罗伊模式护理个案.doc

1、中华护理学会2015 年危重症培训班护理个案报告应用罗伊适应理论模式于 1 例蛛网膜下腔出血患者内 容1. 前言 P32病例介绍 P3-53发病机制及治疗 P5-154解释罗伊适应模式 P15-175. 本个案选择罗伊适应模式的原因 P17-186罗伊模式的应用 P18-307讨论 P30-318总结 P319参考文献 P321.前 言现 代 医 学 科 学 进 步 的 主 要 标 志 就 是 危 急 重 症 医 学 的 发 展 ，ICU 是 危 重 症 医 学 的 一 个 重 要 组 成 部 分 ， 其 主 要 任 务 是 收 治 那 些生 命 因 疾 病 或 伤 害 而 受 到 威 胁 的

2、 、 病 情 危 重 的 、 需 要 持 续 监 测 生命 体 征 变 化 的 患 者 。 ICU 的 护 士 需 要 应 用 护 理 程 序 、 “以 病 人为 中 心 ”的 护 理 观 为 这 些 危 重 症 患 者 提 供 最 严 密 的 高 水 平 的 监 测和 连 续 性 的 个 性 化 的 治 疗 和 更 全 面 的 护 理 。任 何 护 理 实 践 都 需 要 护 理 模 式 和 理 论 作 为 基 础 和 指 导 。对 于 不 同 的 病 人 ， 我 们 应 注 意 结 合 具 体 情 况 灵 活 选 择 、 灵 活 应 用 。尤 其 在 ICU 中 选 择 适 合 的 护 理

3、 模 式 能 更 好 的 指 导 护 士 运 用 护 理 程序 全 面 评 估 病 人 的 健 康 状 况 。 罗 伊 的 适 应 模 式 就 是 被 广 泛 应 用 的护 理 理 论 之 一 。 它 强 调 围 绕 人 的 适 应 性 行 为 实 施 护 理 活 动 ， 从 而促 进 人 的 适 应 性 反 应 ， 达 到 帮 助 恢 复 健 康 的 目 的 。 9在 以 下 的 个 案 研 究 中 ， 我 将 采 用 罗 伊 的 适 应 模 式 介 绍 患 者的 主 要 诊 疗 过 程 及 疾 病 的 相 关 知 识 、 罗 伊 适 应 模 式 的 概 念 、 评 估病 人 的 刺 激 及

4、 行 为 、 应 用 护 理 程 序 、 提 出 护 理 诊 断 、 制 定 护 理 目标 、 选 择 和 实 施 护 理 措 施 、 评 价 实 施 护 理 措 施 的 效 果 ， 最 后 对 选择 罗 伊 适 应 模 式 的 优 缺 点 进 行 归 纳 总 结 。 12.病 例 摘 要刘 春 芬 ， 女 ， 63 岁 ， 汉 ， 河 北 安 新 县 人 ， 工 作 单 位 ： 无 ， 已 婚 。于 2015-4-3 18:46 入 院 ， 当 日 采 集 病 史 ， 患 者 丈 夫 陈 述 病 史 ， 可靠 。主 诉 ： 突 发 剧 烈 头 痛 伴 有 恶 心 、 呕 吐 1 天 。现 病

5、 史 ： 患 者 于 2015 年 04 月 03 日 21 时 左 右 排 便 后 突 然出 现 剧 烈 头 痛 ， 恶 心 ， 呕 吐 数 次 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 家 属 急 送至 当 地 医 院 行 头 颅 CT 检 查 提 示 ： 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ,侧 裂 、 环 池为 主 ， CTA 示 ： 后 交 通 动 脉 瘤 ， 今 为 行 手 术 治 疗 来 我 院 ， 急 诊 以“蛛 网 膜 下 腔 出 血 ”收 入 院 。 发 病 后 患 者 意 识 障 碍 持 续 加 重 。患 者 目 前 精 神 状 态 差 ， 体 力 下 降 ， 禁 食 水 ， 睡

6、眠 正 常 ， 体 重 无 明显 变 化 ， 大 便 正 常 ， 留 置 导 尿 。既 往 史 ： 高 血 压 10 余 年 ， 未 规 律 治 疗 ， 20 余 年 前 曾 行 子宫 肌 瘤 切 除 术 ， 否 认 肝 炎 、 结 核 、 疟 疾 等 传 染 病 史 ， 否 认 心 脏 病病 史 ， 否 认 糖 尿 病 、 脑 血 管 疾 病 、 精 神 疾 病 病 史 ， 否 认 外 伤 史 ，否 认 输 血 史 ， 否 认 药 物 、 食 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。个 人 史 ： 生 于 河 北 安 新 县 ， 久 居 于 本 地 ， 无 疫 区 、 疫 情 、疫

