1、 行业 研究 / 专题报告 医改新篇章 分级诊疗的海外模式梳理和启发 核心观点 分级诊疗势在必行： 全球范围来看，英国、日本、印度，不论是发达国家还是发展中国家都在推进分级诊疗，可以说这是医疗体制改革的一个必然方向，在三医联动的背景下，分级诊疗更是串联医疗、医保、医药改革的有力主线 。 英国： 完全政府主导下的 NHS 体系堪称典范 。 通过全科医生模式，每个居民都有对应的免费的家庭医生从而进行分级诊疗，但政府开支增长过快。在此背景下， 基础医疗设施建设，包括社区医院、耗材、器械以及全科医生建设快速增长。 信息化建设 同步跟上， 包括个人健康档案，医院间互联，为转诊提供方便 ，同样药品流通领域
2、也进行了配套改革。 日本： 区域医疗层级式分级诊疗 。 日本的分级诊疗制度的运行与英国完全相反，几乎走的是另外一条道路，两大特点可以概括为： 1）没有建立家庭医生（或全科医生）制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划； 2）医疗费用不再免费，而是选择国民和政府共同承担，加入了医疗保险的日本国民看病时只需自付 30%的医药费（之前是 20%），这样日本国民并不需要缴纳过高的保险费或消费税、日本政府也没有因为医疗支出过多而背上过于沉重的财政负担。 印度： 公立医院免费，分级诊疗逐步推开 。 印度的医疗体系的重点在于“免费”，由于免费的公立医院资源有限，早在 1980 年代，印度政府就在全
3、印度建立起覆盖印度农村的三级医疗保健网络，虽然投入的资金不足，但基本做到了每 3-5 千人就拥有一个最初级的保健站，很大程度缓解了看病难的问题，但强制性较弱。目前印度政府的重点在于免费拿药。 亮眼的海外“分级诊疗”概念股： 正如我们所认为，分级诊疗带来的是整个医改的新篇章，将 尤其 对医疗 服务和器械产生深远影响，对应的标的也是有趣而多样的，海外相关上市公司都有着亮眼的表现，例如 Envision Healthcare（面向基础 医疗的第三方外包服务及救护服务） ， Covidien（ 主要经营门诊和家庭用医疗耗材设备基础医疗耗材 ）， Brookdale（ 美国最大的老年人生活社区 -慢病管
4、理与养老服务 ）。 2014年 11 月 24日 专题报告 2 目 录 结论：势在必行的分级诊疗 . 4 分级诊疗的概念 4 分级诊疗的国际现状 . 6 英国：完全政府主导下的 NHS 体系堪称典范 . 6 英国分级诊疗的配套建设 . 8 药品流通配套 .10 英国 NHS 系统下分级诊疗的困境：资金不足 &效率低下亟待解决 10 分级诊疗的具体操作 . 11 日本：区域医疗层级式分级诊疗 .13 印度： 公立医院免费，分级诊 疗逐步推开 15 海外分级诊疗相关公司表现耀眼 .16 面向基础医疗的第三方外包服务及救护服务 18 基础医疗耗材 .20 慢病管理与养老服务 .22 福利管理 23
5、/专题报告 3 图表目录 图 1： 分级诊疗下社区首诊、分级就诊和双向转诊的关系 . 5 图 2： 英国的 NHS 分级保健制的体系 . 7 图 3： 英国信息化建设的核心方向 9 图 4： Choose and book 网络平台 11 图 5： Choose and book 登录页面 11 图 6： Choose and book 使用流程 11 图 7： 日本的三级医疗圈架构 14 图 8： 分级诊疗导致医院病床使用量的大幅下降 16 图 9： 分级诊疗导致不同疾病市场市场资源的重新分配 16 图 10： Choose and book 使用频率曾经高速增长 17 图 11： 患者自我
6、分级行为是主要增量 17 图 12： 遍布全美的 EmCare 中心与 AMR 中心 .18 图 13： Envision Healthcare 的救护服务 .19 图 14： Envision Healthcare 增长稳健 20 图 15： 公司股价表现优秀 .20 图 16： Covidien 公司产品线分布 20 图 17： Convidien 现金流表现强劲 21 图 18： 公司股价表现优秀 .21 图 19： Brookdale 在美国的分布 22 图 20： 公司高端的物业 .22 图 21： Brookdale 近期股价表现 23 图 22： ESI 历年收入与增速 23 图
