1、1主管单位：北京市卫生计生委药械处组长：闫素英联系人：张青霞，李晓玲，王雅葳联系方式：83198352Email：LCAQYY首都医科大学宣武医院药剂科2016 年北京市临床安全用药报告22016 年是北京市卫生计生委临床安全用药工作组成立的第 6 年。工作组在市卫生计生委药械处的领导和药事管理专家组的指导下,在坚持既往工作的基础上，用药错误报告监测系统进一步完善，2013 年 6 月已对我市所有三级医疗机构进行用药错误监测与报告开展培训工作，并将其纳入监测网可以实时上报，2015 年 9 月工作组继续对本市所有二级医疗机构和部分工作表现突出的社区卫生服务站开展用药错误监测与报告培训工作。现将
2、工作组 2016 年度工作总结如下：一定位与职责定位：患者用药安全职责：1.宣传：面对公众的合理用药宣传。2.监测：完善/建立用药错误(ME)监测系统。3.培训：编写药物合理使用科普手册、宣传材料等。二、工作组构成 为提高医疗机构医疗服务质量，保障患者用药安全，根据北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告的通知（京卫药械字201351 号），2013 年 6 月已对我市所有三级医疗机构进行用药错误监测与报告开展培训工作，2016 年 9 月工作组继续对本市二级医疗机构开展用药错误监测与报告培训工作。来自全市 16 个区县的卫生计生委相关负责人、156 家二级医院和部分社区卫生服务中心的医
3、务科、药学部门主要负责人和临床安全用药联络员，共计 406 人接受了培训。培训工作得到首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、卫生部中日友好医院和首都医科大学潞河医院的大力协助和支持。 截止目前，工作组监测网涵盖北京市所有三级医院、二级医疗机构及部分社区卫生服务中心，共计 215 家成员单位（INRUD 中国中心组临床安全用药组监测网成员单位 943 家，北京市约占 22.7%）。3三、工作总结（一）2016 年度会议一览2016 年工作组共召开 3 次工作会议，参加 1 次全国 INRUD 临床安全用药组会议，组织了 6 次用药错防范技术指导原则审稿会，用药错误管理中国专家共识全国巡讲 7
4、次，组织 1 次全国继续教育培训班（多视角用药错误防范培训班）。2015 年 9 月 24 日前完成对北京市所有二级医疗机构和部分社区卫生服务站的用药错误监测和上报的培训工作。具体会议时间和内容见表 1。表 1 北京市卫生计生委临床安全用药工作组 2016 年度会议一览表时间 会议名称 举办单位 举办地址 撰写单位2016.1.6 北京市 ME 年会北京卫计委/宣武医院 北京2016.4.9INRUD 临床安全用药组年会 ADR/宣武医院 北京2016.4.10 ME 多视角防范培训班 宣武医院 北京2016.4.27 微视频挂网前审核北京卫计委/宣武医院 北京2016.4.29 me 系列定
5、稿会北京卫计委/宣武医院 上海 美华2016.6.3 北京市 ME 第一次例会北京卫计委/宣武医院 北京2016.6.17 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 重庆 同仁2016.7.6 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 西安 朝阳2016.7.16 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 沈阳 垂杨柳2016.8.16 me 系列定稿会 北京卫计委/宣武医 北京 积水潭4院2016.8.17 北京市 ME 第二次例会北京卫计委/宣武医院 北京2016.9.6 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 河北 中日2016.11.17 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 北京 妇产2016.1
6、2.27 me 系列定稿会北京卫计委/宣武医院 北京 儿童（二）用药错误监测工作1.ME 报告情况用药错误监测工作继续推进，2016 年 1 月 1 日至 12 月 26 号，共收 ME 报告 3249 例。监测网数据上报处于稳定状态，三年数据比较如下图（图 1）。各医院上报例数如下图（图 2）。其中 B 级 ME 例数最多，占到全部 ME 的 81%，其次为 C 级 ME，比例为 8%，具体分析如下。图 1：临床安全用药监测网近三年上报数据比较5图 2:2015 年北京市各医疗机构 ME 上报例数排序 医院名称 ME 例数1 首都医科大学宣武医院 7262 首都医科大学附属北京同仁医院 54