7、 水 居 住 史 ， 无 牧 区 、 矿 山 、 高 氟 区 、 低 碘 区 居 住 史 ， 无 化 学 性物 质 、 放 射 物 、 毒 物 接 触 史 ， 无 毒 品 接 触 史 ， 吸 烟 30 年 ， 约每 日 20 支 ， 现 未 戒 烟 ， 偶 尔 饮 酒 。 已 婚 ， 育 有 两 子 一 女 ， 配 偶及 子 女 体 健 。 。家 族 史 ： 家 族 中 无 传 染 病 及 遗 传 病 史 。体 格 检 查体 温 ： 36.7 ， 脉 搏 ： 85 次 /分 ， 呼 吸 ： 19 次 /分 ， 血 压 ：130/55mmHg， 身 高 ： 163cm， 体 重 ： 50kg，

8、BMI： 18.8。 发 育正 常 ， 营 养 良 好 ， 正 常 面 容 ， 表 情 自 然 ， 自 主 体 位 ， 神 志 朦 胧 ，查 体 不 合 作 。头 颅 CT（ 2015 年 4 月 3 日 ， 廊 坊 市 医 院 ） ： 蛛 网 膜 下 腔出 血 ， 左 侧 侧 裂 ， 环 池 为 主 。脑 血 管 CTA（ 2015 年 4 月 3 日 ， 解 放 军 总 医 院 ） ： 左 侧 后交 通 动 脉 瘤 ,余 未 见 明 显 异 常 。初 步 诊 断 ： 1.蛛 网 膜 下 腔 出 血 2.左 侧 后 交 通 动 脉 瘤 3。 高 血压 病 患 者 于 2015-4-5 10:

9、00-19:00 在 气 管 插 管 全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动 脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭 术 。 术 后 神 志 浅 昏 迷 不 能 拔除 经 口 气 管 插 管 ， 目 前 留 置 有 脑 室 引 流 管 ， 经 口 气 管 插 管 ， 胃 管 ，尿 管 ， 外 周 静 脉 导 管 。 2015-4-9 痰 培 养 出 铜 绿 假 单 胞 菌 。3 发 病 机 制 及 治 疗相 关 定 义蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ subarachnoid hemorrhage， SAH） 指 脑 底部 或 脑 表 面 的 病 变 血 管 破 裂 ， 血 液 直

10、 接 流 入 蛛 网 膜 下 腔 引 起 的 一种 临 床 综 合 征 ， 又 称 为 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 约 占 急 性 脑 卒 中的 10%， 是 一 种 非 常 严 重 的 常 见 疾 病 。 世 界 卫 生 组 织 调 查 显 示 中国 发 病 率 约 为 2.0/10 万 人 年 ， 亦 有 报 道 为 每 年 6-20/10 万 人 。还 可 见 因 脑 实 质 内 ， 脑 室 出 血 ， 硬 膜 外 或 硬 膜 下 血 管 破 裂 ， 血 液穿 破 脑 组 织 流 入 蛛 网 膜 下 腔 ， 称 为 继 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 。发 病 原 因

11、凡 能 引 起 脑 出 血 的 病 因 均 能 引 起 本 病 。 常 见 的 病 因 有 ：1、 颅 内 动 脉 瘤 占 50-85%， 好 发 于 脑 底 动 脉 环 的 大 动 脉 分支 处 ， 以 该 环 的 前 半 部 较 多 见 ；2、 脑 血 管 畸 形 主 要 是 动 静 脉 畸 形 ， 多 见 于 青 少 年 ， 占 2%左 右 ， 动 静 脉 畸 形 多 位 于 大 脑 半 球 大 脑 中 动 脉 分 布 区 ；3、 脑 底 异 常 血 管 网 病 （ moyamoya 病 ） 约 占 1%；4、 其 他 夹 层 动 脉 瘤 、 血 管 炎 、 颅 内 静 脉 系 统 血

12、栓 形 成 、 结缔 组 织 病 、 血 液 病 、 颅 内 肿 瘤 、 凝 血 障 碍 性 疾 病 、 抗 凝 治 疗 并发 症 等 。5、 部 分 患 者 出 血 原 因 不 明 ， 如 ： 原 发 性 中 脑 周 围 出 血 。蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 危 险 因 素 主 要 是 导 致 颅 内 动 脉 瘤 破 裂 的因 素 ， 包 括 高 血 压 、 吸 烟 、 大 量 饮 酒 、 既 往 有 动 脉 瘤 破 裂 病 史 、动 脉 瘤 体 积 较 大 、 多 发 性 动 脉 瘤 等 。 与 不 吸 烟 者 相 比 ， 吸 烟 者的 动 脉 瘤 体 积 更 大 ， 且 更 常 出

