1、不同钢板应用微创经皮钢板内固定术治疗胫骨骨折 25 例王海龙 王军 马建民 宁夏银川市第二人民医院骨科 750011摘要 目的 评价及比较不同钢板应用微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折的临床疗效,为胫骨骨折的治疗探索一种新的,简易,廉价,符合骨折的生物学治疗原则的方法. 方法 采用不同钢板应用微创经皮钢板内固定术治疗胫骨骨折患者共 25 例,分别采用 LC-DCP,LCP,解剖钢板,于胫骨内侧建立皮下隧道,骨折端间接复位,经隧道插入钢板,经皮螺钉固定. 结果 所有病例均得到随访 ,时间 6-12 月,平均 10 月,骨折愈合时间 3-10 月,平均 6 月. 结论 微创经皮钢板内固定术符合骨折的生
2、物学治疗原则,降低了对骨折端血运的影响,有利于骨折的愈合,而针对不同类型骨折和收入人群,应用不同类型钢板则更适合基层医院和降低病人的医疗费用关键词 胫骨骨折 微创经皮钢板内固定 不同类型钢板胫骨骨折的治疗方法中,髓内钉内固定术被广泛认为是治疗的较好方法,但由于各种原因髓内钉治疗有着创伤相对较大,时有远端锁定困难,脂肪栓塞的可能,膝关节活动受限等弊端. 在胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折中，髓内钉较难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力，钢板内固定仍是不错的治疗方案。随着国内外骨科学者对生物学内固定的研究和认识不断深入,骨折的治疗从早期的骨折端加压和坚强内固定,演变到重视局部软组织血运,恢复肢体力线,长度,
3、坚强固定无须加压.我们根据生物学固定的原则,采用不同钢板应用微创经皮钢板内固定术治疗一组胫骨骨折患者,疗效满意,现报告如下:临床资料及方法: 1.1 一般资料 本组共 25 例，男 19 例，女 6 例。年龄 15-67 岁，平均 36 岁， 10 例为交通事故伤，高处坠落伤 9 例，体育运动跌伤 2 例，其他伤 4 例；闭合性损伤 21 例，开放性损伤 4 例；胫骨中下段骨折 14 例，胫骨中段骨折 7 例，胫骨近段骨折 4 例；按 AO 骨折分型，A 型 13 例，B 型 12 例，均为关节外骨折，手术时间伤后小时天进行。1.2 手术方法 选用硬膜外麻醉或全麻。闭合骨折患肢驱血上止血带，开
4、放骨折不上止血带。本组患者合并腓骨骨折的 16 例，先行腓骨切开复位管状钢板内固定 12 例， 4 例未固定腓骨，先行固定腓骨恢复小腿轴线长度后胫骨的复位相对容易复位在 C 臂机透视下进行，恢复胫骨的力线，手法牵引复位胫骨至轴线良好，应用复位钳经皮钳夹骨折断端，如有困难可于骨折处做有限切开复位克氏针临时固定或钢针经皮撬拨协助复位，以不影响钢板插入为宜。于胫骨前内侧远离骨折线作远端和近端切口，切开皮肤、皮下组织，显露骨膜，注意不要切到骨膜，用骨膜剥离器或长弯组织剪刀，在骨膜上与深筋膜之间分离软组织形成以骨折端为中心的一条软组织隧道，本组胫骨下端骨折选用胫骨远端内侧解剖钢板固定 10 例，锁定加压
5、钢板（）固定 4 例，在胫骨中段骨折选用胫骨直型有限接触动力加压钢板（）7 例，胫骨上端骨折，选用近端解剖型钢板 3 例，锁定加压钢板（）1 例从骨折远近端小切口沿皮下组织隧道插入内固定钢板，如骨折远端向内移位，钢板从远端进入，如骨折远端向外移位，钢板从近端进入，检查安放钢板与骨折处及其远近端位置合适后，预先按骨折情况选择合适长度，并按对侧正常胫骨弧度塑形，锁定钢板可不用塑形。钢板经隧道横跨骨折断端，于 C 臂机透视下见骨折复位及钢板位置满意后，经皮螺钉固定，可用同一块相同等长钢板于皮外确定螺钉位置，也可用探针经皮确定螺钉位置，仅在对应固定的螺钉孔处切开皮肤及皮下。钢板两端通过上述切口直视下各
6、拧入枚螺钉，骨折处远近端各做切口，分别拧入枚螺钉。并不需要固定所有钉孔，于骨折两端分别固定枚螺钉即可。本组病人未放置引流。对开放性骨折先予一期彻底清创，然后行钢板内固定，如创面覆盖皮肤过紧，做小腿后侧纵行切开减张缝合或相邻皮瓣旋转覆盖。术后根据骨折粉碎程度及内固定强度决定是否用石膏固定。2 结果本组 25 例患者中， 2 例因软组织挫伤严重，切口缘部分皮肤干性坏死，无发热、无脓性分泌物，经积极换药游离植皮后创口愈合。例开放骨折脱位患者小腿外侧固定腓骨手术切口感染，经清创换药后切口愈合。其余患者切口均一期愈合，无深部感染及骨髓炎发生，手术时间为 45110 min，术中无输血，出血约 ml。全部
7、病人随访采用门诊定期预约随访的方式。在术前、术后 2-4天、术后 4 周复查 X 线片，在术后 4 周开始每月定期复查至观察到骨折愈合为止。当观察到骨痂形成时指导患者逐步恢复负重活动。骨折愈合以临床症状以及 X 线表现为评定指标，临床表现为骨折完全负重无痛，局部无叩压痛，X 线表现为骨折线消失，判定为临床愈合。经个月随访，骨折全部愈合，X 线片示骨痂出现时间为 612 周，平均 10 周。骨愈合时间 31个月，平均个月，无再骨折，钢板螺钉断裂，螺钉拔出发生，以 Johner-Wruhs 方法评价功能，本组病例优 18 例，良 5 例，中 2 例。 讨论:3.1 自 20 世纪 70 年代以来骨