7、03 北京积水潭医院 4584 北京华信医院 2705 首都医科大学附属北京儿童医院 1836 卫生部北京医院 1747 中国医学科学院阜外心血管病医院 1418 北京燕化医院 1339 首都医科大学附属北京妇产医院 11710 北京大学第三医院 11111 北京大学首钢医院 6212 北京博爱医院 4413 北京市第六医院 4414 中日友好医院 3915 首都医科大学附属北京安贞医院 2916 航空总医院 2917 北京世纪坛医院 2318 北京市垂杨柳医院 2219 北京佑安医院 2120 北京天坛医院 1521 首都医科大学附属复兴医院 1322 北京肿瘤医院 1123 首都医科大学附
8、属北京友谊医院 1024 首都儿科研究所附属儿童医院 725 通州区新华医院 526 首都医科大学潞河教学医院 427 北京和睦家医院 4628 北京大学第一医院 429 北京中医医院 230 首都医科大学宣武医院 231 民航总医院 232 煤炭总医院 133 广外医院 134 北京市平谷区医院 135 北京市社会福利医院 12.ME 报告分析1）用药错误级别统计图2016 年与 2015 年相比，B 类错误和 D 类错误均较前有所上升，其余错误级别均下降。72）用药错误按照发生场所统计图注：由于报告人主要是药师，因此发现的主要是医生的错误。3）用药错误按照差错内容统计图8注：上图表示一般的
9、错误都是用法用量，需要加强合理用药培训。4）用药错误按照引发因素统计图注：经过 3 年的持续努力，LASA 相关 ME 逐年下降，由 2013 年的 27.2%下降至2016 年的 8.8%。目前主要的错误的原因是人员方面的，主要为知识不足、疲劳、技术不熟练和培训不足，占 72.5%5）用药错误引发相关工作人员情况统计图：96）用药错误 TOP10 药品：3.ME 数据提取与分析2016 年 20 个用药错误防范技术指导原则的撰写工作基本完成，各项用药错误指导原则提供了我国本土化的大数据支持，为医疗机构开展用药错误防范工作提供重要参考。另外，工作组召开多次会议定期对监测网中数据向各成员单位进行
10、及时反馈。（三）合理用药宣传工作1. 针对社区公众的宣传活动2016 年工作组各成员单位继续开展针对社区公众的宣传活动。社区宣传活动一般采用讲座加咨询的模式，向社区群众宣讲慢性病药物合理用药知识，并10当场回答群众提出的各种用药问题。在宣讲同时，发放合理用药扑克牌、合理用药手册等，有的还和当地社区医院合作，现场免费测血糖和血压。这些宣传活动都得了社区群众的好评，每次均有百余名群众踊跃参加。同时也得到所在社区的大力支持。值得一提的是，工作组不仅将公众宣传工作带入社区，还对将用药安全理念及相关知识带入幼儿园、小学，做到“用药安全从娃娃做起”。（四）微视频的制作与评比2016 年工作组联合药物不良反
11、应杂志社举办了“老年患者用药教育”微视频大赛。此次比赛，共有 34 家成员单位参加，最终，首都医科大学宣武医院以“中药的正确熬制”和北京大学第三医院“芬太尼透皮贴剂的使用注意事项”经专家评选获得了此次微视频比萨的一等奖。其他获奖单位及参赛作品如下：Comment 微微微微1: 写出具体的题目11（四）用药错误相关制度及技术规范为加强药品的安全使用监管，规范用药错误的报告和监测，及时、有效控制药品风险，保障患者用药安全，结合中国实际，制定系列用药错误防范技术指导原则，历时三年经过多轮多学科专家的审稿，北京市卫计委临床安全用药组牵头的 21个技术指导原则目前大多都处于终审后修改阶段，其中北医三院和
12、同仁医院的两个指导原则已终审完毕已投药物不良反应杂志社，待发表中，具体的进度表 系列用药错误风险识别与防范技术指导原则编写进展12（五）培训工作1.多视角用药错误培训班2016 年 4 月在首都医科大学宣武医院成功主办了用药错误多视角防范学习班第三期。 名称 撰写单位 目前中国临床安全用药专家共识（2014） 宣武医院 2014 年发表 护士给药环节用药错误防范技术指导原则 北医三院电子药柜用药错误防范技术指导原则 北京协和医院2016 年发表 信息咨询用药错误防范技术指导原则 美华医院 2016 年发表 医生处方环节用药错误识防范技术指导原则 北京同仁医院孕妇和哺乳期用药错误防范技术指导原则