13、现 多 发 性 动 脉 瘤 。发 病 机 制动 脉 瘤 是 动 脉 壁 因 局 部 病 变 （ 可 因 薄 弱 或 结 构 破 坏 ） 而 向 外膨 出 ， 形 成 永 久 性 的 局 限 性 扩 张 。 动 脉 瘤 的 形 成 可 能 是 由 动 脉 壁先 天 性 肌 层 缺 陷 或 后 天 获 得 性 内 弹 力 层 变 性 或 两 者 联 合 作 用 导 致 。所 以 动 脉 瘤 的 发 生 一 定 程 度 上 有 遗 传 倾 向 和 家 族 聚 集 性 。 在 蛛 网膜 下 腔 出 血 患 者 的 一 级 亲 属 中 ， 约 4%患 有 动 脉 瘤 。 但 颅 内 动脉 瘤 不 完 全

14、 是 先 天 异 常 造 成 的 ， 相 当 一 部 分 是 后 天 生 活 中 发 展 而来 的 ， 随 着 年 龄 增 长 ， 动 脉 壁 的 弹 性 逐 渐 减 弱 ， 在 血 流 冲 击 等 因素 下 向 外 突 出 形 成 动 脉 瘤 。临 床 表 现任 何 年 龄 均 可 发 病 ， 青 壮 年 更 常 见 ， 动 脉 瘤 破 裂 所 致 者 好 发于 3060 岁 ， 女 性 多 于 男 性 ， 血 管 畸 形 多 见 于 青 少 年 。起 病 情 况突 然 起 病 ， 以 数 秒 钟 或 数 分 钟 速 度 发 生 的 头 痛 是 最 常 见 的起 病 方 式 。 患 者 常

15、能 清 楚 地 描 述 起 病 的 时 间 和 情 景 。 发 病 前 多 有明 显 诱 因 ， 如 剧 烈 运 动 、 情 绪 激 动 、 用 力 、 排 便 、 咳 嗽 、 饮 酒 等 ；少 数 可 在 安 静 情 况 下 发 病 。 约 1/3 患 者 动 脉 瘤 破 裂 前 数 日 或 数周 有 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 症 状 。临 床 表 现SAH 典 型 临 床 表 现 为 突 然 发 生 的 剧 烈 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 和 脑膜 刺 激 征 ， 伴 或 不 伴 局 灶 体 征 。 剧 烈 活 动 中 或 活 动 后 出 现 爆 裂 性局 限 性 或 全 头

16、 部 剧 痛 ， 难 以 忍 受 ， 呈 持 续 性 或 持 续 进 行 性 加 重 ，有 时 上 颈 段 也 可 出 现 疼 痛 。 其 始 发 部 位 常 与 动 脉 瘤 破 裂 部 位 有 关 。常 见 伴 随 症 状 有 呕 吐 、 短 暂 意 识 障 碍 、 项 背 部 或 辖 制 疼 痛 、 畏光 等 。 绝 大 多 数 病 例 发 病 后 数 小 时 内 出 现 脑 膜 刺 激 征 ， 以 颈 强 直最 明 显 ， Kernig 征 、 Brudzinski 征 可 阳 性 。 眼 底 检 查 可 见 视 网 膜出 血 、 视 乳 头 水 肿 ， 约 25%的 患 者 可 出 现

17、 精 神 症 状 ， 如 欣 快 、谵 妄 、 幻 觉 等 。 还 可 有 癫 痫 发 作 、 局 灶 神 经 功 能 缺 损 体 征 如 动眼 神 经 麻 痹 、 失 语 、 单 瘫 或 轻 偏 瘫 、 感 觉 障 碍 等 。 部 分 患 者 ， 尤其 是 老 年 患 者 头 痛 、 脑 膜 刺 激 征 等 临 床 表 现 常 不 典 型 ， 而 精 神症 状 较 明 显 。 原 发 性 中 脑 出 血 的 患 者 症 状 较 轻 ， CT 表 现 为 中脑 或 脑 桥 周 围 脑 池 积 血 ， 血 管 造 影 未 发 现 动 脉 瘤 或 其 他 异 常 ， 一般 不 发 生 再 出 血

18、或 迟 发 型 血 管 痉 挛 等 情 况 ， 临 床 预 后 良 好 。常 见 并 发 症（ 1） 再 出 血 ： 是 SAH 的 急 性 严 重 并 发 症 ， 病 死 率 约 为 50%左右 。 出 血 后 24 小 时 内 再 出 血 危 险 性 最 大 ， 发 病 1 个 月 内 再 出血 的 分 先 都 较 高 。 2 周 内 再 出 血 发 生 率 为 20%30%， 1 个 月 为30%。 再 出 血 原 因 多 为 动 脉 瘤 破 裂 。 入 院 时 昏 迷 、 高 龄 、 女 性 、收 缩 压 超 过 170mmHg 的 患 者 再 出 血 的 风 险 较 大 。 临 床

