g/每天是轻中度活动性疾病的一线治疗。（ EL1a， RG） 局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦2g/每天在左半结肠（ EL1b，RG B）和广泛结肠炎（ EL1b，RG A）比单独口服更有效。 每天一次给予美沙拉秦至少被认为和每日两次或三次一样有效。同活动性左半结肠炎处理 轻中度疾病，仅局部美沙拉秦 1-2g/每日有效。联合口服美沙拉秦 2-4g/每日，或巴柳氮 6.75g/每日，可能在难治病例中有用。（ EL1b， RG B） 局部激素疗效逊于局部美沙拉秦，应该作为二线治疗，用于那些对局部
13、美沙拉秦无应答患者。（ EL1b， RG B） 口服美沙拉秦联合局部美沙拉秦或局部激素治疗无改善的患者应该予以氢化可的松40mg/每日。这种情况下，局部治疗可作为辅助治疗。（ EL1b， RG A）2012 ECCO* 轻或中度活动性左半结肠炎，推荐1.0g/d的氨基水杨酸灌肠 EL1b，RG B联合 2.0g/d的口服美沙拉秦 EL1a， RG A作为起始治疗方案； 单独局部使用皮质激素或氨基水杨酸制剂 EL1b， RG B，以及单独口服氨基水杨酸制剂 EL1a， RG A的疗效均劣于口服联合局部 5-ASA治疗；局部使用美沙拉秦的疗效优于局部使用皮质激素 EL1a，RG A； 每日 1次和
14、分次使用 5-ASA疗效相当 EL1b， RG A； 轻至中度广泛性 UC，推荐2.0g/d口服 5-ASA作为起始治疗方案 EL1a， RG A； 为了提高缓解率，在患者能耐受的前提下，应联合局部使用美沙拉秦 EL1b， RG A； 5-ASA每日 1次和分次服用等效EL1b， RG A； 推荐 1.0g/d美沙拉秦栓剂作为轻或中度活动性直肠炎的起始治疗 EL1b， RG A；也可选用美沙拉秦剂灌肠 EL1b， RG B； 栓剂能更有效地向直肠释放药物，耐受性比灌肠更好 EL3， RG C； 局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦或者局部激素治疗较单用更有效，推荐作为升级治疗方案 EL1b， RG B
15、； 单独口服美沙拉秦疗效欠佳 EL1b， RG B；* 无论 是症状缓解还是内镜缓解或组织学缓解，局部使用美沙拉秦疗效均优于局部应用皮质激素 。对于 距离肛缘 50cm以内的结肠炎，联合应用口服及局部美沙拉秦可能比任何单一途径用药都更有效。美沙拉嗪治疗 UC推荐 （ 3）13活动期 UC轻度 中度2012 中国共识 氨基水杨酸制剂（柳氮磺胺吡啶和 5-氨基水杨酸）是治疗轻度 UC的主要药物。 SASP疗效与 5-ASA制剂相似，但不良反应远较 5-ASA制剂多见。 没有证据显示不同类型 5-ASA制剂疗效上有差别。 氨基水杨酸制剂是治疗中度 UC的主要药物。2015 多伦多共识 轻中度活动性溃
16、疡性直肠炎，推荐 5-ASA直肠给药， 1g/day，诱导症状缓解的一线治疗方案强烈推荐，证据级别高 轻中度活动性左半结肠炎，推荐 5-ASA灌肠剂，至少 1g/day，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗强烈推荐，证据级别中 病变范围超出直肠的轻中度活动性 UC，推荐口服 5-ASA， 2.0-4.8g/day，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗 强烈推荐，证据级别中 病变范围超出直肠的轻中度活动性 UC，建议口服联合直肠给予 5-ASA，疗效优于单独口服，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗 勉强推荐，证据级别低 UC患者口服 /直肠给予 5-ASA治疗 4-8周后无应答，建议调整治疗 强烈推荐，证