13、 北京妇产医院儿童用药错误防范技术指导原则 北京儿童医院高警示药品用药错误防范技术指导原则 北京积水潭医院 中药饮片用药错误防范技术指导原则 中日医院待发表 口头医嘱用药错误防范技术指导原则 和睦家医院药品管理潜在用药错误防范技术指导原则 北京垂杨柳医院与药品说明书和包装有关的用药错误防范技术指导原则北大医院 标准条形码技术用药错误防范技术指导原则 北京医院老年患者用药错误防范技术指导原则 北京复兴医院PIVAS 用药错误防范技术指导原则 北京朝阳医院医疗机构用药错误防范系统构建技术指导原则 首钢医院自动摆药机用药错误防范技术指导原则 北京友谊医院门诊发药交待错误防范指导原则 人民医院药师审方
14、、调配和发药环节用药错误防范指导原则 潞河教学医院已终审、修改中 制剂用药错误防范技术指导原则患者用药错误防范技术指导原则世纪坛医院 待终审 Comment 微微微微2: 简单描述一下成果？13本次学习班旨在促进医疗机构安全用药文化建设，提高药师对用药风险的识别能力。本次学习班学员近 100人，来自北京市各级医疗机构乃至全国各地。授课老师包括医院管理者、护理专家、信息专家、循证医学专家以及多名药学专家，均为北京市工作成员单位负责人、药学部负责人，等。各位专家在临床安全用药监测、防范方面均有独到建树。此次培训班获得极大成功。2. 合理用药宣传科普折页副组长单位安贞医院继续组织编写合理用药宣传科普
15、折页，今年的主题是：合理使用调酯药物-问与答。另外首都医科大学宣武医院也撰写与制作了胰岛素的储藏与携带科普宣传折页。（六） 临床安全信息简报为了更好的掌握国内外药物安全信息，提高安全用药意识，工作组每个月出版一期临床安全用药信息简报，纸质版发放各省卫生厅及牵头单位，电子版挂网供所有成员单位学习，提高合理用药的水平，目前已发布 23期。四.对外宣传与报道北京市卫生计生委临床安全用药工作组的工作也积极进行了对外宣传与报道。工作组通过用药错误管理中国专家共识全国巡讲和其它学术会议向全国医务人员传播安全用药文化，倡导合理用药，从而保障患者用药安全和医务人员的执业安全。五科研与创新在组长单位闫素英主任的
16、带领下药源性肾病课题已取得阶段性成果，目前在继续研究中。六2017 年工作计划2017年工作组将以“践行医改，打造用药最安全医院”为主题开展相关工作。在延续既往工作的同时，将进行如下专题措施，以提高医疗机构用药安全水平。1. 加强高风险药品管理；2. 推行信息化软件安装助力处方点评3. 积极倡导药物不良反应、用药错误的主动上报。14附件:临床安全用药组 2016 年度典型用药错误案例集药学信息更新滞后导致患者潜在用药伤害【案例简介】患者，女，80y，诊断“糖尿病、急性冠脉综合征” ；药师在审核医嘱时发现，氢氯吡格雷（商品名：波立维）75mg qd 联合瑞格列奈（商品名：诺和龙）2mg tid。
17、药师认为该联合用药瑞格列奈超量。建议医生修改医嘱，医生修正并检测血糖。【错误级别】D 类：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害【分析】 美国 FDA 于 2016 年 9 月 16 日批准赛诺菲 -安万特（Sanofi Aventis）公司的硫酸氢氯吡格雷（通用名：Clopidogrel Hydrogen Sulfate，商品名：Plavix）片剂说明书修订。在【药物相互作用】和【临床药理学】的药动学中修订如下：（1）体外研究显示，氯吡格雷的酰基 -葡萄糖醛酸代谢物为强效细胞色素 P450（CYP）2C8 抑制药。本药可增加主要经 CYP 2C8
18、清除药物的系统暴露量（AUC 增加），故合用时需调整剂量和/或进行适当监测。（ 2）本药与瑞格列奈合用可显著增加瑞格列奈系统暴露量，可增强和/或延长瑞格列奈的降血糖作用，接受氯吡格雷维持治疗的患者同时需瑞格列奈治疗时，瑞格列奈初始剂量为一次 0.5mg，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4mg。（http:/www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/020839s062s064lbl.pdf）相关链接：加拿大卫生部（BGTD）于 2015 年 7 月 31 日发布安全通报，禁止瑞格列奈（通用名：Repaglinide ）与氯吡
19、格雷（通用名：Clopidogrel）合用，因合用可发生药物相互作用，导致血糖显著降低。一项在健康志愿者中开展的临床试验结果显示，瑞格列奈与氯吡格雷合用可增加瑞格列奈系统暴露量，受试者可出现低血糖。瑞格列奈（商品名：Gluconorm）加拿大药物说明书中已增加了该禁止合用信息，硫酸氢氯吡格雷（商品名：Plavix）药物说明书目前正在更新，这两种药物的仿制药说明书也将进行更新。 （http:/healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/54454a-eng.php）药师解读：瑞格列奈为非磺酰脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药