8、折的 AO 治疗原则已深入人心。 AO技术的基本特征是骨折的解剖复位及骨折块间的加压，达到坚强固定以获得早期的功能恢复。但常规的手术方法忽视了对骨折周围软组织血供的保护，延缓了骨折愈合。后来经过长期的实践和临床观察证明由于其过分强调机械固定的效果，钢板对骨面的压迫造成了骨质疏松，骨延迟愈合及不愈合，应力遮挡作用可造成术后再骨折等问题。近年来 AO 的生物力学固定已逐渐发展至 BO 的生物学固定模式， BO 理论提出充分利用骨折块与软组织之间的联系，利用肌腱复位作用(ligamentotaxis)及间接复位技术进行骨折复位，以达到良好的轴线复位，不剥离骨膜与软组织，重视保护骨愈合的生物学环境及骨
9、折局部软组织血运,坚强固定而无须加压，不以牺牲局部血供为代价追求广泛软组织剥离和精确复位，不要求内固定物与骨骼间的紧密贴合，运用内支架概念进行骨折固定,运用普通或特殊设计钢板对骨折进行桥接固定,内固定物只是保持骨折块间的轴向复位，稳定骨折块之间的过分活动，允许骨折块间的控制性微动，不要求骨折块间的绝对稳定。其中 Krettek 提出了微创经皮钢板内固定术式（MIPPO 术式），他们通过骨折的间接复位，经皮插入钢板固定骨折端，在股骨骨折治疗中取得了良好疗效。在胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折中，髓内钉较难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力，钢板治疗仍是标准的治疗方案。治疗胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折时，若要
10、解剖复位需要行广泛的骨膜剥离与完全的切开复位，可能造成一系列的伤口愈合不良、感染、骨折不愈合等并发症。3.2 MIPPO 术式是生物学内固定术的一个新进展，其具体方法是术区做几处小切口，建立皮下工作隧道，间接复位骨折断端，经皮螺钉固定该手术方法最大限度保留了骨折血供，减轻了对骨膜的压力，为骨折愈合创造了稳定合理的生物环境，符合目前生物接骨及微创骨科的趋势。我们认为此术式适用于开放或闭合的胫骨上端，下端及胫骨干骨折，手术效果理想，满意与普通的切开钢板内固定术及髓内钉内固定术，MIPPO 术式有着手术操作简便易行，手术时间短，胫骨内侧无肌肉附着，便于钢板插入内固定，术中出血少、钢板放于胫骨内侧，符
11、合 AO 内固定张力带原则，手术不做骨膜剥离及周围软组织广泛分离，保护了骨折端及软组织的血液供应，有利于切口及骨愈合。Krettek 从临床上证实了肌下接骨板的插入和经皮/肌螺钉固定技术的安全性,手术没有产生血管损伤的并发症。3.3 用普通钢板进行 MIPPO 技术固定，骨折端没有传统钢板的加压接触，稳定性较弱，因此固定时应选用较长钢板以增加固定的力臂，同时也可避免骨折端的应力集中。由于普通板没有外固定支架的角稳定机制，应避免在骨质疏松的患者中运用此技术，必要时可增加辅助支撑固定，胫骨近端加用内侧支持板，远端固定腓骨形成框架结构，运用 MIPPO 技术不主张早期负重，术后 18 周以关节活动训
12、练为主，避免负重。3.4 本组均采用国产钢板，钢板较薄，钢板提供的弹性固定，保持了骨折复位稳定的同时，有利于骨痂生长，骨折二期愈合，避免了坚强内固定应力遮挡骨质疏松等不良反应，手术发生骨折延迟愈合及脂肪栓塞等并发症较少，可根据胫骨骨折的不同部位应用多种不同类型钢板，更适于基层医院应用推广等优点唯一不足之处是手术需术中反复，多次的线透视，手术时间较普通切开术式略长，术者会比常规手术接受更多的线照射，需要职业防护。罗从风，高洪，杨发民 微创经皮钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折 （J）中华创伤骨科杂志 2004 6 （1）：6669纪方等 经皮微创钢板固定技术(MIPPO)在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应
13、用J 中华创伤骨科杂志, 2004,(10): 256-258Krettek c.Schandelmaier.p,Miclau t. Tscherne H Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the dcs in proximal and distal femoral . Injury. 1997.28.(suppl1):20-30汤欣,黄辽江,吕德成等 微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折J中华骨科杂志, 2003,(09) .:284-286顾昕，吴卫平，楼列名 微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折(J) 实用骨科杂志 2007 .3 (13) :442-443王亦琮 骨与关节损伤（M）第三版 北京 人民卫生出版社 2001: 96 ，1071作者简介: 王海龙 男 籍贯宁夏银川,出生于 1976 年 10 月,大学本科学历,主治医师,现就职于宁夏银川市第二人民医院骨科,主要研究方向:创伤及关节外科 E-mail:联系电话:13895096780