19、表 现 为 ：在 病 情 稳 定 或 好 转 的 情 况 下 ， 突 然 发 生 剧 烈 头 痛 、 恶 心 呕 吐 、 意识 障 碍 加 深 、 抽 搐 、 原 有 症 状 及 体 征 加 重 或 重 新 出 现 等 。 确 诊 主要 依 据 上 述 表 现 、 CT 显 示 原 有 出 血 的 增 加 或 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 含血 量 增 加 等 。（ 2） 脑 血 管 痉 挛 ： 是 死 亡 和 致 残 的 重 要 原 因 。 大 约 20-30%的SAH 患 者 出 现 脑 血 管 痉 挛 ， 引 起 迟 发 性 缺 血 性 损 伤 ， 可 继 发 脑梗 死 。 早 发 性 脑

20、 血 管 痉 挛 出 现 于 出 血 后 ， 历 时 数 分 钟 或 数 小 时 缓解 ； 迟 发 性 脑 血 管 痉 挛 始 发 于 出 血 后 35 天 ， 514 天 为 高 峰 ，24 周 逐 渐 减 少 。 临 床 表 现 为 意 识 改 变 、 局 灶 神 经 功 能 损 害 （ 如偏 瘫 、 失 语 等 ） ， 动 脉 瘤 附 近 脑 组 织 损 害 的 症 状 通 常 最 严 重 。（ 3） 脑 积 水 ： 约 15-20%的 SAH 患 者 会 发 生 急 性 梗 阻 性 脑积 水 。 急 性 脑 积 水 于 发 病 后 1 周 内 发 生 ， 由 于 血 液 进 入 脑 室

21、 系统 和 蛛 网 膜 下 腔 形 成 血 凝 块 阻 碍 脑 脊 液 循 环 通 路 所 致 ， 属 畸 形 阻塞 性 脑 积 水 ； 轻 者 表 现 为 嗜 睡 、 精 神 运 动 迟 缓 和 记 忆 损 害 ， 肿 着出 现 头 痛 、 呕 吐 、 意 识 障 碍 等 。 急 性 梗 阻 性 脑 积 水 大 部 分 可 随出 血 被 吸 收 而 好 转 。 迟 发 性 脑 积 水 发 生 于 SAH 后 23 周 ， 为交 通 性 脑 积 水 。 表 现 为 进 行 性 精 神 智 力 障 碍 、 步 态 异 常 及 尿 便 障碍 。 脑 脊 液 压 力 正 常 ， 故 也 称 正 常

22、颅 压 脑 积 水 ， 头 CT 或 MRI显 示 脑 室 扩 大 。（ 4） 其 他 ： 5%10%患 者 可 发 生 抽 搐 ， 其 中 2/3 发 生 于 1个 月 内 ， 其 余 发 生 于 1 年 内 。 5%30%患 者 可 发 生 低 钠 血 症 和血 容 量 减 少 的 脑 耗 盐 综 合 征 ， 或 者 发 生 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 多 所 致的 稀 释 性 低 钠 血 症 和 水 潴 留 ， 上 述 两 种 低 钠 血 症 需 要 在 临 床 上进 行 鉴 别 ； 还 可 出 现 脑 心 综 合 征 和 急 性 肺 功 能 障 碍 ， 与 儿 茶 酚 胺水 平 波

23、 动 和 交 感 神 经 功 能 紊 乱 有 关 。 3 辅 助 检 查影 像 学 检 查1、 头 颅 CT： 是 诊 断 SAH 的 首 选 方 法 ， CT 显 示 蛛 网 膜 下 腔内 高 密 度 影 可 以 确 诊 SAH。 根 据 CT 结 果 可 以 初 步 判 断 或 提 示颅 内 动 脉 瘤 的 位 置 ： 如 位 于 颈 内 动 脉 段 常 是 鞍 上 池 不 对 称 积 血 ；大 脑 中 动 脉 段 多 见 外 侧 裂 积 血 ； 前 交 通 动 脉 段 则 是 前 间 裂 基 底 部积 血 ； 而 出 血 在 脚 间 池 和 环 池 ， 一 般 无 动 脉 瘤 。 动 态

24、 CT 检 查还 有 助 于 了 解 出 血 的 吸 收 情 况 ， 有 无 再 出 血 、 继 发 脑 梗 死 、 脑积 水 及 其 程 度 等 。 CT 对 于 蛛 网 膜 下 腔 出 血 诊 断 的 敏 感 性 在 24小 时 内 为 90-95%， 3 天 为 80%， 1 周 为 50%。2、 头 MRI： 当 病 后 数 天 CT 的 敏 感 性 降 低 时 ， MRI 可 发 挥较 大 作 用 。 4 天 后 T1 像 能 清 楚 地 显 示 外 渗 的 血 液 ， 血 液 高 信 号可 持 续 至 少 2 周 ， 在 FLAIR 像 则 持 续 更 长 时 间 。 因 此 ，

