1、1临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章 急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病 急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。2. 原发性肾小球疾病 如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起
2、病时或病程的某个阶段。3. 继发性肾小球疾病 如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质
3、血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。【诊断要点】1. 典型的临床表现 急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。2. 鉴别诊断 应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。3. 辅助检查（1） 实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE等自身免疫性疾病等
4、。（2） B 超检查：多数表现为双肾增大或正常大小。24. 肾活检病理学检查 除了大多数急性感染后肾小球肾炎（如急性链球菌感染后肾炎）经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以急性肾炎综合征表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异。因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进行肾活检以明确诊断。【治疗方案及原则】应依照引起急性肾炎综合征的各种原发或继发性肾小球疾病的病因进行治疗（参见各个章节）。第二章 急进性肾炎综合征3【概述】急进性肾炎综合征指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降的一组临床症候群。病理改变特征为肾小球
5、内新月体形成又名新月体性肾炎。我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50以上）形成。本病病情危重、预后差，一般要求及时、乃至急诊肾活检以力争早期诊断。如能早期明确诊断并根据各种不同的病因及时采取正确的治疗，可改善患者的预后。急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）可以是原发性，也可以继发于其他肾小球疾病。除ANCA 相关小血管炎和Goodpasture 综合征以外，其他疾病如IgA 肾病、系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癜等基础上均可发生新月体肾炎。根据肾脏免疫病理检查，
6、RPGN 分为三种类型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体型（I 型）、免疫复合物型（II 型）和少免疫沉积型（III 型）。目前研究证实，除免疫复合物型新月体性肾炎以外，原发性RPGN 中多数患者外周血中存在可资诊断和鉴别诊断的自身抗体。我国资料显示RPGN 中约40%的患者血清ANCA 阳性，约10%-20%为血清抗GBM 抗体阳性。因此，在开展肾活检之前。检测上述自身抗体往往可以做到更为早期的诊断。【临床表现】1急性发病，血尿、蛋白尿、浮肿和高血压。部分病人可发生肉眼血尿、尿沉渣可见红细胞管型。部分患者蛋白尿可达到肾病综合征范围。2急性肾损伤 部分患者短期内出现少尿、无尿，肾功能多急剧恶化，部
7、分患者可进展至尿毒症而依赖透析。3多脏器受累 ANCA 相关小血管炎和系统性红斑狼疮（SLE）患者可表现为多脏器受累，Goodpasture 综合征可发生肺出血。4其他原发病的表现 其他疾病如IgA 肾病可有感染相关血尿和血清IgA 水平升高；过敏性紫癜可有皮肤紫癜、关节痛和腹痛。【诊断要点】1急进性肾炎综合征 多为急性起病，在血尿、蛋白尿、水肿和高血压的基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降。2肾脏病理 应尽快施行肾活检以明确诊断。肾穿刺标本中50以上的肾小球有大新月体形成。3鉴别诊断 临床上部分其他原因引起的急性肾损伤也可表现为急进性肾炎综合征，应注意鉴别。如血栓性微血管病、急性间质性
8、肾炎和严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎等。后者的治疗方案与新月体性肾炎存在较大差异。4辅助检查（1）一般实验室检查：血尿、蛋白尿，血肌酐进行性升高；可有与肾损害程度不平行4的贫血；ANCA 相关小血管炎患者多有明显的血沉快和CRP 强阳性。（2）血清自身抗体：血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病。（3）B 超：双肾增大或正常大小。【治疗方案及原则】急进性肾炎综合征的治疗方案取决于是否为新月体性肾炎及其肾脏病理类型。1明确病因后根据病理类型确定治疗方案，详见相关章节。2支持对症治疗。3肾功能严重受累者可给予透析疗法