17、据级别低美沙拉嗪治疗 UC推荐 （ 4）14缓解期 UC维持治疗2011 BSG l 所有患者都推荐长期维持治疗，特别是左半结肠 广泛疾病及超过 1年又复发的直肠炎患者。l 口服美沙拉秦 1.2-2.4/每日或巴柳氮 4.5g/每日应该被视为一线治疗方案。（ EL1b， RG A）l 局部美沙拉秦 1g/每日用于远端结肠炎，联用 /不联用口服美沙拉秦，但是患者依从性可能欠佳。（ EL1b， RG B）l 对于治疗类固醇依赖的 UC患者，在 AZA比美沙拉秦诱导临床和内镜缓解更有效。（ EL1b， RG A）2012 ECCOl 治疗目标是维持临床 EL1， RG A和内镜 EL2， RG B的
18、无激素缓解；推荐所有患者接受维持治疗 EL1a， RG A；l 对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的 EL5， RG D；l 一般推荐持续使用 5-ASA作为长期维持治疗 EL3b， RG C，原因是这样可能减少结肠癌的风险 EL4， RG D。l 逐步升级的维持治疗选择包括口服 /直肠氨基水杨酸剂量递增 EL1， RG A，添加 AZA/MPEL2， RG B或英夫利西 /抗 -TNF治疗 EL1， RG A。2012 中国共识l 由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量。如 SASP23g/d，并补充叶酸。l 远段结肠炎以美沙拉秦局
19、部用药为主，加上口服氨基水杨酸制更好。l 直肠炎用栓剂每晚 1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天 1次l 维持治疗的疗程 ：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为 3 5年或更长。2015 多伦多共识l 轻中度活动性左半 UC或直肠炎口服或直肠给予 5-ASA诱导完全缓解的患者，推荐在维持完全缓解期予以相同的治疗方案 强烈推荐，证据级别中l 不论病变范围，任何口服 5-ASA诱导完全缓解的轻中度活动性 UC患者，推荐在维持完全缓解期继续口服 5-ASA治疗，至少 2g/day 强烈推荐，证据级别中l 口服糖皮质激素达到症状缓解的 UC患者，选择 5-ASA初次治疗时，当评估无激素完全缓解时，推荐口服 5-A
20、SA，至少 2g/day 勉强推荐，证据级别低l 口服 5-ASA治疗无应答的 UC患者，推荐更换另一种口服 5-ASA制剂诱导缓解 强烈推荐，证据级别低l 口服 5-ASA诱导或维持 UC完全缓解时，建议每日一次给药优于每日多次给药 勉强推荐，证据级别中美沙拉嗪治疗 CD的 推荐152012年 ECCO指南轻度活动局限回盲部 CDl 布地奈德 9mg，每日 1次是优先治疗 EL2a， RG B；l 美沙拉秦获益是有限的 EL1a， RG B；l 不推荐抗生素 EL1b， RG ACD维持缓解l 自 2001年后，没有其他研究评估 5-ASA在维持 CD缓解的疗效了；l 基于已发表的 Meta
21、分析，美沙拉秦维持 CD缓解的疗效依然存在争议；l 不推荐 5-ASA用于维持 CD缓解2009年 WGO指南轻度 CD且无并发症l 可仅给予柳氮磺胺吡啶 /5-氨基水杨酸2012年中国共识活动期 CD的治疗 -轻度l 柳氮磺胺吡啶或 5-氨基水杨酸均适用于结肠型；l 美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型活动期 CD的治疗 -中度l 氨基水杨酸类制剂对中度活动性 CD疗效不明确l 美沙拉秦局部治疗在有结肠远端病变者必要时可考虑药物诱导 CD缓解后的维持治疗l 使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗；l 氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定外科手术后 CD
22、复发的预防l 有对照研究证明美沙拉秦、硫嘌呤类药物及咪唑类抗菌药物对预防内镜及临床复发有一定疗效。l 嘌呤类药物疗效略优于美沙拉秦，但不良反应多。16l IBD妊娠患者的医疗管理需要建立在与患者沟通上，怀孕前应考虑治疗后风险与获益。l 柳氮磺胺吡啶和其他美沙拉嗪药物（到 3.0g/d）对妊娠期及哺乳期妇女是安全的。推荐服用柳氮磺胺吡啶的女性补充叶酸（ 2mg/day）。l 乳汁中会检测到的 5-ASA可以忽略不计，因此哺乳被认为是安全的。曾有报道婴儿出现水样腹泻，但是婴儿母亲停止药物治疗后可 恢复 。1.Selinger CP,et al.JWorld J Gastroterol,2012,1