7、 23： 零售药店业务和电商业务是公司主要来源 .23 图 24： ESI 历史股价表现 24 /专题报告 4 结论 ：势在必行的分级诊疗 分级诊疗势在必行，全球范围来看，英国、美国、日本、印度，不论是发达国家还是发展中国家都在推进分级诊疗，可以说这是医疗体制改革的一个必然方向，在三医联动的背景下，分级诊疗更是串联 医疗、医保、医药改革的有力主线，表现在： 1） 医疗：总结国外经验来看，虽然由于国情不同，医疗体制不同，分级诊疗实现的路径有所不同，但是对基础医疗建设及配套都有极大需求 ，包括耗材、器械、医院建设，甚至全科医生培养。 2） 医保： 医保即是参与到分级诊疗过程中的主体部分，同时也是分
8、级诊疗制度保障机制建设的重要部分，同时医保在分级诊疗制度的框架内将会实现对医疗资源的梳理，医生服务的考核，甚至参与到处方药的管理等业务，是分级诊疗制度重要的组成部分；在分级诊疗制度下，我们将会更加关系政府保险与商业保险的关系， PPP 模式，如果通过互联网提高医保的可及性等课题； 3） 医药： 药品流通环节通常是与医疗制度保持一致的，在目前高等级医院作为主要医疗服务承接单位的情况下，药品销售几乎都是围绕医药销售的场景进行设计的；在分级诊疗制度下，更多的药品使用场景将会建立，药品流通和销售如何与分级诊疗进行对接是一个重要的讨论课题。 分级诊疗是未来我国医改重要方向，深层次的影响医疗产业，本系列报
9、告就是围绕分级诊疗制度进行详细的讨论，本篇主要阐述国外相关情况。 分级诊疗的概念 分级诊疗的概念丰富。 一般对于分级诊疗的定义是指 按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，发挥各自优势，实现从全科到专业化的医疗过程 。 从分级诊疗的概念本身来看，主要实现对不同人群、不同疾病、不同医疗机构的分级管理，将无序的就医过程变为有序的就医过程，实现“健康进家庭，小病在社区，大病在医院，康复回基层”的新的医疗就诊格局。不同层级的医疗机构各自发挥特长，比如基层社区医院主要负责居民健康和慢病管理、三级乙等医院或二级甲等医院主要负责常见病的治疗、专科医院主要提供专
10、业性疾病的治疗、三级甲等医院主要针对复杂的疾 病、危重疾病与紧急治疗。 /专题报告 5 分级诊疗将完全颠覆目前的医疗就诊秩序，实现对我国医疗市场的重构，影响深远，意义重大。从实现分级诊疗的大场景来看，需要进行三个层面的制度安排与设计，即：社区首诊、分级就诊和双向转诊。 社区首诊： 即社区居民产生医疗服务需求的时候将首先对接附近的社区医院，实现社区医院的首诊，之后再根据疾病治疗的需要向上一层级医疗机构进行转诊的制度。 分级就诊： 即建立完全意义上的医疗机构和医生分级，并针对不同疾病建立临床就诊路径，实现在就诊流程上的合理、有序的制度。 双向转诊： 即通过社区医院与高层级医院 和专科医院签订协议，
11、实现针对不同患者和疾病情况进行灵活的相互转诊的制度。双向转诊又分为横向转诊和纵向转诊两个层面：横向转诊是指综合医院之间，或者综合医院和专科医院的相互转诊；纵向转诊是指社区医院向上级医院，上级医院向社区医院的相互转诊过程。 社区首诊、分级就诊和双向转诊，既是分级诊疗大场景下三个重要的子场景，也是实现分级诊疗制度安排的三个重要层面。社区首诊是实现分级诊疗的基础，只有让社区承担绝大部分的基础医疗服务，才可以在数量众多的治疗需求基础上向上形成转诊；分级就诊一方面是实现分级诊疗的具体制度保障，另 一方面也是实现分级诊疗的场景本身；双向就诊是分级诊疗制度的理想目标状态，也是分级诊疗制度是否实现的试金石。
12、图 1： 分级诊疗下社区首诊、分级就诊和双向转诊的关系 社区医院 二级医院 三级医院 专科医院 患者 社区首诊 分级就诊 双向转诊 /专题报告 6 分级诊疗的国际现状 我们选取了英国、日本和印度作为代表研究了国外分级诊疗的现状和经验，可以看到不管是发达国家还是相对贫穷国家，都已经在分级诊疗上有所作为，不同的是根据医保制度主导权的不同以及各国的实际国情，各国的分级诊疗的运行框架也有所不同。英国医保体系的特点是政府主导，因此英国的分级诊疗体系强制度很高，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生（对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊。而 美国虽然也实行全科医生首