9、。第三章 慢性肾炎综合征【概述】慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以IgA 肾病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如血压增高、贫血等），最终发展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型是决定肾功能进展快慢
10、的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文主要介绍慢性肾炎。【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。1临床起病特点（1）隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。5多通过体检发现此病。（2）慢性起病：患者可有乏力、疲倦
11、、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。（3）急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。2实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。B 型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。3肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和
12、估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。【诊断要点】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为
13、原发性高血压；增生性肾炎（如IgA 肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。慢性肾炎主要与下列疾病鉴别：1. 无症状性血尿或（和）蛋白尿 临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿或（和）蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或（和）蛋白尿可以转化为慢性肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。2. 感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3 一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎12
14、月多可自愈。3. 原发性高血压肾损害 慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害（即良性6肾小动脉性硬化症）鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑、视网膜）并发症。4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查（自身抗体阳性及其他免疫学异常），一般不难鉴别。5. 遗传性肾炎（Alport 综合征） 常为青少年（多在10 岁之前）起病，患者有阳性家族史（多为性连锁显性遗
15、传），同时有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。【治疗方案及原则】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施：1积极控制高血压 可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。（1）治疗原则：力争达到目标值：如尿蛋白3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白3.5g/d）2. 低白蛋白血症（血浆白蛋白70%，提示肾小球源性血尿，其敏感性为75%90，特异性为98%
16、100。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液，并且复查3 次其结果才较为可靠。诊断思路如下（表5-2）。（1）肾小球源性血尿对明确的肾小球源性血尿应进行肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估，特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者。针对这些疾病，如不能明确诊断，建议行肾活检以指导治疗，判断预后。若为孤立性肾小球源性血尿，则建议每3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。（2）非肾小球源性血尿对明确为非肾小球源性血尿，需