20、，具有起效快、作用时间短的特点，瑞格列奈正常用法用量是：推荐起始剂量为一次150.5mg，使用过其他口服抗糖尿病药者可直接转用本药治疗 (推荐起始剂量为1mg)。单次最大剂量为 4mg，最大日剂量推荐为 16mg；体外研究表明，瑞格列奈主要通过 CYP2C8 代谢，但也通过 CYP3A4 代谢；在健康志愿者中开展的临床研究数据表明，CYP2C8 是瑞格列奈在代谢过程中起主要作用的酶，而CYP3A4 作用有限 瑞格列奈说明书（诺和龙）2014 年 01 月 02 日）,如果CYP2C8 的作用受到抑制， CYP3A4 的影响将会相对增强。因此瑞格列奈的代谢和清除可能会由于细胞色素酶 P450 的
21、抑制或诱导作用而发生改变。因此，与瑞格列奈同时使用 CYP2C8 和 CYP3A4 抑制剂时应格外谨慎。2016 年 9 月美国FDA 新修订的氯吡格雷的说明书明确提到：体外研究显示，氯吡格雷的酰基-葡萄糖醛酸代谢物为强效细胞色素 P450（CYP）2C8 抑制药，本药可增加主要经 CYP 2C8 清除药物的系统暴露量，故合用时需调整剂量和/ 或进行适当监测。所以瑞格列奈和氯吡格雷联合使用时，瑞格列奈需要调整剂量：瑞格列奈初始剂量为一次 0.5mg，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4mg。如使用较高剂量瑞格列奈患者需氯吡格雷治疗时，应根据血糖水平调整瑞格列奈剂量，日剂量不超过 4m
22、g。【防范措施】1.作为医务人员有责任和义务对所掌握医学及药学知识进行及时更新，因此建议医务人员特别是药学人员及时收集药学更新内容，并进行信息分享。2.对于重要的更新的医学及药学信息，可与医院信息系统进行对接，及时提醒医生、护士和药师。是药三分毒药物作用于机体，产生各种理化反应的作用称作药物作用，包括治疗作用和不良反应（毒副作用）两部分。治疗作用是指符合用药目的的作用。不良反应系指应用治疗量的药物后所出现的治疗目的以外的药理作用。我们可以简单的理解为：药物作用=治疗作用+ 不良反应。合理用药追求的是最大限度的提高药物治疗作用，同时减少其不良反应。但由于机体对药物吸收的选择性差，无法只吸收利用自
23、己需要的成分，而且每个人对药物吸收利用的能力不同，所以要达到治疗作用，不可避免的会伴有一定程度毒副作用。 16因此，不存在绝对安全的药物，正如俗语：是药三分毒【案例简介】患者女，34 岁，因绝育术后复通于 2016 年 3 月 15 日在住院接受手术治疗，术后医嘱口服滋阴润肠口服液 10ml（1 支），bid 促排气通便。3 月16 日药师查房时发现患者腹泻，达 7 次之多，水样便，经询问得知患者因治疗心切，自认为中药较西药安全，遂未遵医嘱服药，自行口服 20ml（2 支），bid。药师考虑单次剂量服用量过大，嘱其停药观察。 3 月 17 日药师再次查房时，患者自诉停药后未出现腹泻。【错误级别
24、】E 类：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。【错误分析】滋阴润肠口服液，是一种常用的非处方药（OTC），具有养阴清热，润肠通便，用于阴虚内热所致的大便干结，排便不畅，口干咽燥的辅助治疗的作用。其中药成分为：地黄，为泻下药。服用该药后可能出现腹泻，因此在使用前应辨证施治。以免造成不必要的用药损伤。OTC 是指非处方药物，人们可以不通过医生处方即可到药店自行购买，从而进行自我药疗。但是，在患者自我药疗的过程中仍存在多种用药风险。例如本案例中，患者认为非处方药是安全的药品，可以随意买，随便吃，无毒性。俗话说“是药三分毒”，非处方药虽然是经过医药学专家的严格遴选，并经国家食品药品监督管理局批准
25、，具有较高的安全性，不良反应发生率低。但他们仍然是药品，如果使用不当仍然会导致不良反应。【防范措施】1.对症选药、购药前应根据症状、结合自己掌握的医药知识对疾病做出明确的判断，也可向销售药品的专业人员咨询，对于无法自我判断的疾病，应及时到医院就诊。同时要仔细检查查看药品说明书的批准文号、药名、主要成分，药理作用与适应症，用法用量及不良反应，禁忌症等内容，是否与自己的症状相符合。2.要认准药品包装右上角的 OTC 标识。3.查看外包装。药品包装盒应注明药品成分、适应症等。注意不能购买无批准文号、无注册商标、无生产厂家的“三无”产品，不买破损或封口已被打开的药品。4.服药时应严格遵照说明书。根据自