13、诊制，但由于其医保体系中，商业保险占据了主导权， 所以在美国，分级诊疗是在商业保险引 导下的就医行为，是通过商业利益和费效比设计实现患者的分级诊疗。 日本虽然也实施了分级诊疗，但其最大的特点是完全不通过全科医生，而是通过类似区域医疗的方法设立了三级医疗圈。可以看到虽然各有区别，但是不管是何种形式的分级诊疗，基层医疗建设都是最必须和关键的。 英国： 完全政府主导下的 NHS 体系堪称典范 讨论英国的分级诊疗情况首先要了解英国的国家卫生服务体系 NHS。 这个体系一直承担着保障英国全民公费医疗保健的重任，已经非常稳定的运转了 60 多年，是英国民众的骄傲，甚至在 2012 年伦敦奥运会被浓墨重彩的
14、表演和宣传。 NHS 的经费来源于税收，是英国社会福利制度的最大项目开支。 2009 年政府拨款 900 多亿英镑，是 60年前首次拨款 90 亿英镑的 10 倍。服务对象包括全英国 6000 多万人口，是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达 150 万，其中包括 9 万医院医生、 3.5 万家庭医生、 40 万护士和 1.6 万急救人员。全国有 1600 间医院和特别护理中心。 NHS 的最大受益者是收入不高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾之忧。英国泰晤士报在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在 20 世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时， 46%的人认为是 NHS,18%的人认
15、为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占 15%， 可见 NHS 对英国人的影响之深。 英国 NHS 体系的几个关键变化时点： 1） 1948 年：首次建立。受二战后流行于欧洲的凯恩斯主义社会理想模式的影响，该体系改变了传统的救济贫民的“选择性”原则，提倡“普遍性”原则，即凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按全国统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少，整个福利系统实行全国统一管理。 /专题报告 7 2） 20 世纪 60 年代和 70 年代：发展的黄 金时期。一方面医学科学有了很大发展，另一方面科学的医疗服务框架逐步形成，如建立护士长制度、医院内部的分科制度
16、，绝大多数医院设立特别护理病房，对危重病人实行全天候护理等。家庭诊所的理念被首次引入，大量医疗康复中心在全国范围内成立。 3） 现在英国的 NHS 明确了分级保健制，体系分两大层次：第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生，而第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。 图 2： 英国的 NHS 分级保健制的体系 英国分级诊疗的流程： 在英国，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生（ General Practitioner，简称 GP）对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊。每个社区诊所由 3 到 6 名全科医生，一个
17、经理和超过 20 名工作人员共同组成，它所服务的人数一般为 5 千到 1 万人，日常接诊工作由全科医生完成，每个全科医生日常接诊 20 35 人，每周工作四天。医院医疗包括地区医院和教学医院的医疗，即第二级医疗和第三级医疗。地区医院通常是该地区的医疗中心，接诊从第一级机构转诊来的患者。第三级医疗为教学医院，以紧急救治和诊疗重大疑难病症为主。如果患者的病情需要从社区医院转入大医院进一步治疗，会由 GP 为患者预约上一级医院的专科医生，住院治疗享受全额免费医疗。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转到第三级，而二级医疗机构也可以转诊第三级。 基本框架 一级保健 NHS 资金的 75%
