1、生命体征的评估与护理,清镇市中医院骨科 杨萍,什么是生命体征？,体温、脉搏、呼吸和血压的总称 （T、P、R、BP),是机体内在活动的客观反映 是衡量机体状态的可靠指标,体温的评估与护理,1、体温的定义,体温：通常指的是身体内部的温度，是身体产热与散热平衡的结果。 又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。,体核温度 ：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度。 体表温度 ：皮肤温度，易受环境温度和衣着影响。,2、体温的形成：,由产热过程和散热过程形成， 机体产热量和散热量保持动态平衡体温才相对恒定,产热过程（细胞新陈代谢过程）,产热器官产热因素,肝脏,骨骼肌,食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴
2、奋 甲状腺分泌增多 体温升高,散热过程（物理方式）,辐射（radiation）由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。 传导（conduction）指热在一个物体内部或两个直接接触的物体间传动的散热方式。 对流（convection）通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。是传导的特殊方式。 蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式。分为不感蒸发（insensible perspiration）和发汗（sweating）。,3、体温的调节,自主性（生理性）体温调节 通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（37）。
3、行为性体温调节 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。,4、正常体温,口温 36.3-37.2 平均37.0 (oral temperature) 肛温 36.5-37.7 平均 37.5 (rectal temperature) 腋温 36.0-37.0 平均 36.7 (axillary temperature) 与的换算公式： =9/5+32 =(-32)5/9,5、体温的生理变化,年龄:婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人 性别:女性体温比同龄男性稍高，约0.3 饮食:饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。 运动：激烈运动时，骨骼肌强烈
4、收缩，使产热增加，体温升高。 情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。 昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高。 药物：如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,6、异常体温的评估与护理,体温过高（hyperthermia）又称发热（fever, pyrexia）：机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。体温过低（hypothermia）体温低于正常。,体温过高 发热程度 发热过程,低热： 37.5-37.9 中等热： 38.-38.9 高热： 39.-40.9 超高热： 41.0 人体耐受最高温度： 40.6- 41.4,高达43 永久脑损伤：肛温 4
5、1 休克：大于42，持续2-4小时,体温上升期：产热 散热 体温持速期：产热 = 散热 体温下降期：散热 产热,体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高 上升形式：有骤升和渐升两种形式 临床表现：皮肤苍白无汗畏寒, 体温过高的评估,3. 发热过程,特 点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态 持续时间：因病情和治疗效果而异 临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷, 体温过高的评估,3. 发热过程,高热持续期,体温上升期, 体温过高的评估,3. 发热过程,高热持续期,体温下降期,体温上升期,特 点：散热大于产热体温恢复正常 退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷血压可轻度,
6、热型 (type) 发热症状(symptom),稽留热(continued fever): T持续升高,24h波动1 。见于败血症、风湿热等。 间歇热(intermittent fever):24h波动大。见于疟疾、结核等 不规则热(irregular fever):无规律。见于流感、癌症等。,寒战 淋巴结肿大 出血 肝脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,发热的护理,了解一般情况，发热原因，排除诱因。 降温,30分后测量体温。 病情观察:生命体征，4h测T一次；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；饮水量、饮食、尿量及体重。 补充营养与水分 促进舒适：休息；口腔护理；皮肤护理 心理护理
7、健康教育,体温过低 原因 分期,散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,轻度 32-35 中度 30-32 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 23-25,症状：发抖、血压下降、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、昏迷等。,体温过低,体温过低的护理措施,环境温度：22-24 保暖 生命体征的观察：每小时测体温一次至正常后3天，同时注意T、P、BP变化。 去除病因 健康教育,体温的测量 体温计的种类与构造,水银体温计又叫玻璃体温计分为摄氏表和华氏表，有口表、肛表、腋表 电子体温计 可弃氏体温计 感温胶片,体温计的检查：水银35 以下，水温40 ，测3分取出，误差大于
8、0.2 或有裂痕,则为不合格.,T计的消毒,患者单独使用：用后放入消毒容器中浸泡，使用前用清水洗后擦干。 集体使用：放入消毒容器中浸泡5分钟后，用清水冲洗，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后清水冲洗擦干备用。,测量体温的方法,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,舌下热窝,闭口，勿咬,测量体温的方法,屈臂过胸夹紧,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,腋下测温,测量体温的方法,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min 适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,注意事项,1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否
9、在35以下。2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。,5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测