26、己的性别、年龄、体重等掌握用法、用量、次数及疗程等，不可超量或过久服用175.出现以下情况应停止自我药疗：用药 3-7 天症状不减轻。症状加重。出现意料之外的毒副作用。外用药物用法不能“想当然”【案例简介】患者因盆腔炎于 2016 年 1 月 10 日就诊妇科门诊，遵医嘱使用康妇消炎栓对症治疗，用药五天后至用药咨询中心咨询反应，该患者自使用康妇消炎栓出现阴道分泌物增多，刺痛，瘙痒。药师在询问过程中发现患者将药物置于阴道内，未按医嘱单说明入肛门，由于药物刺激导致患者出现不适。药师建议其用清水冲洗阴道 2-3 天，每晚 1 次。康妇消炎栓入肛门使用，三日后随访患者不适症状消失。【错误级别】E 类：
27、错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施【错误分析】在监测网中康妇消炎栓共上报过 7 例次用药错误，属于用药错误高频药物。该药在以往的案例中多为药师调配错误，由于该药与其他多种妇科外用栓剂名称、功能主治相似因此导致用药错误。妇康消炎栓是不能放入阴道内的，本药的用法是直肠给药才可以吸收，才会有效果的，用药的最佳时间是在排便后，便后洗净肛门，用食指套上胶质套送入直肠，药栓距离肛门 26cm 处就可以。用药期间要保持外阴清洁，每天用温开水清洗外阴，勤换内裤，护垫。【防范措施】1.特殊给药途径的药物，药盒上应该有醒目标识；2.对于特殊给药途径药物首次用药进行用药指导。静脉胺碘酮泵入过量持续改进案例美国
28、有发生由于使用输液泵导致用药过量而引起死亡或近乎致命的严重结果案例。1999-2000 年间美国医疗机构通报 2 件因使用输液泵辅助输液发生的警讯事件，引起大家对输液泵使用潜在问题的讨论。专家们已经明确了一些人为和机械的错误，然而，专家们更强调输液泵结18构设计中缺乏液体流速失控后的保护装置，此外，错误的药物浓度和设定错误的给药速度也会导致问题。专家认定的原因：有专家指出输液泵的不良事件首要原因是人为错误，比如提供了错误的剂量，错误地设置输液泵滴速，给予错误的药物和其他使用不当。此外也包括缺乏标准操作流程、比如使用高危药物（吗啡等）时，应该双人核对。另一个造成错误的因素是医疗机构内输液泵有太多
29、不同厂家生产的不同机型，导致医务人员在使用各种不同输液泵时操作或设定发生错误。【案例简介】-1：患者，男，81 岁，因急性胰腺炎入院。住院期间因房颤使用胺碘酮治疗。首先，以 15mg/min 的速度泵入 150mg；之后，以 1.2mg/min的速度泵入，持续 24 小时；然后，以 0.6mg/min 的速度泵入，持续 12 小时。随后患者出现心率下降、血氧饱和度降低，医生停止胺碘酮的使用，并给予利多卡因及肾上腺素静推，心率复转。给予西地兰缓慢静推后，生命体征平稳。【案例简介】-2：患者，男，62 岁，因右肺癌入院。患者术后出现房颤，给予胺碘酮治疗。胺碘酮使用见下表：【错误级别】E 类：错误造
30、成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。【错误分析】1.文献资料：（1）胺碘酮适应症：房颤，能转复节律和控制心室率，是房颤药物治疗常用药物；当房颤合并器质性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复率；（2）短期应用安全性好，但起效时间较迟。由于胺碘酮为脂溶性药物，大剂量负荷给药可加快给药时间，8-24h 的转复率为 35%-90%。192.胺碘酮注射液药品说明书（2013 年 5 月 29 日修订）：（1）由于药学原因，500ml 中少于 2 安瓿注射液的浓度不宜使用；（2）胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药；（3）第一个 24 小时注射剂量如下：先快：头 10 分钟给药 150mg（15mg/min）3ml
31、可达龙注射液（150mg）于 100ml 葡萄糖溶液（浓度=1.5mg/ml）中。滴注 10 分钟负荷滴注后慢：随后 6h 给药 360mg（1mg/min）18mg 可达龙注射液（900mg）于 500ml 葡萄糖溶液（浓度=1.8mg/ml）中。维持滴注 剩余 18h 给药 540mg（0.5mg/min）将滴注速度减至 0.5mg/min（4）静脉使用胺碘酮 ADR：心动过缓（常见），注射部位反应（常见：外周静脉-浅表静脉炎，注射部位- 疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、炎症、硬化、静脉炎、血栓性静脉炎、感染、色素城店以及蜂窝组织炎）、急性肝损害、血管不良反应（常见：通常为中度的和一过