17、进行病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声、和电子计算机X 射线断层扫描技术（computed tomography, CT）等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者，建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有：年龄40 岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触某些化学物质（苯，芳香族化合物）、规律治疗后反复发作的尿路刺激症状、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无症状血尿伴有上述危险因素的患者，建议进行积极随访。【治疗方案及原则】经过上述检查，仍不能明确血尿的病因者，则需进行积极的随访观察。孤立性肾小球源性血尿，
18、则建议每3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。建议对于年龄50 岁，伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者，膀胱镜检查无阳性发现，则建议在第6、12、24、36 个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访3 年无阳性发现者，终止随访；若在随访期间出现蛋白尿、（或）高血压、（或）肾功异常，则按肾小球源性血尿进行重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿，不主张肾活检，对于合15并蛋白尿、高血压、肾功异常的患者，建议行肾活检；对于
19、出现肉眼血尿或尿中出现异常形态细胞的患者，建议重新行膀胱镜检查。16第六章 无症状蛋白尿【概述】蛋白尿的定义是尿蛋白排泄量150mg/24h。无症状蛋白尿是在无症状的人群中检测到蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无症状蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率在0.44.9。根据蛋白尿的临床特征可分为间断性或持续性、直立性或非直立性、肾病性或非肾病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。无症状蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续性、进展性蛋白尿可发展至终末期肾衰。因此，应对无症状蛋白尿患者仔细检查蛋
20、白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。【临床表现】1、孤立性蛋白尿 包括一些不同的临床疾病，可进一步分为“良性型”（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和“持续型”（包括不同种类的肾脏疾病）。（1） 良性孤立性蛋白尿：这是在发热、剧烈运动、遇寒、精神压力和怀孕时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心衰时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。蛋白尿是由于肾血流动力学改变造成的。发热增加了肾小球对血浆蛋白的滤过率，一般在症状控制数天后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是由于肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。（2）
21、特发性一过性蛋白尿：此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。病人无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是一过性、间断性还是持续型的蛋白尿。（3） 特发性间断性蛋白尿：此种类型的蛋白尿约50与体位有关。大部分患者年龄小于30 岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约40为正常或轻微病变；60存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的病人。（4） 体位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿，卧位后即17消失。通常见于儿童
22、和青春期，其发生率各家报道不一，多数认为在青少年的发生率约为210。诊断本型蛋白尿应具备下列条件：无肾脏病病史及临床表现；无其他与肾脏病有关的全身性疾病；无高血压；无尿沉渣异常；肾功能正常；血生化及血清学检查正常；尿路X 线检查正常；24 小时尿蛋白定量一般小于1g，偶可达2g3g，但卧位12小时尿蛋白总量应小于75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全了解，可能是血流动力学和神经内分泌素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。1020 年的随访资料发现，67.483的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发