10、，必要时测口温和肛温作对照。7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,第二节 脉搏的评估与护理,第二节 脉搏的评估与护理,脉搏的定义,随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏,一、正常脉搏及生理变化,脉率：每分钟脉搏搏动的频率 成人为60100次/分；脉率和心率一致 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 脉律：脉搏的节律性跳动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 脉搏的紧张度,一、正常脉搏及生理变化
11、,影响脉率的因素 年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物,二、异常脉搏的评估及护理,脉搏异常的观察,脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,二、异常脉搏的评估及护理,心动过速(速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,脉率异常,心动过缓(缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,二、异常脉搏的评估及护理,节律异常,间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，
12、其后有一较正常延长的间歇称间歇脉，亦称过早搏动。,二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病,绌脉：,在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。,特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等 见于心房纤颤,二、异常脉搏的评估及护理,强弱异常,强弱异常,1、洪脉：脉搏搏动强大而有力；常见于：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,2、丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝；常见于：休克、大出血、全身衰竭,3、交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。是左心室衰竭的重要标志；常 见于器质性心脏病,4、奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉
13、。常见于心包积液、缩窄性心包炎,5、水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。脉压增大；,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,1. 休息与活动2. 密切观察病情3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育,三、脉搏测量技术,【目的】1判断脉搏有无异常。2监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,三、脉搏测量技术,（一）部位,三、脉搏测量技术,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,三、脉搏测量技术,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时
14、min。,脉搏短绌测一分钟,三、脉搏测量技术,【注意事项】1. 选择合适的测量部位。2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4. 测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,第三节 呼吸的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,呼吸的定义,机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,一、正常呼吸及生理性变化,（一）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/m
15、in，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,一、正常呼吸及生理性变化,(二)、 生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估,频率异常深浅度异常 节律异常声音异常形态异常呼吸困难,二、异常呼吸的评估及护理,1频率异常（1）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。见于发热、疼痛、甲亢;体温每升高1，呼吸频
16、率增加34次/分 （2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,二、异常呼吸的评估及护理,2深浅度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸 特点：深而规则的大呼吸伴有鼾声 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则呼吸，有时又叹息样 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,二、异常呼吸的评估及护理,3节律异常,潮式呼吸 又称陈-施呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现；见于颅内压病变或呼吸中枢衰竭；常在呼吸完全停止前发生,二、
17、异常呼吸的评估及护理,4声音异常,蝉鸣样呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者,二、异常呼吸的评估及护理,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病,形态异常,5、,二、异常呼吸的评估及护理,形态异常,6、呼吸困难,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。 原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等 类型： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,6、呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难：病人表现
18、为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。见于气管阻塞、异物、喉头水肿 （2）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延长。见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿（3）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。正常呼吸与异常呼吸类型的特点比较见表12-5。见于广泛性肺部疾病,二、异常呼吸的评估及护理,（二）呼吸异常的护理,1、评估患者目前的健康状况，如有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛 2、适当的休息与活动 3、保持一定的营养与水分 指导患者进餐不宜过饱避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸 4、保证氧气供给 5、心理社会支持 6、