32、性的血压下降；报告了重度低血压或循环衰竭的病例，尤其是过量用药或过度快速给药后。） 3.治疗方面：（1）医生医嘱未标注滴速调整时间；（2）护士缺乏胺碘酮注射液正确使用的相关知识；（3）药师医嘱审核不及时。【防范措施】 1.输液泵进行定时提醒功能；2.制定了胺碘酮的规范使用流程；3.对医务人员进行了胺碘酮正确使用的调研与培训；4.针对该问题进行了专题品管圈管理。【防范效果】未再出现类似案例给医务人员建议：给医生的建议：1）静脉使用胺碘酮应该根据患者是否有深静脉处方不同浓度的胺碘酮，避免不良事件的出现，并且对前 24h 剂量调整医嘱应该有备注；2）避免医嘱和胺碘酮存在禁忌症的药物，比如莫西沙星；给
33、护士的建议：对静脉使用胺碘酮的患者应严密关注患者的注射部位反应及血压、心率，如有异常及时提醒医生；20给药师的建议：对特殊使用的药品及时医嘱审核，对常用科室提供药物安全使用的相关信息与培训。给医院的建议：对本院不良事件高发的药品定期进行典型案例分享，邀请相关科室的医生、护士、药师参与讨论改进措施；新人入院、入科前进行合理用药的相关培训；增加 HIS 系统提示功能。造影剂碘帕醇注射液过量至呼吸衰竭【案例简介】患者，男性，58 岁，因“突发心痛 40 分钟”于 2016-07-21 20 时13 分入住心内科，入院诊断“急性心肌梗死、心功能 II 级，2 型糖尿病，当晚22:30 患者在急诊介入室
34、行“冠脉造影+桡动脉造影+左前降支 PCI 术”，术中使用造影剂碘帕醇注射液（商品名：碘必乐），规格 100ml:37g(I），用量为60ml+240ml,总计 300ml。患者术后第二天开始出现胸闷，呼吸困难，予面罩吸氧不能改善，并发呼吸衰竭，立即行气管插管，纠正呼吸衰竭。结合患者病情综合考虑，在患者手术过程中，造影剂碘帕醇注射液用量总计 300ml 远高于该药说明书推荐剂量，因此患者出现呼吸衰竭与药品过量有关。【错误级别】H 类：错误导致患者生命垂危【错误分析】碘帕醇注射液是一种含碘的造影剂，主要用于神经放射学中脊髓神经根造影术、脑池造影和脑室造影术。血管造影术中的脑血管造影术、冠状动脉造
35、影术、胸主动脉和腹主动脉造影术、心血管造影术、选择性内脏动脉造影术、周末动脉造影术和静脉造影术。还有泌尿系统造影术的静脉尿路造影术。以及 CT 检查中增强扫描。关节造影术。瘘道造影术。数字减影血管造影术。本品含碘量为 370mg 碘/ml。其用量根据不同的适应症也不尽相同。对于心血管造影其用量为 9g18g/次；冠状动脉造影用量 2.8g/次。核算为药物体积，心血管造影 24ml48ml；冠状动脉造影用量.。在本案例中，患者在造影过程中共输注碘帕醇注射液 300ml，远超于说明书推荐剂量。因此该用药错误属于用量过量。21不推荐该药使用超过说明书规定的剂量，因为由此可引起致命的不良反应，例如肾功
36、能异常、头痛、胃肠道反应、脑缺血和过敏 性休克等。如果需要，可以采用血液透析以清除体内的碘帕醇。药物过量的治疗采用对所有生命功能的直接支持措施和迅速对症治疗。如果血管内注射意外过量时，应输液补充丢失的水和电解质。对肾功能实行至少 3 天的监测。【防范措施】HIS 系统限定最高剂量，超过剂量弹出提示窗口，医生确认后才能开出。服用金刚脘胺的帕金森患者因感冒自行长期口服复方氨酚烷胺片致金刚烷胺过量出现血管性水肿【案例简介】患者，女,31 岁,因帕金森病于 1 月 25 日左右开始口服盐酸金刚烷胺片，每次 1 片，每日 3 次。患者于 3 月 25 日受凉感冒后自服“复方氨酚烷胺片”治疗，每次 1 片
37、，每日 2 次。患者自己感觉服用复方氨酚烷胺片后震颤、抖动较单纯服用金刚烷胺效果好，于是一直口服至 4 月 25 日。患者在同时口服这两种药物时逐渐出现足背部水肿，偶有心悸，至当地县人民医院，行尿常规检查示：PRO +1 酮体+-；肾功正常；心电图示：1、窦性心律，心率约72 次/分；2、心电轴右偏移。给予口服药物治疗 1 周，具体用药及剂量不详，病情未见好转。4 月 18 日患者出现水肿及全身震颤较前加重明显，颜面部轻度浮肿，双下肢、双足背、双手轻度凹陷性浮肿, 伴心悸不适。患者因反复水肿 1 月，加重 1 周入院，于 2016 年 4 月 25 日以“水肿原因待查”收住肾病科。入院后怀疑是