18、用于这部分 二级保健 家庭诊所 社区医院 医院 实施 主体 地位 解决重病需求 /专题报告 8 英国分级诊疗的配套建设 NHS 顺利实施分级诊疗需要产业链上各个节点的配套，具体来说有以下方面： 1） 社区医院建设：耗材、器械、医院建设一个都不能少 在建立健全英国医疗体系过程中，英国人十分重视基础医疗工作，它是整个英国医疗服务体系中第一级台阶，也是其重要的组成部分。英国社区诊所遍布全国各地，社区诊所涵盖所有国民，在社区诊所各种医疗诊治仪器、检查器材、康复器材等一应俱全，计算机医疗综合服务网络全国联网，社区诊所制定有完备的各种预防、治疗、抢救、突发疫情等应急方案。为此，英国不惜花费重金，加强在社区
19、医院的投入，夯实这一作为整个服务体系的根基。 2） 全科医生建设：完备严格的教育制度培养人才，高薪留住人才 除了社区医院的硬件配套外总作为分级诊疗中的“守门人 ”，全科医生的教育是非常必须的。在英国若想成为全科医生，首先要修完学制为期五年的医学院本科教育，医学本科毕业后，约有半数的毕业生选择全科医学的毕业培训项目，做进一步的深造训练，最终以全科医生作为终生职业。毕业后全科医学培训为期三年，培训项目通常包括两年的大医院实习培训，一年的全科医生诊所实习培训，为期两年的医院轮转实习培训，其中包括内科、儿科、妇产科、外科、急诊科、精神科、老年科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等 2 级学科和心血管、消化、内分
20、泌、神经、泌尿外科等 3 级学科的实习和培训。在社区医疗中心的培训一般安排在医院 实习后一至两年进行，学员依次在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所，从事临床、预防与社区健康有关的学习与培养。学员在毕业后还会进行长期穿插性社区学习，通常每周两个半天，无论在哪个阶段培训或是在哪所医院轮转，均要保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。 英国给予全科医生团队以高收入待遇，伦敦人均年收入为 3 万英镑左右，而全科医生人均年收入约为 10 万英镑，税后仍可得到约 6 万英镑，折合人民币约 60 万的薪酬，比英国一些大医院的专科医生还要略高，优惠的待遇稳定了全科医生医疗团队。除此以外，广泛的宣
21、传、媒体 的导向，使英国的社区诊所全科医生广受尊重，能力和贡献也为社会和业内普遍认同。 3） 信息化建设：包括个人健康档案，医院间互联，为转诊提供方便 如果说社区医院和全科医生是分级诊疗的骨骼，信息化建设就是血液。只有通过完善全/专题报告 9 面的信息化建设，才能使全科医生有更全面的信息对病人的首诊进行判断，才能使各个医院之间的转诊成为现实，按照就诊流程，可以看到英国的分级诊疗中信息化建设依次体现在便捷的预约服务 、 健全的社区居民终身健康档案 、 周到的诊治提示与医疗安全预警系统 、 高效的计算机医疗服务网络 、 在英国社区诊所建有相对独立的局 域网 、 人性化的转诊操作程序 六个方面 ：
22、图 3： 英国信息化建设的核心方向 /专题报告 10 药品流通配套 英国的药品价格及其管理政策，粗略来看，分为两种，一种是被 NHS 覆盖的处方药，英国实行间接控制（控制制药公司的利润），第二种是通用处方药，实行最高限价（历史价格的基础上协调各方利益）。而对于原研制药品的管理，直接控制的是从制药公司生产向 NHS 销售后的总利润层面。此外，对销售给 NHS 的药物价格，实行药品价格调控计划间接控制。对于通用药品的管制采用的是设定最高限价，明确禁止制药公司将通用药品高于最高零售价格销售给药店和配药。可见由于 NHS 强烈的政府主导色彩，英国对药品生产和流通领域的监管相比我国目前实施的“最高指导价