19、健康教育,（二）呼吸异常的护理,促进呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 1.叩击与震颤 方法 病人取坐位或侧卧位 护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩 拍打的同时，鼓励病人自行咳痰 禁忌 不可在裸露的皮肤上拍打，使病人感到疼痛 不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等处，以免造成软组织损伤,（二）呼吸异常的护理,2.体位引流患肺处于高位，引流 的支气管开口向下 3.有效咳嗽坐位或半坐位屈 膝，双手或枕头支托胸腹部 深吸气后屏3秒胸腹肌收缩， 用力做爆破性咳嗽 4.湿化和雾化 5.吸痰 吸痰法是指用吸痰管经口、鼻、气管将呼吸道的分泌物或误吸的呕吐物吸
20、出,三、呼吸测量技术,【目的】1判断呼吸有无异常。2监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。3. 用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。4环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 【操作步骤】见表12-6,三、呼吸测量技术,三、呼吸测量技术,【注意事项】1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3. 呼吸
21、不规则者及婴儿应测1分钟。4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,第四节 血压的评估及护理,基本概念,血压：心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力。 所说的血压:是指体循环的动脉血压。 一般血压的单位：为 KPa 或 mmHg,收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,脉压（脉压差）-收缩压和舒张压之差称为脉搏压或脉压差。,基本概念,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性储存作用,基本概念,血压的意义：血压的高低可直接影响
22、全身各组织器官的血液供给。若血压过低，可造成组织器官供血不足。相反，血压过高，增加心脏负担，久而久之，导致心衰，同时血管弹性下降，脆性增加，脑动脉破裂，出现脑出血。,正常血压及其生理变化,血压正常值*,1.一般以肱动脉为标准。 2.正常成人安静状态下的血压范围为收缩压：90140mmHg（1218.6 KPa）舒张压：6090mmHg （812 KPa） 脉 压：3040mmHg （45.3 KPa）,正常血压及其生理变化,生理性变化正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。,(1)年龄及性别：小儿血压较低，40岁以上每增 长10
23、岁，收缩压相增高1.33kpa(10mmhg),舒张不 变,中年以前女子血压比男子血压低0.661.33kpa (510mmhg)，中年以后无区别。 (2)昼夜时间和睡眠：傍晚血压高于清晨,睡眠不佳 时血压稍增高，安静睡眠时收缩压可降低24kpa (1520mmhg)。 (3)气候：寒冷气候，血压可稍高;高热气候，血压可下降。 (4)其他：右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于 上肢，精神紧张、兴奋、运动时收缩压可增高，,异常血压的评估及护理,高血压判断标准:收缩压 140mmHg（18.6 kPa）舒张压 90mmHg（12 kPa）原因（原发、继发） ：原发性高血压：占95%继发性高血压：占5
24、%是人类发病率和死亡率最高的疾病之一,低血压 判断标准：9060mmHg（12/8 kPa） 通常伴有：明显的血容量不足的临床表现，如脉搏细速、心悸、头晕等 原因：常见于休克、大出血等患者,脉压增大(40mmHg)： 常见于：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。 脉压减小(30mmHg)： 常见于：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,（一）异常血压,异常血压的评估及护理,异常血压的护理*,高血压患者的护理,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙 3. 戒烟限酒 4. 控制
25、情绪 5. 坚持运动：快速步行 6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,定时间、定体位、定部位、定血压计,血压的测量,1、血压计的种类 水银血压计 无液血压计 电子血压计,血压的测量,2、血压计的构造,l输气球及调节空气压力的阀门。 2袖带为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽 12cm、外层布套长50cm，下肢袖带长约135 cm，比上肢袖带宽2 cm； 小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/33测压计,（血压计主要由三个部分组成）,血压的测量,【目的】判断血压有无异常 动态监测血压变化，间接了解循环系统功能为诊断、治疗、护理和预防提供依据。,3、血压测量的方法,3、血压测量的方法,【准备】
26、1护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2病人准备 病人了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前1530min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。3用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。4环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 【操作步骤】见表12-8,3、血压测量的方法,测量血压的体位,体位：手臂肱动脉与心脏应在同一水平位上坐位：平第四肋卧位：平腋中线,3、血压测量的方法,【注意事项】1. 需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。2. 为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压
27、时应选择健侧肢体测量。3. 排除影响血压的因素：(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低。,3、血压测量的方法,4. 发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,病人应在安静时测压。 每次测压前检查血压计，确保测值准确。 充气勿过高、过猛，放气速度要适中（4mmHg/秒） 当血压听不清或异常，应待水银柱降至“0”点，病人休息片刻后再重测。必要时，作双侧对照。 上肢不能测量时测腘动脉，瘫痪者测健侧肢体。,学识有限，不妥之处，请批评指正,Thank You !,