38、重复用药导致的药品不良事件，入院后完善相关化验检查，排除心衰、肝硬化、甲状腺功能减退、肺心病等所致水肿，尿常规未见明显异常，慢性肾炎不考虑，患者有长期口服金刚烷胺及复方氨酚烷胺片，考虑口服金刚脘胺过量所致血管性水肿。 【错误级别】F 类：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间.【错误分析】盐酸金刚烷胺片规格为 0.1g，每日最大剂量不能超过 0.4g。该患者服用剂量为每次 1 片，每日 3 次。每日总剂量为 0.3g。复方氨酚烷胺片每片含对乙酰氨基酚 250mg，盐酸金刚烷胺 100mg，人工牛黄 10mg，咖啡因2215mg，马来酸氯苯那敏 2mg，该患者口服复方氨酚烷胺片每次 1 片，每
39、日 2 次。因此盐酸金刚烷胺的每日总剂量为 0.5g，重复给药导致超过了盐酸金刚烷胺每日的最大剂量。盐酸金刚烷胺片可用于原发性震颤麻痹及脑炎后、脑动脉硬化的震颤麻痹综合征，预防和治疗流感 A 型病毒。盐酸金刚烷胺片在治疗帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患疗效佳，进入脑组织后可促进释放多巴胺，或延缓多巴胺的代谢而发挥抗震颤麻痹作用。对震颤麻痹有明显疗效，缓解震颤、僵直效果好。盐酸金刚烷胺片也用于防治 A 型流感病毒所引起的呼吸道感染；在临床上能有效地预防和治疗各种 A 型流感病毒的感染。盐酸金刚烷胺片起效快用药后 48 小时作用明显，对多种炎症、败血症、病毒性肺炎等与抗生素合用退热作
40、用好。在流感流行期采用本品作预防药，保护率可达 50%79%，对已发病者，如在 48h 内给药，能有效地治疗由于 A 型流感病毒引起的呼吸道症状。 过量服用盐酸金刚烷胺片会出现什么反应？过量服用盐酸金刚烷胺片会出现中毒症状：超剂量时，可见排尿困难、心律失常、低血压、躁动，精神错乱、谵妄、幻觉等，严重者可出现昏迷与惊厥、甚至死亡。处理方法：视病情给予相应的对症治疗与支持疗法。另外，需要注意的是盐酸金刚烷胺片药物相互作用：1、盐酸金刚烷胺片与乙醇合用，使中枢抑制作用加强。2、盐酸金刚烷胺片与其他抗帕金森病药、抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类或三环类抗抑郁药合用，可使抗胆碱反应加强。3、盐酸金刚烷胺片与
41、中枢神经兴奋药合用，可加强中枢神经的兴奋，严重者可引起惊厥或心律失常。因为盐酸金刚烷胺片可通过胎盘，在动物实验已发现大鼠每日用 50mgkg（为人类常用量的 12 倍）时，对胚胎有毒性且能致畸胎，孕妇应慎用。因缺乏新生儿和 1 岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和 1 岁以下婴儿禁用盐酸金刚烷胺片。【防范措施】1.药店出售复方制剂应明确告诉患者所含药物成分及含量，同时询问患者目前正在使用的药品，避免重复过量服用；2.加强自疗药物用药教育。医生错误开具大剂量草乌甲素至患者出现不适再次就医【案例简介】患者，女，50 岁，因颈椎病于 2016 年 2 月 28 日 9 时左右到骨科23门诊就诊，
42、接诊医生开具“草乌甲素片”一天三次，一次四片的错误用量。调配药品时，调配人员没有发现医生的错误用量，就按医生的错误医嘱贴上一天三次，一次四片医嘱标签；发药时药师没有认真核对药品的用量用法，并按照药品标签所示用法用量交代病人。于早上 9 点 45 分把贴有错误医嘱的药品发给了病人。病人午饭后按错误的医嘱服下了四片的草乌甲素片，患者下午上班出现不适，于下午 3 点左右自主再次到骨科门诊就诊，主诉四肢麻木和紧束感、头晕、眼花。接诊医生发现了该药的错误用量，病人即刻到药房询问，查出原因后药师立即与骨科门诊医生联系，及时将病人送到急诊科，给予高渗糖加维生素 C 静滴对症治疗及留观。【错误级别】F 类：错
43、误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间.【错误分析】草乌甲素片主要成分为草乌甲素，适用于风湿性及类风湿性关节炎、腰肌劳损、肩周炎、四肢扭伤、挫伤等。该药常用剂量为一次 1 片，一日2-3 次。本药不良反应轻微，极少数病人用药后可出现短暂性轻度心慌、恶心、唇舌发麻及心悸等。本药具有较强的镇痛及明显的抗炎作用，本品的镇痛作用是中枢性的，并与脑内 5-羟色胺水平密切联系，起效时间比吗啡慢，但维持时间长，无成瘾性；其抗炎作用不通过肾上腺体系，而与抑制 PG 水平有关；本品有解热和局部麻醉作用。由于本药未进行该项实验且无可靠参考文献。因此，对于本药过量后如何处置说明书中并未提及。在说明书中提及，如果服用