23、8(21):2600-2608妊娠期美沙拉嗪的 推荐17指南中 5-ASA文献 /流程汇总2010年 ACG指南关于颇 得斯安的文献18编号 时间 研究设计 研究例数 研究人群 研究结果1 1998 多中心 安慰剂对照 287 溃疡性直肠炎 /直肠乙状结肠炎医生整体评估：1g， 2g， 4g灌肠组中有改善的患者比率 67%， 65%， 75%；安慰剂 27% （p 0.01）内镜评分：1g， 2g， 4g灌肠组中较基线改善的患者比率 47%， 55%， 59%；安慰剂 27% （ p 0.01）2 1993 安慰剂对照 374 轻中度 UC医生整体评估：2g， 4g口服组中获益的患者比率 79
24、%， 84%；安慰剂 54% （ p 0.0002 ）3 2005 随机 双盲 安慰剂对照 127 轻中度广泛性 UC 治疗 4周：治疗组改善率 89%，安慰剂组 62%（ p0.001)治疗 8周：治疗组改善率 86%，安慰剂组 68%（ p0.05)4 1995 安慰剂对照 205 缓解期 UC 治疗 12月后 ：4g/d美沙拉嗪组缓解率 64%，安慰剂组 38%（ p0.05）5 1995 随机研究 169 缓解期 UC复发率：3g/d治疗组 33%1.5g/d治疗组 46% p=0.057剂量相关不良反应未见1. Hanauer SB.Inflamm Bowel Dis.1998;4:
25、79-83. 2. Hanauer S.Am J Gastroenterol.1993;88:1188-97. 3. Marteau P.Gut.2005;54:960-5. 4.Miner P.Dig Dis Sci.1995;40:296-304. 5. Fockens P.Eur J Gastroenterol Hepatol.1995;7:1025-30.2012年 ECCO指南 -美沙拉嗪口服 /局部治疗的文献19 活动性左半结肠炎的随机对照研究：联合治疗时间 作者 研究设计 治疗组 1 治疗组 2 治疗组 3 结果1997 Safdi随机 双盲60例美沙拉秦 4g直肠灌肠每日一次美
26、沙拉秦片800mg每日 3次联合治疗治疗 6周：直肠无出血的天数联合治疗 11.9 灌肠剂 24.8 口服组 25.5P=0.0041996 Mulder 随机 双盲60例BDP 灌肠3mg/100ml5-ASA灌肠2g/100mlBDP灌肠3mg联合5-ASA 2mg/100ml治疗 4周临床改善率：联合 100% 5-ASA 76% BDP 70%P（ vs BDP） =0.0312002 Rizzello 随机 双盲119例5-ASA(0.8mg, qid)+安慰剂5-ASA（ 0.8mg qid） +口服 BDP（5mg/d）无第 4周：缓解率 %：联合组 58.6，单治疗组 34.4
27、 p=0.021DAI评分：联合组 2.6 单治疗组 3.4 p=0.0142005 Marteau 随机 双盲127例口服美沙拉秦 4g/d分 2次服用 +安慰剂口服美沙拉秦（4g/d分 2次服） +美沙拉秦灌肠剂（ 1g/d）无第 4周改善率， %：联合组 89% 单治疗组 62% p=0.0008第 8周：联合组 86% 单治疗组 68% p=0.0256l 对于距离肛缘 50cm以内的结肠炎，联合应用口服及局部美沙拉秦可能比任何单一途径用药都更有效。l 目前尚无针对直肠炎联合治疗的临床试验。l 推荐口服联合局部美沙拉秦作为轻中度活动期左半结肠炎的一线治疗方案。1. Safdi M. e