23、”也有着更强的规范性和干预度。 其他机制： 严格的医疗转诊制度 &持续的体制创新实现医疗能力的集约型扩张 首先，居民患病就医，必须经过全科医生，如果患者在非紧急情况下直接到上一级医院就医，就要长时间的候诊，这在某种程度上等于对越级就诊患者说“不” 。一些常见病的手术在医院的门诊进行，手术完成后患者则需离开医院，在社区医院由 GP 进行后续治疗和护理。 其次， 21 世纪的英国医疗保障体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。具体表现为：高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设。通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量。在英国，全科医生在
24、身份上属于自我雇佣的自由职业者，但同时他们又事实上受雇于政府医疗主管当局。因为全科医生不仅可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津贴，而且还可能掌握、支配部分 医保资金，从而代表病人成为高层次医疗服务的购买者。 英国 NHS 系统下分级诊疗的困境：资金不足 &效率低下亟待解决 英国 NHS 的最大瓶颈集中在两点：一是资金不足，二是效率低下。尽管 NHS 建立 50多年来，其规模在不断扩大，但随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高，医疗服务远远供不应求。 1975 年 NHS 开支占 GDP 的 3.8%， 1995 年是 5.7%,2003 年达到7.7%。据官方的保守数字，预约医院
25、的常规门诊是 6 个月，等候住院手术要 18 个月。 从 20 世纪 80 年代开始，改革 NHS 的呼声一直很高，工党和保守党都想 在这个问题上有所作为，赢得人心，但改革举步维艰，各种方案都争议很大。例如 90 年代初，保守/专题报告 11 党政府将“内部市场”运作模式引入 NHS：政府部门下放权力，医院支配资金的自由度加大，医院之间形成竞争，以此提高医院效率。许多家庭诊所也参加了改革计划。但反对者认为 ,“内部市场”过分商业化，会导致医院短期行为和不必要的竞争，在 NHS内形成重复性服务。 分级诊疗的具体操作 英国实现分级诊疗、双向转诊主要是通过 GP enterprise 系统以及 Ch
26、oose and book 系统。 GP enterprise 系统主要面 向全科医生，全科医生可以利用 GP enterprise 系统，通过患者的 NHS number 查询患者的情况，并帮助患者向上转诊，实现分级诊疗和预约活动。 Choose and book 系统是面向医生和患者的分级转诊平台。通过在 Choose and book 平台输入转诊方面的信息，如病人病情、所需等候时间、患者地理位置、临床类别、上级医院评级等进行检索，系统会根据这些条件进行排序以供全科医生或者患者选择。选择后会生成 UBRN 号和密码，医生或者患者可以在网络方便的完成后续转诊流程。 图 4： Choose
27、and book 网络平台 图 5： Choose and book 登录页面 通过统一的分级诊疗平台 Choose and book，英国实现了分级诊疗的医疗模式。 图 6： Choose and book 使用流程 /专题报告 12 登录 包括预约转诊等多项功能 第一步：查询诊所 第二步：选择预约时间 /专题报告 13 日本： 区域医疗层级式分级诊疗 日本的分级诊疗制度的运行与英国完全相反，几乎走的是另外一条道路，两大特点可以概括为： 1）没有建立家庭医生（或全科医生）制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划； 2）医疗费用不再免费，而是选择国民和政府共同承担，加入了医疗保险的日
28、本国民看病时只需自付 30%的医药费（之前是 20%），这样日本国民并不需要缴纳过高的保险费或消费税、日本政府也没有因为医疗支出过多而背上过于沉重的财政负担。 日本分级诊疗的框架：建立三级医疗圈 日本根据人口数量、地理环境、交通便利程度等因素，适度打破行政区划，设定了层级明确、功能协调的三级医疗圈，促进医疗资源的适宜配置。三级医疗圈即一次（初期）第三步：预约确定 第四步：完成预约，可以打印转诊预约单 /专题报告 14 医疗圈、二次医疗圈（全国约 360 个）、三次医疗圈（全国约 50 个）。一次医疗圈原则上以市町村（最低的行政层级）为单位，为居民提供便捷的门诊服务。二次医疗圈根据交通状况、人口
