1、促进术后康复的麻醉管理 专家共识解读 上海交通大学医学院附属新华医院 石学银,主要内容,哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,现今,2001年,20世纪90年代,20世纪70年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者
2、救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复,4,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制,延迟
3、康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,5,麻醉管理是ERAS的重要组成部分,Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2)227-30.,在ERAS中，麻醉管理的作用发生转变,提供最佳手术条件 最小化疼痛 保障围麻醉期患者生命安全,转变,确保患者的合并疾病得到最佳处理 促进术后患者康复转变,促进康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用,降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等) 减少并发
4、症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,促进术后康复的麻醉管理共识定稿会,2014年7月,2014年12月,2015年3月,促进术后康复的麻醉管理专家共识,专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋； 参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序),促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,主要内容,共识的整体框架,促进术后康复
5、的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,术前评估、优化与宣教,术前准备 麻醉前用药 术前进食禁饮时间,麻醉管理 麻醉方式 麻醉监测 术中保温 血糖控制,术后管理 术后评估优化 疼痛管理 并发症预防,促进手术康复的麻醉管理主要内容,主要内容,(一) 术前评估、优化与宣教,术前评估和优化,全面的病史采集 和患者仔细交谈 详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估 术前测试 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 适当的其他咨询,贫血情况：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧
6、最大化 术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素 疼痛情况： 术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗 凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生,术 前 评 估 内 容,术 前 优 化 内 容,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,术前宣教,可能采用的麻醉方式 麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案 术后的镇痛策略 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复,术前宣教ERAS得以顺利实施的首要步骤,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35
7、(2):141-148,(二) 术前准备,麻醉前用药,控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应,主要目的,*应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的 NSAIDs药物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,正在使用的患者,冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者,非心脏手术的患者,择期手术患者, 受体阻滞剂使用需谨慎,应术前至少 2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量(围术期的目标心率为 60-80次/min，同时收缩压100mmHg)。术后应继续使用,围术期起始不常规进行受体阻滞剂治疗，应该在仔
8、细权衡获益风险后，根据个体化原则做出临床决定,在择期血管手术前可根据血压和心率使用 受体阻滞剂，并注意剂量的调整,因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 受体阻滞剂的患者， 围术期应该继续使用 受体阻滞剂,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,抑制,可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物,中枢敏化,外周敏化,术中应激和炎症反应,降低,预防性镇痛,X,X,术后疼痛的发生包括
9、中枢敏化和外周敏化,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,中枢敏化,外周敏化,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来的不仅是疼痛， 还有炎症和应激反应,21,炎症,应 激,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,选择性COX-2帕瑞昔布可快速透过血脑屏障,22,静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成
10、分伐地昔布,Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.,一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间(min),脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml),15,非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等) 通过血脑屏障的能力有限,23,Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.,布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12% 氟比洛芬、酮洛
11、芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低 大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%),应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 Niemi TT, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Nov;41(10):1353-8,非选择性NSAIDs减少血栓素A2生成,抑制血小板聚集,增加出血风险,非选择性NSAIDs抑制血小板作用,非选择性NSAIDs增加术后出血风险,Elia N, et al. Anesthesiology. 2005.
12、 103:1296-1304,25,一项荟萃分析纳入52项RCT研究，以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。其中9项研究关注了非选择性NSAIDs引起出血的情况，纳入分析的非选择性NSAIDs包括酮咯酸、双氯芬酸及酮洛芬等,一项荟萃分析表明，非选择性NSAIDs增加术后出血风险，OR 4.54 (95%CI, 1.5413.42) 非选择性NSAIDs增加严重出血(指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重出血的情况)的风险，OR 6.08 (95%CI, 1.3327.9) 而使用选择性COX-2抑制剂的研究(14项)未出现相关的外科出血并发症,帕瑞昔布不影响血小板聚集及出血时间,Robe
13、rt J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,血小板聚集百分率(%),自基线变化： *P0.001 vs. 酮咯酸组；*P0.001 vs. 安慰剂组,仅限辉瑞内部培训使用,26,术前禁食禁饮时间,推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前 6h起禁食固体食物,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,(三) 麻醉管理,麻醉方式管理：局部麻醉,术中联合区域阻滞,硬膜外阻滞,联合切口局部浸润麻醉,作用：减少阿片类药物用量，从而促进
14、患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动 方式：蛛网膜下腔阻滞,作用：有效地缓解疼痛，抑制手术应激 方式：胸段硬膜外阻滞,作用：可减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐发生，缩短住院时间,局部麻醉分类,对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡 PCEA，替代硬膜外阻滞 快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-14
15、8,麻醉方式管理：全身麻醉,全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓 静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择 吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮 短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复 短效肌松药(如米库氯铵)和中效肌松药(如罗库溴铵和顺式阿曲库铵)均可用于短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,麻醉方式管理：监测麻醉(MAC),指麻醉科医生参与局麻患者
16、的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性,定义,方式,利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润 周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100g/kg*min),注意,过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是 MAC患者严重并发症的主要原因 术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,心电图 血压 心率 脉搏血氧饱和度 呼气末