44、该药出现不良反应时，可静脉注射高渗葡萄糖加维生素 C，也可注射阿托品，并应减量或停用；反应极重者，可按乌头中毒处理，并停药。【防范措施】1.HIS 对超量处方应设置拦截功能；2.药师药加强药品学习，牢记药物用法用量及禁忌症。药师将重组人干扰素 -2b 滴眼液误发为重组人干扰素 -2b 乳膏致患者角膜上皮损伤【案例简介】2016 年 11 月 04 日上午，在给予门诊病人调配药品过程中，由于药师未仔细核对配药单，误将重组人干扰素 -2b 滴眼液调配为重组人干扰素-2b 乳膏。窗口发药人员发药核对时也未发现错误，将错误药品发出。24次日上午患者因自感眼部不适遂来药房咨询，自述 2016 年 11
45、月 4 日下午及晚上各用药一次，随后眼部自感不适，并发现处方中药物为：重组人干扰素-2b 滴眼液，自己所用药物为：重组人干扰素 -2b 乳膏。药房人员核实药物确实发错后，立即陪同至眼科门诊专家就诊，诊断为：“角膜上皮损伤”，医师为患者开具小牛血去蛋白眼用凝胶给予治疗，由于患者原患疾病原发性结膜炎，开具予氧氟沙星眼膏。2016 年 11 月 7 日上午再次陪同患者就诊于眼科专家门诊，仍存在角膜上皮损伤，并开具小牛血去蛋白眼用凝胶，氧氟沙星眼膏。在此期间，药房人员不仅陪同患者就诊，还照顾患者饮食，接送患者就诊，并多次登门道歉，积极主动弥补由于工作的失误给患者带来的损失与病痛。最终与患者沟通，并由院
46、纠纷办协调，给予患者相应赔偿。【错误级别】E 类：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施【错误分析】本案例中药师将重组人干扰素 -2b 滴眼液误发为重组人干扰素-2b 乳膏。两药具有相同的药物成分，但给药途径不同，该案例属于相似药品调配及给药错误。重组人干扰素 -2b 乳膏主要用于治疗由人乳头瘤病毒引起的尖锐湿疣，也可用于治疗由单纯性疱疹病毒引起的口唇疱疹及生殖器疱疹。说明书中明确说明该药应避免入眼。根据药典规定，乳膏剂在生产与储藏期间均应符合下列有关规定。 1.软膏剂常用的基质材料有凡士林、液状石蜡，羊毛脂、蜂蜡、植物油、单硬脂酸甘油脂、高级醇、聚乙二醇和乳化剂等；2.供制软膏剂用的固体药
47、物，除另有规定外，应预先用适宜的方法制成细粉；3.软膏剂应均匀、细腻、涂于皮肤上应无不良剌激性；并应具适当的粘稠性，易于涂布于皮肤或粘膜上而不融化，但能软化；4.软膏剂应无酸败、异臭、变色等变质现象，必要时可加适量剂或抗氧剂使稳定；5.软豪剂所用的包装容器，不应与药物或基质发生理化作用；6.除另外有规定外软膏剂应置遮光器中密闭储存。而滴眼剂虽然是外用剂型，但质量要求类似注射剂，对 PH 值、渗透压、无菌、澄明度、粘度、稳定性等都有一定的要求：1.PH 值：PH 值不当而引起的刺激性，可增加泪液的分泌，导致药物迅速流失，甚至损伤角膜。正常眼可耐受的 PH 值为5.09.0。PH6 8 时无不舒适
48、感觉，小于 5.0 和大于 11.4 有明显的刺激性。2.渗透压：应与泪液等渗。眼球能适应的渗透压范围相当于浓度为 0.6%1.5%的氯化钠溶液，超过 2%就有明显的不适。低渗溶液应该用合适的药物（如：氯化钠、硼酸、25葡萄糖等）调成等渗。3.无菌：对于眼部有外伤或手术的患者，所用的滴眼剂必须绝对无菌。一般滴眼剂（即用于无眼外伤的滴眼剂），应不得检出绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌。多剂量剂型，要加抑菌剂。4.澄明度：滴眼剂的澄明度要求比注射剂要低些。溶液应澄明，特别不得有玻璃屑。5.粘度：滴眼剂的粘度适当增大可使药物在眼内停留时间延长，从而增强药物的作用。合适的粘度在 4.05.0cpa.s 之间。
49、6.粒度：对混悬型滴眼剂规定药物 50um 直径的粒子不超过 10%。7.稳定性：眼用溶液类似注射剂，也要注意稳定性问题。很多眼用药物是不稳定的，例如毒豆碱、后马托品、乙基吗啡等。由此可以看出滴眼剂的制作要求更高，所以乳膏剂如果进入眼中，会导致眼部不适，例如双眼刺痛、痕痒、红、肿、涨、周围皮肤浮肿、眼内异物感严重、眼睛表面有一层雾状、眼睛看物体有时仍很模糊、视力下降，等。该案例属于相似药品混淆，造成了患者发生不良事件。药品的相似之处是调剂差错的重要原因。有研究显示，由于药名或药品外观相近造成调剂、发药差错占整体差错的 l3 以上。因此如何解决相似药品引起的用药错误是药师亟待解决的问题。【防范措施】1.防范调剂差错，应严格遵守“四查十对”制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，然后准确无误地调配处方和发药。调整药品摆放位置：将药品归类摆放，剂型相同的按药理作用与适应证分类，内服、外用分开，包装相近的药品尽量分开。使用条码技术。对于极易混淆的药品建议使用条码技术进行区分。患者