25、当 病 后 1-2 周 ， CT 不 能 提 供 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 证 据 时 ， MRI 可 作 为 诊 断蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 了 解 破 裂 动 脉 瘤 部 位 的 一 种 重 要 方 法 。脑 脊 液 （ CSF） 检 查通 常 CT 检 查 已 确 诊 者 ， 腰 穿 不 作 为 临 床 常 规 检 查 。 如 果 出 血量 少 或 者 起 病 时 间 较 长 ， CT 检 查 可 无 阳 性 发 现 ， 而 临 床 可 疑 下腔 出 血 需 要 行 腰 穿 检 查 CSF。 最 好 于 发 病 12 小 时 后 进 行 腰 椎 穿刺 ， 以 便 于 穿 刺

26、误 伤 鉴 别 。 均 匀 血 性 脑 脊 液 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的特 征 性 表 现 ， 且 示 新 鲜 出 血 ， 如 CSF 黄 变 或 者 发 现 吞 噬 红 细 胞 、含 铁 血 黄 素 或 胆 红 质 结 晶 的 吞 噬 细 胞 等 ， 则 提 示 已 存 在 不 同 时 间的 SAH。脑 血 管 影 像 学 检 查1、 脑 血 管 造 影 （ DSA） ： 是 诊 断 颅 内 动 脉 瘤 最 有 价 值 的 方法 ， 阳 性 率 达 95%， 可 以 清 楚 显 示 动 脉 瘤 的 位 置 、 大 小 、 与 载瘤 动 脉 的 关 系 、 有 无 血 管 痉 挛 等

27、 ， 血 管 畸 形 和 烟 雾 病 也 能 清 楚显 示 。 条 件 具 备 、 病 情 许 可 时 应 争 取 尽 早 行 全 脑 DSA 检 查 以 确定 出 血 原 因 和 决 定 治 疗 方 法 、 判 断 预 后 。 但 由 于 血 管 造 影 可 加 重神 经 功 能 损 害 ， 如 脑 缺 血 、 动 脉 瘤 再 次 破 裂 出 血 等 ， 因 此 造 影 时机 宜 避 开 脑 血 管 痉 挛 和 再 出 血 的 高 峰 期 ， 即 出 血 3 天 内 或 34周 后 进 行 为 宜 。2、 CT 血 管 成 像 （ CTA） 和 MR 血 管 成 像 （ MRA） ： CTA

28、和 MRA 是 无 创 性 的 脑 血 管 显 影 方 法 ， 但 敏 感 性 、 准 确 性 不 如DSA。 主 要 用 于 动 脉 瘤 患 者 的 随 访 以 及 急 性 期 不 能 耐 受 DSA 检查 的 患 者 。3、 其 他 ： 经 颅 超 声 多 普 勒 （ TCD） 动 态 检 测 颅 内 主 要 动 脉 流速 是 及 时 发 现 脑 血 管 痉 挛 （ CVS） 倾 向 和 痉 挛 程 度 的 最 灵 敏 的 方法 .实 验 室 检 查血 常 规 、 凝 血 功 能 、 肝 功 能 及 免 疫 学 检 查 有 助 于 寻 找 出 血 的 其 他原 因 。诊 断 及 鉴 别 诊

29、 断诊 断突 然 发 生 的 剧 烈 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 和 脑 膜 刺 激 征 阳 性 的 患 者 ，无 局 灶 性 神 经 缺 损 体 征 ， 伴 或 不 伴 意 识 障 碍 ， 应 高 度 怀 疑 本 病 ，结 合 CT 证 实 脑 池 与 蛛 网 膜 下 腔 内 有 高 密 度 征 象 可 诊 断 为 蛛 网 膜下 腔 出 血 。 如 果 CT 检 查 未 发 现 异 常 或 没 有 条 件 进 行 CT 检 查 时 ，可 根 据 临 床 表 现 结 合 腰 穿 CSF 呈 均 匀 一 致 血 性 、 压 力 增 高 等 特点 作 出 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 诊 断

30、 。鉴 别 诊 断1、 脑 出 血 深 昏 迷 时 与 SAH 不 易 鉴 别 ， 脑 出 血 多 于 高 血压 ， 伴 有 偏 瘫 、 失 语 等 局 灶 性 神 经 功 能 缺 失 症 状 和 体 征 。 原 发 性脑 室 出 血 与 重 症 SAH 临 床 难 以 鉴 别 ， 小 脑 出 血 、 尾 状 核 头 出 血等 因 无 明 显 肢 体 瘫 痪 易 于 SAH 混 淆 ， 仔 细 的 神 经 功 能 检 查 、 头颅 CT 和 DSA 检 查 可 资 鉴 别 。2、 颅 内 感 染 各 种 类 型 的 脑 膜 炎 如 结 核 性 、 真 菌 性 、 细 菌 性和 病 毒 性 脑

31、膜 炎 等 ， 虽 有 头 痛 、 呕 吐 和 脑 膜 刺 激 征 ， 但 常 先 有发 热 ， 发 病 不 如 SAH 急 骤 ， CSF 形 状 提 示 感 染 而 非 出 血 ， 头CT 无 蛛 网 膜 下 腔 出 血 表 现 等 特 点 可 以 鉴 别 。3、 瘤 卒 中 或 颅 内 转 移 瘤 约 1.5%脑 肿 瘤 可 发 生 瘤 卒 中 ， 形成 瘤 内 或 瘤 旁 血 肿 合 并 SAH， 癌 瘤 颅 内 转 移 、 脑 膜 癌 病 或 CNS白 血 病 有 时 可 谓 血 性 CSF， 但 根 据 详 细 的 病 史 、 CSF 检 出 瘤 /癌细 胞 及 头 部 CT 可