23、现有病情进展者。故对体位性蛋白尿病人，在确切原因尚未确定之前，需长期随访。（5） 持续性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续性蛋白尿几乎肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果，在约40正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少发展为进展性肾病。而高达60的持续性蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者注意观察、严密随访。2、蛋白尿伴显著的肾脏病 持续性孤立性蛋白尿可能是任何进展性肾病的最初临床表现，包括原发性肾小球疾病或继发性肾
24、小球疾病。此型蛋白尿在随访过程中常可出现浮肿、高血压、肾功能不全或尿沉渣检查异常。（详见相关章节）【诊断要点】无症状蛋白尿由于缺乏临床症状和体征，其诊断必须依赖辅助检查。当发现尿常规检查异常时，必须进行一系列的检查，以明确蛋白尿的类型、严重程度，指导临床治疗、判断预后。1、实验室检查（1）尿常规：简单、快速、价格低廉。应多次重复检查，以明确是一过性、体位性或持续性蛋白尿。在长期随访过程中，应定期进行尿常规检查。（2）24 小时尿蛋白定量检查：明确尿蛋白的排泄量并观察其变化，指导临床开展肾活检。一般2g 以上的蛋白尿多为肾小球疾病性蛋白尿，2g 以下蛋白尿的病因较复杂，可以是肾小球源性、肾小管性
25、、组织性或渗出性蛋白尿等。（3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐检测：微量白蛋白尿是指24 小时尿白蛋白排泄率在30mg300mg 或20200g/min，尿白蛋白/肌酐：1025mg/mmol，总蛋白排泄150mg/d。微量白蛋白尿是肾小球性疾病的一种类型，常在糖尿病肾病或高血压肾损害的早期检测到，在胰岛素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的预示进展至糖尿病肾病的指标。尿微量白蛋白/肌酐的测定则校正了脱水引起的尿液浓度变化，能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情况。清晨第一次尿或随意尿样均可。（4）尿系列蛋白/尿蛋白电泳：通过放射免疫或酶联免疫方法测定各种特异性蛋白质，包括尿视黄醇结合蛋白、NAG
26、、1微球蛋白、微量白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白IgG；通过尿蛋白电泳区别小球性或小管性蛋白尿、选择性或非选择性蛋白尿。（5）血常规：了解患者有无贫血及血液方面异常。18（6）血生化检查：包括血糖（空腹和餐后）、肝肾功能、血脂等，了解有无糖尿病、高血脂等伴发疾病，了解肾功能情况。（7）肝炎病毒指标检查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等，以了解有无慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相关性肾病。（8）免疫指标及血、尿免疫蛋白电泳检查：包括血免疫球蛋白、血沉、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA 抗体、ENA 等，排除系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、轻链沉积病等继发性肾小球疾病。2、肾活检病理检查
27、 系损伤性检查，应掌握肾活检指征和时机。一般功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性蛋白尿不需行肾活检；持续性蛋白尿者一般不需立即行活检，但必须密切随访，根据尿蛋白定量及肾功能情况决定肾活检时机，一般24 小时尿蛋白定量大于1g 或出现肾功能损害时应考虑肾活检；蛋白尿伴显著肾脏病者应及时肾活检明确病理类型、病变程度，为指导临床治疗和判断预后提供依据。无症状蛋白尿常见的病理类型为IgA 肾病、FSGS 和MN。3、影像学检查 包括 X 线、B 超、CT、磁共振检查等，以排除继发性、遗传性肾脏病。【治疗方案及原则】无症状蛋白尿在制订治疗方案前必须明确蛋白尿性质，根据蛋白尿性质和相关的临床资料制订
28、合理的治疗方案。对于良性孤立性蛋白尿、特发性一过性蛋白尿、特发性间断性蛋白尿、体位性蛋白尿以密切随访观察为主，不需使用特殊药物；而持续性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴显著肾脏病的患者须根据临床特征和/或肾脏病理类型，有针对性地制订治疗方案。1、一般治疗（1） 饮食控制：无症状蛋白尿患者食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。在无高血压和/或浮肿时可正常盐饮食。（2） 避免诱因：包括祛除潜在感染病灶、避免感染；从事较轻工作、生活有规律；避免使用肾毒性药物等。（3） 控制伴发疾病：如糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、冠心病等。2、持续性孤立性蛋白尿的治疗 长期严密随访，根据蛋白尿情况可使用血管紧张