28、t al. Am J Gastroenterol 1997;92:1867-71. 2.Marteau P. et al. Gut 2005;54:960-5. 3.Regueiro M. et al. Inflamm Bowel Dis 2006;12:979-94. 20 活动性左半结肠炎的随机对照研究：局部 vs口服时间 作者 研究设计 治疗组 1 治疗组 2 结果1998 Gionchetti 随机 58例 美沙拉秦栓400mg TID美沙拉秦片 800mg TID医生全面评估 “ 很大改善 ”第 2周：栓剂 65.5% 口服 17.2%第 4周：栓剂 82.7% 口服 34.5% p
29、0.01疾病活动指数评分：第 2周：栓剂 2.59 口服 5.72 p0.001第 4周：栓剂 1.48 口服 3.48 p0.001在第 2周和第 4周栓剂组的临床 内镜 组织学缓解率高1997 Safdi随机 60例 ,多变量研究（联合治疗数据未显示）美沙拉秦灌肠剂4g直肠悬浮液 QD美沙拉秦片 800mg TID治疗 6周：疾病活动指数评分：灌肠剂组 4.4 ；口服组 3.9 p=NS直肠出血停止，天数：灌肠剂组 24.8；口服组 25.5 p=NS联合治疗优于单治疗1996 Kam 随机 37例5-ASA灌肠剂 4g/60ml柳氮磺胺吡啶片 1000mgQID床整体改善评分在第 6周
30、改善很大和非常大：灌肠剂组 94% 口服组 77% p=0.022012年 ECCO指南 -美沙拉嗪治疗 CD的 文献21美沙拉嗪与安慰剂对照用于维持 CD缓解的研究时间 作者 病例数 剂量（ g/j）使用时间（月）复发率（ %）5-ASA 安慰剂 P值1990 IMSG 248 1.5 12 8 31 0.0531991 Bresci 38 1.6 36 80 94 NS1992 Brignloa 44 2 4 52 59 NS1992 Prantera 125 2.4 12 34 55 0.021993 Gendre 161 2 24 47 42 NS1995 Arber 59 1 12
31、27 55 0.051995 Thomson 286 3 12 27 31 NS1996 Modigliani 129 4 12 62 64 0.05*1997 De Franchis 117 3 12 58 52 NS1997 Sutherland 293 3 11.5 25 36 NS2001 Mahmud 328 2 12 48 45 NS美沙拉嗪与安慰剂对照用于维持 CD缓解的 Meta分析时间 作者 纳入研究数 病例数 使用时间（月）结果比值比 IC95% P1994 Steinhart 10 1022 12 0.77 0.64-0.92 -1994 Messori 8 941 12
32、 0.47 0.33-0.67 0.0011997 Camma 10 1371 4-48 - - 0.062005 Akobeng 7 1500 12-24 1.00 0.8-1.24 NS2007 Steinhart 9 1305 4-24 0.70 0.52-0.93 0.0122直肠 5-ASA 1g/day * 或口服 5-ASA 2.0-4.8g/day 直肠 5-ASA1g/day口服 5-ASA 2.0-4.8g/day* 直肠 5-ASA1g/day4-8周评估治疗有无应答优化 5-ASA治疗评估完全缓解 #口服或直肠糖皮质激素参考中 -重度 UC流程无 无继续口服 /直肠 5
33、-ASA有有左半结肠炎 广泛结肠炎轻中度活动性溃疡性结肠炎的管理流程* 如可能，口服 MMX布地奈德可做替代 #评估完全缓解的时间不确定，在开始治疗后介于 4-12个月之间2015年 多伦多共识 -UC治疗流程23口服糖皮质激素开始 5-ASA口服治疗 * 巯基嘌呤单药治疗 抗 TNF治疗 巯基嘌呤或甲氨蝶呤 维多珠单抗 巯基嘌呤或甲氨蝶呤8-14周 评估治疗有无应答 继续治疗优化 5-ASA治疗或 转其他治疗方案测量巯基嘌呤代谢物 或 转其他治疗方案继续抗TNF治疗 #评估完全缓解 +2周评估 治疗有无应答 参考激素难治性 uc流程抗 TNF治疗剂量加大 治疗药物监测 或 考虑换其他抗 TNF治疗或换维多珠单抗 *不适合对 5-ASA无应答的患者 #治疗 剂量 加大和维多珠单抗治疗药物监测不确定 +评估完全缓解的时间不确定，在开始治疗后 4-12个月中重 度活动性溃疡性结肠炎的管理流程24谢 谢！