32、以 鉴 别 。4、 其 他 有 些 老 年 人 SAH 起 病 以 精 神 症 状 为 主 ， 起 病 较 缓 慢 ，头 痛 、 颈 强 直 等 脑 膜 刺 激 征 不 明 显 ， 或 表 现 意 识 障 碍 和 脑 实 质 损害 症 状 较 重 ， 容 易 漏 诊 或 误 诊 ， 应 注 意 询 问 病 史 及 体 格 检 查 ， 并行 头 颅 CT 或 CSF 检 查 以 明 确 诊 断 。 2 临 床 治 疗确 诊 SAH 之 后 ， 应 尽 早 行 脑 血 管 造 影 或 CT 血 管 成 像（ CTA） 检 查 ， 一 旦 证 实 为 颅 内 动 脉 瘤 破 裂 ， 尽 快 准 备

33、实 施 开 颅夹 闭 手 术 或 血 管 内 介 入 栓 塞 治 疗 。 SAH 治 疗 目 的 主 要 是 防 治 再出 血 、 血 管 痉 挛 及 脑 积 水 等 并 发 症 ， 降 低 死 亡 率 和 致 残 率 。一 般 处 理 及 对 症 处 理监 测 生 命 体 征 和 神 经 系 统 体 征 变 化 ， 保 持 气 道 通 畅 ， 维 持 呼吸 、 循 环 稳 定 。 安 静 卧 床 ， 避 免 激 动 及 用 力 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 可对 症 应 用 镇 静 镇 咳 及 抗 癫 痫 类 药 物 。降 低 颅 内 压适 当 限 制 液 体 入 量 ， 防 治 低 钠

34、血 症 。 临 床 常 用 甘 露 醇 、 呋 塞米 等 脱 水 剂 降 低 颅 内 压 ， 也 可 酌 情 选 用 白 蛋 白 。 当 伴 有 较 大 的 脑内 血 肿 时 ， 可 手 术 清 除 血 肿 以 降 低 颅 内 压 抢 救 生 命 。防 治 再 出 血（ 1） 安 静 休 息 ， 绝 对 卧 床 4-6 周 ； （ 2） 控 制 血 压 ， 患 者 可能 因 为 剧 痛 导 致 血 压 升 高 ， 注 意 去 除 疼 痛 等 诱 因 。 （ 3） 应 用抗 纤 溶 药 物 ， 以 防 动 脉 瘤 周 围 血 块 溶 解 引 起 再 出 血 ， 常 用 药 物 有氨 基 己 酸

35、、 氨 甲 苯 酸 等 ； （ 4） 外 科 手 术 消 除 动 脉 瘤 是 防 止 动 脉瘤 性 SAH 再 出 血 最 好 的 办 法 。 3防 治 脑 血 管 痉 挛（ 1） 维 持 血 容 量 和 血 压 ， 必 要 时 予 胶 体 液 扩 容 、 多 巴 胺 静 滴 ，3H 疗 法 （ 高 血 容 量 、 升 高 血 压 、 血 液 稀 释 ） 在 国 外 较 多 用 于 治疗 SAH 后 脑 血 管 痉 挛 。 （ 2） 早 期 使 用 尼 莫 地 平 等 钙 离 子 拮 抗 剂 。（ 3） 早 期 手 术 去 除 动 脉 瘤 、 移 除 血 凝 块 。防 治 脑 积 水（ 1）

36、予 乙 酰 唑 胺 抑 制 脑 脊 液 分 泌 ， 或 应 用 甘 露 醇 、 呋 塞 米 等脱 水 药 。 （ 2） 内 科 治 疗 无 效 时 可 行 脑 脊 液 分 流 术 ： 脑 室 -心 房或 脑 室 -腹 腔 分 流 术 ， 以 免 加 重 脑 损 害 。4.解 释 罗 伊 适 应 模 式4.1 历 史 背 景1964 年 ， 在 加 利 福 尼 亚 大 学 攻 读 硕 士 研 究 生 之 前 ， 罗 伊 在 导师 Dorothy E.Johson 的 指 导 下 开 始 研 究 适 应 模 式 。该 模 式 从 整 体 的 观 点 出 发 ， 着 重 探 讨 了 人 作 为 一