29、密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，医院主要提供住院服务。三次医疗圈原则上以都道府县（除北海道、长野县有两个以上三次医疗圈）为单位设立，区域中心医院主要提供高精尖住院服务（如器官移 植、先天性胆管闭锁等罕见疾病、急性中毒等），除转诊外基本上没有门诊服务。 图 7： 日本的三级医疗圈架构 日本的分级诊疗如何运行？ 首先，在医院（床位数在 20 张以上）、一般诊疗所和牙科诊疗所的初步分类上，日本还按照医院等级和功能进行分类，主要包括特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、精神病医院、结核病医院等，其中，地域医疗支援医院即区域分级诊疗中心，专为转诊患者提供医疗服务，是 19
30、97 年日本医疗法第三次修订时启动的。日本规定地域医疗支援医院要符合 14 项条件，其中 1 项为双向转诊率，即来院初诊的患者中诊所（或其他医院）凭介绍信转诊过来的患者比例达 80%以上，或向上转诊比例达到 60%且向下转诊比例达到 30%，或向上转诊比例达到 40%且向下转诊比例达到 60%。确定为地域医疗支援医院后，将获得相应的财政专项补助和医疗收费加算。 其次，日本推出相应的经济层面的激励机制，分别包括对医院和对患者的，例如 2002 年诊疗报酬制度调整规定，以治疗急性期疾病为主的医院同时满足 3 项条件：门诊患者中三次医疗圈：原则上以都道府县（除北海道、长野县有两个以上三次医疗圈）为单
31、位设立，区域中心医院主要提供高精尖住院服务（如器官移植、先天性胆管闭锁等罕见疾病、急性中毒等），除转诊外基本上没有门诊服务。二次医疗圈：根据交通状况、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，医院主要提供住院服务。一次医疗圈：原则上以市町村（最低的行政层级）为单位，为居民提供便捷的门诊服务。二次： 360个三 次： 50个一 次医疗圈/专题报告 15 转诊比率占 30%以上，平均住院日小于 20 天，门诊患者和住院患者的比例小于 1.5（全国约为 1.9）。符合这 3 项条件的医院每床日最大可以加收 2500 日元。对患者的话，除了急诊外，患者都需要凭诊所医生的介绍信才能到上一级的医疗
32、机构治疗。如果患者跳过一次医疗圈而直接选择二、三次医疗圈治疗，除全部自费外，还需缴纳一笔额外费用，一般为 3000 日元 5000 日元（大医院甚至更高，且大医院不接受此类门诊患者）。因此，日本患者一般首选私人诊所或地域内的中小病院（即一次医疗圈）作为初级医疗保健机构，再由一次医疗圈内的医疗机构开出转诊文书，向上级地域医疗机构转诊。 在以上两种制度的管控下，日本的双向转 诊有 3 类：一是诊所间的转诊。日本很多诊所的专科能力很强，诊所间会在地域内进行转诊。二是医院与诊所间的双向转诊。一般地域医疗支援医院和特定机能医院都成立“病诊连携室”或“地域医疗连携室”，通过传真、电话、网络等与诊所间进行预
33、约、转诊等。三是医疗机构与养老康复机构间转诊。日本养老服务机构种类繁多、层次分明，但病人在医院康复期后，或者养老康复后病情加重等，可以在两级机构间转诊。日本医疗保险统计数据显示，诊疗人次中县域内就诊比例相对较高（日本的县相当于我国的省，但人口一般在 400 万左右），如静冈县 2009年国民健康 保险（类似于我国城乡居民医保）参保人群中 96.4%来自县域内。据了解，2010 年日本公立医院门诊诊疗人次与住院人次比为 1.94，即到公立医院就诊门诊病人中约 50%转住院治疗，而我国 2011 年二、三级医院该比例为 5%， 日本分级诊疗体系的不足 ： 日本医疗体制目前面临的最大问题应是医生不足
34、特别是妇产科和儿科的医生严重不足。由于行医在日本一直被看成一个收入很高的工作，因此在上世纪 70 年代曾出现了医科大学或医学部激增的现象，为了防止医生过多导致医疗机构间竞争过激，日本在上世纪80 年代中期开始大幅削减医学专业的学生 人数，这导致目前日本某些地区医生缺乏。日本的医生不足主要表现在某些地区不足和某些种类不足两个方面。 印度： 公立医院免费，分级诊疗逐步推开 印度的医疗体系的重点在于“免费”，着力解决贫困人口的看病问题，所以公立医院实行免费医疗，但政府的投入却相当有限，据统计，印度目前是全球人均医疗费用投入最低的国家，医疗卫生投入占其 GDP 还不到 1%，导致排长龙、缺医生、缺设备