29、素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂，中药汤剂或中成药等以减少蛋白尿，保护肾功能。3、伴有肾病的蛋白尿的治疗 此类患者一般需使用血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II 受体拮抗剂、中药、抗凝药物等。肾脏病理改变以系膜增生性肾炎（IgA 或非IgA）、局灶节段性肾小球肾炎、轻微病变肾病、膜性肾病等为主，根据肾脏病理类型和肾组织具体病变情况，决定是否使用肾上腺皮质激素和/或免疫抑制剂。第七章 微小病变肾病【概述】19微小病变肾病（minimal change disease, MCD）是一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见
30、脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。微小病变肾病占成人原发性肾病综合征的10%。好发于8岁以下儿童，男孩多于女孩，为儿童最常见的肾病综合征类型，占80%左右。成人在原发性微小病变型的肾病综合征中发病率相对较低，占20%。【临床表现】1一般表现（1） 起病常无明显诱因，但亦可有上呼吸道感染等前驱表现。（2） 明显浮肿，始于颜面部，逐渐波及全身，并随体位发生改变。（3） 大量蛋白尿，为选择性蛋白尿，以白蛋白尿为主。（4） 低白蛋白血症。（5） 高血压和血尿少见，镜下血尿仅发生于约20%患者中。（6） 水肿明显时多伴
31、有肾前性氮质血症。2儿童微小病变特点（1） 儿童微小病变起病较快，常在感染或过敏后发生。（2） 肾病综合征是单纯性的，不伴有血尿、高血压或肾功能受累。（3） 病人常有腹痛、深静脉栓塞等表现。（4） 低免疫球蛋白血症易并发感染：肺炎、自发性腹膜炎等。（5） 血清补体水平正常。（6） 不需要立即行肾活检。3成人微小病变特点（1） 应仔细寻找继发因素，如： 药物史：NSAID、干扰素、利福平、锂盐等均可引起肾小球微小病变。 血液系统肿瘤：霍奇金氏淋巴瘤，少数由非霍奇金淋巴瘤引起，尤其对50 岁的微小病变的患者。（2） 需行肾活检。（3） 糖皮质激素的使用方案不同于儿童。（4） 激素抵抗较儿童多，约占
32、20。【诊断要点】1. 肾病综合征（详见肾病综合征章节）2. 病理：光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。【治疗方案及原则】1. 一般治疗 大量蛋白尿期以卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动以防止深静脉血栓形成。水肿明显者应适当予以低盐饮食（每日摄入钠盐2 次）复发的病例，应考虑激素联合使用免疫抑制剂治疗。常用药物为：环磷酰胺，0.5-0.75g/m2 体表面积，每月一次静脉注射治疗，总剂量一般不超过10-12 克；环孢素A，3-5mg/（kgd），每日分两次服用。监测环孢
33、素血药浓度谷值在100200ng/ml 之间，疗程8-12 月。其他免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯等）也可选用。第八章 局灶节段性肾小球硬化【概述】21局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。FSGS 的同义语包括：FSGS
34、伴透明样变、局灶硬化性肾小球肾炎及局灶硬化性肾病等。FSGS 可以是特发性的，也见于其他肾脏疾病组织受损的代偿过程中。因此，特发性FSGS的诊断必须首先排除继发因素。【临床表现】本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，平均发病年龄为21 岁，男女之比为2.2 : 1。本病的发生率各家报告不一，儿童肾病患者FSGS 的发生率约7%15%，成人原发性肾病综合征患者中约15%20%。近年来其发生率有增高趋势。FSGS 存在种族差异，黑色人种多发。1. 临床表现 无特征性，大多数特发性FSGS 以起病隐匿的肾病综合征首发，10%30%的患者为非肾病性蛋白尿。成人无症状性蛋白尿的患者较儿童多。镜下血尿常见（
35、约占2/3左右），可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。2. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、2 巨球蛋白）为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG 降低，补体正常。20%30%的患者循环免疫复合物阳性。3. 病理表现（1） 光镜:肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（受累肾小球的节段小叶硬化）分布是本病特征性的病变。
36、各个肾小球的病变程度轻重不一，节段性硬化的范围亦不相同，一般肾皮质深层髓旁肾单位的肾小球节段硬化出现最早，也最明显。硬化处组织PAS染色强阳性，嗜银，主要成分是细胞外基质，受损肾小球毛细血管襻的内皮下和塌陷的毛细血管襻可见透明样变的物质，即所谓的 “透明滴”。节段硬化的肾小球内可见泡沫细胞（单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成），并见节段襻与邻近的肾小囊壁粘连。白细胞、泡沫细胞和细胞碎屑常聚集在节段硬化处。未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变，无坏死性病变。硬化肾小球比例较高时，相对完好的肾小球体积代偿性增大。FSGS 患者足细胞病变突出，光镜下足细胞病变包括足细胞肿胀、增生、胞浆内含空