37、个 适 应 系 统面 对 环 境 中 的 各 种 刺 激 的 整 体 适 应 层 面 与 适 应 过 程 。 对 病 人 的 适应 问 题 、 一 起 问 题 产 生 的 各 种 刺 激 加 以 判 断 ， 以 调 整 、 干 预 、 控制 刺 激 因 素 ， 解 决 适 应 问 题 ， 降 低 或 避 免 无 效 适 应 ， 促 进 人 在 生理 、 自 我 概 念 、 角 色 功 能 与 社 会 关 系 方 面 的 整 体 性 、 适 应 性 的 反应 2。4.2 适 应 模 式 内 容罗 伊 的 适 应 模 式 的 主 要 内 容 包 括 对 五 个 基 本 要 素 的 阐 述 ， 即人

38、 、 护 理 目 标 、 护 理 活 动 、 健 康 和 环 境 。人人 可 以 是 指 个 人 、 家 庭 、 群 体 、 摄 取 或 社 会 。 “人 是 一 个具 有 生 理 、 心 理 、 社 会 属 性 的 有 机 整 体 ， 处 于 与 变 化 环 境 不 断 反应 的 状 态 。 ”生 理 功 能 适 应 模 式自 我 概 念 适 应 模 式相 互 依 赖 适 应 模 式健 康罗 伊 将 健 康 定 义 为 “称 为 一 个 完 整 的 和 全 面 的 人 的 状 态 和过 程 ”所 以 失 去 完 整 性 就 意 味 着 失 去 健 康 。 罗 伊 认 为 健 康 和 疾 病是

39、 人 生 命 过 程 中 的 两 个 必 然 方 面 ， 当 个 体 应 对 机 制 无 效 时 ， 就 会产 生 疾 病 ； 当 其 能 够 不 断 适 应 时 ， 就 会 保 持 健 康 。环 境罗 伊 将 环 境 定 义 为 “所 有 围 绕 并 影 响 个 人 或 群 体 发 展 与 行为 的 情 况 、 事 件 及 影 响 因 素 .它 是 人 作 为 一 个 适 应 系 统 的 输 入（ 刺 激 因 素 ） 。 环 境 因 素 包 括 内 环 境 和 外 环 境 。 影 响 人 的 环 境因 素 也 被 划 分 为 三 类 ：1.主 要 刺 激 ：2.相 关 刺 激 ： 3.固 有

40、 刺 激 ：护 理 目 标罗 伊 认 为 护 理 目 标 是 通 过 护 理 程 序 促 进 人 在 健 康 和 疾 病 状 态下 四 个 方 面 的 适 应 性 反 映 。 适 应 性 反 应 是 对 健 康 有 利 的 反 应 ， 而人 对 变 化 的 适 应 情 况 取 决 于 输 入 的 刺 激 和 人 的 适 应 水 平 ， 即 人 在应 对 时 所 处 的 状 况 。护 理 活 动护 理 活 动 即 包 括 六 个 进 行 中 的 、 动 态 的 步 骤 的 护 理 程 序 ：行 为 评 估 （ 一 级 评 估 ）2 刺 激 评 估 （ 二 级 评 估 ）3 护 理 诊 断4 制

41、定 目 标5 干 预 是 护 理 措 施 的 制 定 和 落 实 。6 评 价 。5. 本 个 案 选 择 罗 伊 适 应 模 式 的 原 因1） Mckenna 认 为 在 选 择 护 理 模 式 时 ， 应 该 选 择 一 个 与 病 者种 类 及 病 房 性 质 相 配 合 的 模 式 。 RAM 的 护 理 模 式 中 的 几 个 适 应模 式 的 分 类 都 很 清 楚 。 尤 其 是 生 理 功 能 方 面 ， RAM 提 供 了 一 个有 系 统 的 评 估 方 式 来 引 导 护 士 如 何 有 效 地 全 面 评 估 病 者 的 生 理 功能 3。2) RAM 模 式 不 但

42、 在 生 理 功 能 评 估 方 面 的 描 述 很 全 面 ， 还 有引 导 护 士 去 评 估 患 者 心 理 方 面 的 问 题 ， (例 ： 如 相 互 依 赖 )。 这样 会 ICU 的 护 士 懂 得 更 有 效 地 向 其 ICU 患 者 实 施 整 体 护 理 。 使得 患 者 能 够 在 生 理 和 心 理 得 到 良 好 的 评 估 和 护 理 。3） RAM 护 理 模 式 建 基 于 适 应 概 念 及 系 统 理 论 。 RAM 模式 理 论 与 ICU 护 理 目 标 相 配 合 。 香 港 专 家 认 为 危 重 病 护 理 的 目 标是 要 提 供 高 度 个

43、人 化 护 理 以 提 高 ICU 患 者 及 其 家 属 适 应 度 ； 因此 ， 危 重 患 者 才 能 够 在 ICU 适 应 其 生 理 失 调 及 心 理 上 的 焦 虑 。罗 伊 适 应 模 式 能 够 为 护 理 实 践 提 供 完 整 的 6 步 骤 护 理 程 序 ，指 导 全 面 的 评 估 框 架 ， 根 据 评 估 结 果 ， 找 出 护 理 诊 断 ， 制 定 护 理目 标 、 护 理 措 施 ， 最 后 对 护 理 结 果 进 行 评 价 。以 上 就 是 我 选 择 RAM 作 此 个 案 研 究 的 理 由 。6 罗 伊 模 式 的 应 用2015-4-5 护