35、、缺病床、缺药的现象严重，基本上只有花不起钱的穷人才会到公立医院就诊。据调查，选择到公立医院就诊的人数占总人口的比例还不到 30%， 这个数字刚好与印 度的贫困人口比例相近。 /专题报告 16 由于免费的公立医院资源有限，早在 1980 年代，印度政府就在全印度建立起覆盖印度农村的三级医疗保健网络，虽然投入的资金不足，但基本做到了每 3-5 千人就拥有一个最初级的保健站，很大程度缓解了看病难的问题，但强制性较弱。目前印度政府的重点在于免费拿药。 海外 分级诊疗相关公司表现 耀眼 在分级诊疗体制下，医疗行业运行的规律将呈现与现有的医疗产业不同的一些特点。例如，分级诊疗制度导致的医疗服务重心的下沉
36、。根据一项调查，实现社区医院全科医生制度后，一些地区的医院病床使用率出现了大幅度下降，有的高达 80% ，但整体医疗服务次数出现了 7%-8% 的增长。 图 8： 分级诊疗导致医院病床使用量的大幅下降 资料来源： Community Hospitals- the place of local service provision in modernising NHS: an integrative thematic literature review 另外分级诊疗制度建立将对各种类疾病的治疗流程进行重新梳理和规范，但是要具体分析有何影响和影响程度则需要根据不同疾病市场、不同需求市场进行具体问题具
37、体分析。例如对挪威全科医生的一项调查显示，根据不同的疾病，全科医生可以提供的服务发生次数根据疾病种类的不同而不同，这一方面与相关疾病专科医生的专业能力有关，另一方面与疾病需要的具体服务有关。具体的分析应该建立模型进行研究，很难泛泛而谈，我们后续会对相关主题进行专项研究。 图 9： 分级诊疗导致不同疾病市场市场资源 的重新分配 /专题报告 17 资料来源： A Survey on “gatekeeping” among general practitioners in Norway 此外在分级诊疗制度建立的过程中，医疗信息化将扮演什么样的地位也是值得研究的课题。通过英国 Choose and b
38、ook 的例子我们可以看出医疗信息化在整体分级诊疗中的地位和作用：随着互联网时代的到来， Choose and book 也经历了 PC 端到移动端的转化。随着互联网使用日益的普及，患者自己使用 Choose and book 平台的情况越来越多，并带动整体分级诊疗行为的次数增长，市场需求通过互联网进一步得以激发。在英国曾经经历过个人自我分级行为快速增长的过程。 图 10： Choose and book 使用频率曾经高速增长 图 11： 患者自我分级行为是主要增量 /专题报告 18 由此可见，分级诊疗将会对医疗产业全局造成影响。下面仅列举在分级诊疗制度下，几个方面的国外优秀公司，围绕着分级诊
39、疗所产生的投资机会远远不仅于此。 面向基础医疗的第三方外包服务及救护服务 分级诊疗 制度的实施将会带来基层医疗的相关配套建设，包括基础设施和人员，且需求量将会极大，同时由于基层医疗相对较小的规模，单独采购这些资源不是明智之举，集中采购的需求便会催生出独立的第三方机构，负责采购基础设备、提供基本配套服务，甚至非核心人员的培训和分包。另外实施分级诊疗后，基础医疗和专业医疗将会适度分离，相互间转诊的业务量也会成倍上升，救护车服务将是链接各级医疗机构必备的基础设施，有组织、有效率的综合救助服务也是提升病人治疗效率，降低综合医疗成本的一个主要途径。 Envision Healthcare 即是同时提供
40、这两种服务的公司。 Envision Healthcare 目前主要开展两个方面的业务：一是 EmCare 业务，为美国基础医疗机构提供整体的第三方外包服务，满足基层医疗对于基础设施以及 急诊， 住院医师、病人护理、 麻醉，放射， 辅助 外科手术服务以及其他行政服务 。目前已经对 706 家门诊机构、基础医疗机构甚至独立的诊所服务，业务遍及美国 45 个州，它实际上已经成为了基础医疗包括设备与人员的第三方服务商；二是 AMR 业务，提供几乎覆盖全美的救护车网络。 图 12： 遍布全美的 EmCare 中心与 AMR 中心 /专题报告 19 资料来源：公司网站 图 13： Envision He