37、泡和蛋白质小滴，节段外周襻足细胞胞体附着减少等。FSGS 患者的节段病变既可累及血管极，也可累及尿极，或二处均受累。有人认为节段硬化始于血管极者预后较始于尿极者差。随着疾病的进展，逐渐出现整个肾小球硬化。大量球性肾小球硬化不是本病特征，常需借助免疫病理检查鉴别。肾小管病变包括灶性肾小管萎缩、基膜增厚。间质纤维化和灶性细胞浸润，间质中可见泡沫细胞。FSGS 患者肾小管损伤和间质病变的程度与肾小球受累的程度和范围有一定联系，随着肾小球病变进展，肾22小管萎缩和间质纤维化的范围增加。然而在无或轻度肾小球病变时，也常见到灶性肾小管萎缩。因此肾病综合征患者肾小球正常，而肾小管萎缩、间质纤维化明显时应高度
38、怀疑FSGS。间质小血管病变包括小动脉内皮下透明沉积物，管壁增厚等（可与系统血压无关），硬化的肾小球周围或小管间质严重病变的区域血管病变明显。近年来，有人根据FSGS 组织学病变特征，将特发性FSGS 分为五种组织学类型：经典型（classic variant）、脐部型FSGS（perihilar variant）、细胞型FSGS（cellular variant）、顶部型FSGS（tip variant）和塌陷型FSGS（collapsing variant）。虽然病理改变可以分为五种不同类型，但这些不同类型的病变有时可以同时见于一个患者中。（2） 免疫病理:IgM、C3、C1q 呈不规则颗
39、粒状、团块状或结节状在节段硬化的肾小球毛细血管襻沉积，少见IgG 沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3 沉积，偶尔在节段血管襻沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆见非特异性免疫球蛋白和（或）补体阳性。如果肾小球系膜区弥漫颗粒状的IgG、IgA 阳性，同时电镜观察肾小球系膜区电子致密物沉积，要注意排除继发性FSGS。（3） 电镜:FSGS 病变早期可见系膜泡沫细胞，之后系膜基质（基膜样物质）增多，系膜区、系膜旁区偶尔内皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。肾小球节段硬化处GBM 扭曲、增厚，毛细血管襻闭锁、塌陷，有时节段GBM 分层，可见泡沫性巨噬细胞、细胞碎屑，脂滴，颗粒样基质等
40、。病变后期，硬化处无细胞结构，进展为非特异性瘢痕并与肾小囊粘连。肾小球足细胞病变包括足细胞肥大，胞浆内含空泡、吞噬性溶酶体等；足细胞足突节段剥离，致GBM 裸露，GBM 裸露处可见细胞碎屑，GBM 致密层间见基底膜样物质增多（提示足细胞损伤严重），足细胞足突弥漫或节段性融合，微绒毛化；靠近GBM 的足突内微丝斑聚集等。【诊断要点】本病的确诊有赖于肾活检病理诊断，由于FSGS 是局灶、节段性病变，当肾活检取材不佳，尤其未取到皮髓交界组织时，可能误诊。若肾小球病变与肾小管间质病变程度不符，肾小管萎缩、间质纤维化突出；或肾小球体积大小不一；或对糖皮质激素治疗反应差的肾病综合征，或有高血压、血尿及肾功
41、能损害时，即使未见到硬化的肾小球，仍应考虑本病，必要时需行重复肾活检。以下几点有助FSGS 诊断：早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，尤其成年患者更突出；镜下血尿发生率高。约2/3 的FSGS 患者见镜下血尿；尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数FSGS 患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）；肾小管功能受损。FSGS 患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低；血清IgG 水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG 的丢失量；对激素治疗的反应差。一些FSGS 患者早期激素治疗敏感，晚期
42、激素治疗抵抗。在确诊为FSGS 后，需排除各种继发性FSGS 的可能性。23【治疗方案与原则】1. 原发性 FSGS 的治疗原则是：（1） 积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿（ACEI/ARB），营养的维护与支持疗法；（2） 保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展；（3） 防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代谢异常，药物治疗的不良反应等；（4） 病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。2. 治疗方案选择：（1） 糖皮质激素：首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。目前因使用糖皮质激
43、素的剂量、疗程有所改变，多数文献报道初治患者的完全缓解率40%。糖皮质激素治疗剂量、时间的基本方案为：泼尼松12mg/（kgd），最大量60mg/d，持续24 个月，治疗有效者（完全缓解或部分缓解）逐渐减量至0.5mg/（kgd）或60mg/隔日，持续68 周后逐步减撤。大部分患者在59 个月达到完全缓解（平均时间34 个月），疗程不到2 个月完全缓解率小于30%。完全缓解者应逐渐撤减糖皮质激素，且在撤减过程中应加服雷公藤多苷片或其他细胞毒药物，避免复发。判定糖皮质激素无效的标准是：泼尼松1mg/（kgd）4 个月后仍持续存在肾病综合征。初治无效的患者，应予迅速减量，在46 周内停药。儿童患者