44、理 评 估生 理 模 式 一 级 行 为 评 估 二 级 刺 激 评 估1、 氧 合 状 况 1、 经 口 气 管 插 管 ，机 械 通 气 ， 采 用SIMV+PS 型 ：VT450ml， RR12 次 /分 ,PEEP 5cmH2O,FiO2 0.4， PS 9cmH2O。2、 血 气 分 析 ：PH7.435 PO2186m， PCO2 31.9mmHg3、 听 诊 双 肺 呼 吸 音清 ， 有 少 量 白 色 泡沫 痰 ， 氧 供 良 好 。主 要 刺 激 : 全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭术 。相 关 刺 激 ：全 麻 未

45、醒固 有 刺 激 ：无2、 循 环 功 能 持 续 床 旁 心 电 监 测 、心 电 示 波 大 致 正 常 ，血 压 在 128-165/62-89mmHg之 间 ， HR68 次 /分尿 量 ： 50150ml/hr。主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭术 。相 关 刺 激 ：手 术 创 伤 及 疼 痛 等应 激 刺 激固 有 刺 激 ：无3、 神 经 系 统 麻 醉 未 清 醒 ， 无 自主 的 睁 眼 反 射 ， 瞳孔 等 大 等 圆 2mm，对 光 反 射 无 ， 无 语言 交 流 ， 对 疼 痛 刺激 有 反

46、应 。主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭术相 关 刺 激 ：麻 醉 后 未 清 醒固 有 刺 激 ：蛛 网 膜 下 腔 出 血4、 水 及 电 解 质 尿 量 ： 50-150 ml/hrPH： 7.435HCO3： 23.4mmol/LK： 3.76mmol/LNa： 141mmol/LCl： 104mmol/L主 要 刺 激 ：手 术 原 因 体 液 血 液丢 失相 关 刺 激 ：因 手 术 禁 食 水固 有 刺 激 ：无5、 营 养 患 者 身 高 163cm，体 重主 要 刺 激 ：气 管 插 管50kg， ：

47、18.8,留 置 胃 管 禁 食 ， 白蛋 白 25.9 g/L相 关 刺 激 :不 能 经 口 进 食固 有 刺 激 ：无6、 排 泄 术 后 留 置 导 尿 ， 尿液 颜 色 正 常 、 量 正常 。尿 量 ： 50-150 ml/hr未 排 便 排 气主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 行 颈 动 脉多 发 动 脉 瘤 夹 闭 术相 关 刺 激 ：术 后 禁 食 、 及 给 无渣 饮 食 肠 蠕 动 缓 慢固 有 刺 激 ：无7、 活 动 和 休 息 手 术 后 麻 醉 未 清 醒 ，带 各 种 管 道 ， 肢 体活 动 受 限 ， 定 时 给予 翻 身主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 行

48、 颈 动 脉多 发 动 脉 瘤 夹 闭 术相 关 刺 激 ：麻 醉 未 清 醒 ， 气 管插 管 的 存 在 ， 制 动固 有 刺 激 ：无8、 感 知 病 人 意 识 未 清 醒 。 主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 仰 卧 位 左侧 翼 点 入 路 行 颈 动脉 多 发 动 脉 瘤 夹 闭术相 关 刺 激 ：麻 醉 后 未 清 醒固 有 刺 激 ：蛛 网 膜 下 腔 出 血9、 皮 肤完 整 性 保 护除 手 术 伤 口 外 其 余皮 肤 完 整 。主 要 刺 激 ：全 麻 下 行 行 颈 动 脉多 发 动 脉 瘤 夹 闭 术相 关 刺 激 ：手 术 切 口 皮 肤 创 伤固 有 刺 激

49、：无10、 内 分 泌功 能Glu： 5.9mmol/L 主 要 刺 激 ：无相 关 刺 激 ：无固 有 刺 激 ：无心 理 模 式 一 级 行 为 评 估 二 级 刺 激 评 估1、 自 我 概 念适 应 模 式患 者 麻 醉 未 醒 主 要 刺 激 ：无相 关 刺 激 ：无固 有 刺 激 ：无2、 角 色 功 能适 应 模 式家 庭 的 角 色 受 到 影响 。主 要 刺 激 ：与 住 院 、 手 术 对 病人 的 影 响 有 关相 关 刺 激 ：与 手 术 对 病 人 的 影响 有 关 ， 术 后 收 入ICU 暂 时 与 家 人 分 开有 关固 有 刺 激 ：无3、 相 互 依 赖适 应 模 式患 者 术 后 麻 醉 未 清醒 ， 住 院 期 间 依 赖护 士 的 照 顾 ， 术 后