1、 肾内科常见病诊疗常规肾内科2015-07-01目 录1、慢性肾衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规四、继发性肾小球肾病的诊疗常规五、尿路感染诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规八、肾病综合症诊疗常规九、血液透析诊疗常规1、慢性肾衰竭诊疗常规：【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾
2、脏替代治疗。【诊断要点】1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬
3、、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。8）电解质平衡紊乱：低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿
4、，高血压，心力衰竭等。低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。9）免疫系统功能低下，易继发感染。10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。2、检查1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在 1.0101.012。 2）血常规：血红蛋白(HGB)常133mol/L 。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升
5、高，血钾、血钠可高、可低或正常。血 pH 或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在 22.016.0mmol/L；重者可降至 4.5mmol/L 以下。4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系 X 线平片或造影、B 超，有助于病因诊断。 【临床分期】1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr8050ml/(min/1.73m2)，BUN 正常或28mmol/L，Scr707mol/L。有严重尿毒症症状。 【治疗方案及原则】1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一
6、步恶化。主要包括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据 GFR/Ccr 值适当调整，以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。 2、一般治疗1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。2）控制感染：根据 GFR/Ccr 值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。3）降低血压，靶值 BP354mol/L 时慎用)，血管紧张素 受体阻断剂 (ARB)的科素亚 50mg 口服，每日 1 次，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文 5mg 口服，每日 1 次，可单用或联合应用。4）纠正贫血：靶值 HGB9
7、0g/L 当 Hct80mg/L。2、禁忌证血透只有相对禁忌证(1)恶性肿瘤晚期。(2)非容量依赖性高血压。(3)严重心肌病变而不能耐受血液透析。(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者。(5)颅内出血及其所致的颅内压增高。(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压3、透析的副作用(1)透析失衡综合症：发生率为 3.4%20%。血液透析的副作用主要表现为恶心、呕吐、烦躁不安等，严重者可有抽搐、昏迷，甚至死亡。轻者不必治疗;重者治疗主要是立即给予高渗性溶液，如甘露醇、50%葡萄糖或 3%氯化钠 10 毫升，也可输白蛋白，必要时镇静剂及其他对症治疗;更严重者终止透析。(2)透析使用综合症：主
8、要是应用新透析器及管道所引起的。治疗主要是对症治疗。(3)低血压：最为常见血液透析的副作用之一，发病率为 20%-40%。发生低血压的原因很多，这种低血压多数发生在透析开始时后中后期。透析后期的血乐下降多由于超滤过快或对醋酸盐透析液不适应所致。治疗：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水 100200 毫升或 50%葡萄糖 20 毫升，输注白蛋白，并结合病因，对因治疗。(4)致热原反应：通常不用药，高热时可降低透析温度，抗胺药、激素和退热药等酌情使用。(5)心力衰竭;是血液透析中最为危险、严重的副作用之一，治疗上对症治疗外，应采用顺序透析或加强超滤。(6)心律失常：发生率约 50%，以室性早博为多见。引起血液透析的副作用原因有冠心病、功能衰竭、贫血、电解质及酸碱平衡紊乱、低氧血症、低血压及药物等。治疗：对因及对症治疗，但需注意药物在透析病人体内的潴留和毒性作用。 (7)透析中肌肉痉挛：是血液透析较为常见的副作用之一，发生率 10%-15%，主要部位为排肠肌、足部，其他部位有上肢及腹部肌肉。产生的原因还不十分清楚，可能与透析中组织缺氧、低钠和循环血量相对不足行关。治疗：减慢或暂停超滤，输入生理盐水 100200 毫升或高渗糖水及高渗盐水。