44、足量、长期（中位数为6 个月）激素治疗的完全缓解率较成人FSGS 佳（95%与42%）。原发性FSGS 经首次糖皮质激素治疗能获得较长时间缓解者预后好。治疗缓解后肾病综合征复发者，75%以上再治仍能缓解，再治无效者预后差，与初治无效者结果相当。复发患者的治疗应视复发频率而定。如果糖皮质激素停药较长时间（6 个月）后复发，给予第二疗程的糖皮质激素。而经常复发（6 个月中复发次数超过或等于2 次，或12 个月中复发超过或等于3 次）、糖皮质激素依赖（糖皮质激素减量期间复发2 次，或停药1 个月内复发）、不适用较大剂量糖皮质激素者，最好加用其他免疫抑制剂。（2） 免疫抑制剂：可以选用的细胞毒药物有：
45、环磷酰胺2mg/（kgd），苯丁酸氨芥0.10.2mg/（kgd）。任选一种药使用23 个月，与短程泼尼松并用1mg/（kgd），维持1 个月，之后在1 个月内减量至完全停药可以使75%以上的患者再度缓解。环孢素A 降低肾小球GFR，引起高血压和肾毒性以及治疗后的高复发率，使它不适合治疗FSGS。FK506 在激素抵抗患者中的疗效仅见个别报道，患者缓解后亦可复发，目前其治疗FSGS患者的不良反应及剂量和疗程仍无定论。MMF 治疗激素抵抗FSGS 尚缺乏随机对照的临床试验研究。雷公藤多苷片在FSGS 患者的治疗中有其独特的作用，不仅可用于激素缓解后的维持治疗减少复发，巩固疗效；对激素抵抗患者，或
46、因激素不良反应不能接受大剂量治疗者，雷公藤多苷片也能使部分患者达到完全缓解。FSGS 首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易进展为慢性肾功能24衰竭。（3） 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：在理论上和实践中治疗FSGS 都获得良好的效果，其机制是：减缓肾小球硬化的进展速度；降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在13g/d 的患者发生肾功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降50%，蛋白尿超过3g/d 者危险性下降65%；降低蛋白尿，减少尿蛋白45%；降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。（4） 降脂治疗：脂质代谢异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预FSGS 病程，
47、达到延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血管疾病的危险性。（5） 抗凝、抗血栓：改变肾小球局部高凝状态，可能影响凝血机制介导的肾小球硬化，从而减缓本病进展。同时对肾病综合征患者的血栓栓塞性并发症有防治作用。（6） 血浆置换和免疫吸附：有报道在应用免疫抑制剂的同时，采用血浆置换能有效缓解那些治疗反应差、快速进展至终末期肾功能衰竭、肾移植后复发的青年FSGS 患者（可能与循环因子相关）的临床症状。停止血浆置换再次复发者，重复血浆置换治疗仍能使病情改善。此外，难治性FSGS 患者亦可采用葡萄球菌蛋白A 免疫吸附柱进行免疫吸附治疗。FSGS 患者在接受肾移植后短期内即可复发，有
48、人提出FSGS 的复发率高达 50100 % ，甚至在移植后即刻疾病就可复发。FSGS 的复发可能与体内循环因子相关。第九章 膜性肾病【概述】膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM） 的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应。临床表现为肾病综合征，或无症状、非肾病范围的蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害。膜性肾病是导致成人肾病综合征的一个常见病因。国内报道膜性肾
49、病占原发性肾小球肾炎的9.89%，在西方国家，膜性肾病所占的比例大约为30%。儿童不仅膜性肾病的发生率低（3.5g/d，但很少超过15 g/d；（2）低蛋白血症，血浆白蛋白 30g/L；（3）高脂血症，以胆固醇升高为主；（4）自身抗体阴性，血清补体水平正常；（5）乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查阴性。4肾活检病理改变（1）光镜:肾小球毛细血管襻基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。早期光镜下肾小球体积正常或稍增大，毛细血管襻开放好、轻度扩张状， PASM-Masson和Masson 三色染色上皮侧可见颗粒状的嗜复红物沉积，沉积物间可见基底膜反应性增殖，向外延伸形成“钉突”。随疾病进展，肾小球毛细血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“钉突”与“钉突”融合，将嗜复红物包绕，致GBM 增厚不规则。晚期GBM 内嗜复红物溶解、吸收，基底膜呈“链条样”改变。上述不同时期病变可同时出现在一个病例中。原发性膜性肾病肾小球系膜区和内皮下一般无免疫复合物沉积，