41、althcare 的救护服务 资料来源：公司网站 /专题报告 20 公司业务稳定成长，净收入年复合增速 9.5%，息税后净利年增速 14.4%。公司 2013年实现收入 37 亿美元，总市值 62 亿美元，美国市场给予 24 倍 PE。 图 14： Envision Healthcare 增长稳健 图 15： 公司股价表现优秀 资料来源： 公司网站， 资料来源： Bloomberg， 基础医疗耗材 分级诊疗制度的建设增加了医疗服务的可及性，会进一步释放医疗需求，这是基础耗材增长的行业背景，另外对于医疗耗材，大医院逐步倾向于使用价格昂贵的耗材，但基础医疗则会更倾向于使用大宗耗材和质优价廉的耗材，
42、这对医疗耗材的市场结构会产生深远的影响。 以国外为例，美国的基础耗材领域有碧迪、百特、 Covidien 的大型公司。其中 Covidien公司主要经营门诊和家庭用医疗耗材设备，在体内设备、能源设备、软组织修复产品、血管与血液相关产品、心脑监测产品、呼吸相关产品、护士护理设备等方面在美国销售额都是位于前列。 图 16： Covidien 公司产品线分布 2022242628303234363840美元/专题报告 21 资料来源：公司网站 目前公司销售收入 107 亿美元，实现净利润 17 亿美元。目前公司在美股市值 440 亿美元，股价常年表现优异。 图 17： Convidien 现金流表现
43、强劲 图 18： 公司股价表现优秀 /专题报告 22 慢病管理与养老服务 我们认为只有在 分级诊疗制度下，有效的慢病管理才可以实现，因为分级诊疗增加了医疗服务的可及性，并且对于医疗服务提供方说，只有在慢病患者积攒到一定数量后，相关的慢病管理服务才具有经济上的可持续性。这一点我们会在后续的专题中进行说明。 在美国养老服务也是与慢病服务相结合的。这里我们介绍 Brookdale 公司，公司是美国最大的老年人 生活社区。它包括六个环节： 老年独立的 退休中心，辅助 老年人 生活 中心，记忆和关怀护理、治疗、家庭护理和退休生活社区等服务 ， 并都有配套的服务与 管理。 公司在全美有网点 1150 余个
44、物业、 111000 个服务 单位，覆盖了美国人口的 80%，为美国老年人提供较为高端的慢病与养老服务。 图 19： Brookdale在美国的分布 图 20： 公司高端的物业 2013 年公司实现收入 仅 30 亿美元，常年增速较为稳定。目前公司市值 65 亿美元左右，未来的计划是基于这些慢病与养老社区的上下游服务延伸。 /专题报告 23 图 21： Brookdale 近期股价表现 资料来源：公司网站 福利管理 分级诊疗制度下，福利管理行业将迎来真正意义上的大发展。首先分级诊疗的分级和分成对保险报销的质量和效率都做了较高要求，具备核心竞争力的企业有望形成赢者通吃的情况；另外随着分级制度建立
45、、医药也会随之分开，对处方药的审核也将带来专业性福利管理公司的巨大市场。 美国重要的福利管理公司莫过于 ESI，通过高效的福利管理系统，公司收入规模已达1041 亿美元，市值达到 583 亿。 图 22： ESI 历年收入与增速 图 23： 零售药店业务和电商业务是公司主要来源 05101520253035402009-01-022009-05-022009-09-022010-01-022010-05-022010-09-022011-01-022011-05-022011-09-022012-01-022012-05-022012-09-022013-01-022013-05-022013
46、-09-022014-01-022014-05-022014-09-02美元/专题报告 24 公司是美国 500 强之一，业务模式与分级诊疗制度高度切合，实现了业务的稳定增长与股价的良好表现。 图 24： ESI 历史股价表现 资料来源： Bloomberg， 公司网站 分级诊疗是未来若干年我国医疗改革的主旋律，对行业将会产生深远影响，请关注我们后续相关的系列报告。 01020304050607080901992-06-091994-06-091996-06-091998-06-092000-06-092002-06-092004-06-092006-06-092008-06-092010-06-092012-06-092014-06-09美元