17、二氧化碳分压 体温,麻醉监测管理,常规监测,作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度,麻醉深度监测,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,液体管理,液体管理是 麻醉管理中的 重要组成部分,低血容量,补液过多,重要脏器低灌注，引发并发症,肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症,根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗 可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定 严格把握输血指征，尽量避免异体输血
18、与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,术中保温,术中低体温是指机体中心温度36，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致 低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等,术中低体温的定义及危害,预防术中低体温的方法,术前保温：预防围术期低体温最有效的办法 术中保温：保持温暖环境；加热毯；加热床垫；静脉输入液体加温；体腔冲洗液加温,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,血糖控制,血糖
19、控制,血糖过低,血糖过高,增加认知功能障碍及脑死亡风险,增加术后感染的几率,不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在 140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/L)较合适 术后 ICU住院时间3天的危重患者，推荐目标血糖150mg/dl(8.4mmol/L) 脑血管疾病的患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L) 整形手术建议目标血糖适当降低， 控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L)， 以降低术后伤口感染的发生率,控制目标,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 3
20、5(2):141-148,(四) 术后管理,术后评估优化,术后应对患者以下功能进行评估及优化：,肝肾功能,胃肠功能,认知功能,凝血功能,血糖水平,镇痛水平,术后肺功能的优化至关重要： 阿片类药物导致严重抑制呼吸时，可应用拮抗剂进行治疗 限制性液体治疗可能防止肺水肿 肺功能异常导致低氧血症可通过以下方式进行优化处理：支持呼吸、循环功能；保持气道通畅；纠正存在的低氧状态，如：氧疗等 术后认知功能评估及早期有效的处理，对于防止不良事件发生、患者早日康复出院有重要意义监测凝血功能有助于评价其恢复情况，预测血栓或者出血的发生,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):14
21、1-148,呼吸功能,术后疼痛管理优化是 加速康复的重要组成部分,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,38,术后疼痛管理是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22 Rosero EB, et al. Plast Reconstr
22、 Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,预防镇痛理念,降低术 后疼痛,预防性镇痛联合多模式镇痛,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,目的,39,预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理常用的两种镇痛理念,作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求 使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2 抑制剂,预防性镇痛,作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应相应减低 使用药物：采用选择性 COX-2抑制剂、非NASIDs 或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药,多模
23、式镇痛,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,预防性镇痛,Katz JCH. London Hodder Arnold Ltd.; London 2008. V Mehta, A Johnston,R Cheung, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5. Bajaj P, Ballary CC, Dongre NA, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97. Parepally JM, Mandula H, Smit
24、h QR. Pharm Res. 2006 May;23(5):873-81. A. Mannila, J. Rautio, M. Lehtonen, T. Jarvinen, and J.Savolainen. Eur. J. Pharm.Sci. 2005(24):101-105 . J. L. Eriksen, et al. J. Clin.Invest. 2003(112):440-449.,目的和焦点,目的 旨在减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢敏化 关注焦点 手术创伤前应用有效的镇痛药和技术，以减轻围手术期有害刺激的影响和术后的炎症反应，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，
25、减少镇痛药物的需求,常用药物,COXIBs 最常用的预防性镇痛药物； 可以通过血脑屏障而抑制中枢敏化，预防镇痛效果比非选择性NSAIDs更好 非选择性NSAIDs 和血浆蛋白的结合限制了脑组织对其摄取，故大多数非选择性NSAIDs在脑的分布很少 布洛芬稳态时脑组织浓度只有血浆浓度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在脑组织的浓度也具有相似的低值,Kehlet H. Langenbecks Arch Surg. 2011 Jun;396(5):585-90. Hoffmann H, Kettelhack C. Eur Surg Res. 2012;49(1):24-34. American S
26、ociety of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. White PF, Kehlet H, Neal JM, et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):240-58. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Wor
27、ld J Surg. 2013 Feb;37(2):259-84. Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305. Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):879-87.,多模式镇痛(Multimodal Analgesia),镇痛药物的联合应用,阿片类（包括激动药或激动-拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合： 对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可节俭阿片类药物20%-40%,对乙酰氨基酚和COX
28、IBs或非选择性NSAIDs联合： 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与COXIBs或非选择性NSAIDs联合： 使用常规剂量的COXIBs或非选择性NSAIDs可节俭阿片类药物20%-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛,阿片类与局麻药联合用于PCEA,氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛,镇痛方法的联合应用,术后并发症预防术后恶心呕吐(PONV),PONV发生率约为 25%-35%， PONV预防是ERAS的重要组成部分,多模式预防PONV策略,非药物预防 应用局部麻醉，避免全麻； 避免使用吸入麻醉药
29、； 静脉麻醉药首选丙泊酚； 适当水化 尽量限制使用阿片类药物,药物预防 5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼)； 抗组胺类药(美克洛嗪) 丁酰苯类(氟哌啶醇) M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴) NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)； 糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠),促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿
30、潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道 不良反应，影响患者术后康复,46,Gan TJ,et al.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Oct;48(9):1194-207.,阿片类相关不良事件(例),帕瑞昔布显著减少阿片类相关恶心呕吐等不良反应,47,一项多中心、双盲、随机对照研究，纳入接受腹腔镜胆囊切除手术的成人患者193例，随机接受术前帕瑞昔布40mg注射/术后4天伐地昔布40mg QD口服/术后57天伐地昔布40mg按需口服，或安慰剂处理，所有
31、病人术后均按需给予静脉芬太尼或口服羟考酮/对乙酰氨基酚合剂。研究帕瑞昔布/伐地昔布用于胆囊切除手术术后镇痛的有效性及对阿片类药物的节俭作用。,帕瑞昔布与阿片类药物合用显著减少阿片类相关不良反应，如恶心、呕吐等,p0.05,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,减少阿片类药物用量 实施微创手术 术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不插鼻饲管 咀嚼口香糖 早期进食和下床活动,术后并发症预防术后肠麻痹,术后肠麻痹的持续时间也是肠道功能恢复的时间，是决定患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一,预防术后肠麻痹的策略,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,总 结,谢谢！,
