1、TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国 所在省(市、区)所在市(地) 所在区(县)单位地址组织机构代码 法定代表人邮政编码 电 话传 真 电子邮箱互联网网址 经济类型所属行业 批准成立机关营业执照登记机构 营业执照注册号成立日期 开始工作日期固定资产（万元） 注册资金（万元）管理者代表 管理者代表职位质量保证负责人 总 人 数 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电
2、子邮箱 传 真共 页 第 1 页TSZS004-2003申请许可类别类别（类型） 级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可 备 注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：共 页 第 页TSZS0042003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理机关意见负责人：
3、日期：（专用章）受理编号：TS共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型） 级别 年 年 年 年 年数量合计（台、公里） 产值（万元）数量合计(台、公里)产值（万元）共 页 第 页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数） 名称数量（台） 使用单位 监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况参 数工程项目竣工日期 类别级别 压力 温度 介质直径（ mm）主要材质数量（公里） 使用单位 监检单位共 页 第 页TSZS004-2003申请单位资源占地面积（ m2） 厂房面积（ m2
4、） 曝光室面积（ m2） 设计人员数安装改造维修作业人员数 检查人员数无损检测人员数 焊接人员数电气工程师人员数 机械工程师人员数其他专业人员数量 年产值（万元）各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数共 页 第 页TSZS004-2003管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号 学 历 所学专业 职 称类别（方法） 级别（项目）共 页 第 页TSZS004-2003主要施工设备状况序号 设备名称 设备能力 设备数共 页 第 10 页共 页 第 页TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序号 仪器设备名称 仪器设备能力 仪器设备数自行校验仪器设备能力序号 仪器设备名称 校验范围共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003分支施工单位情况单位名称 负责人 单位地址 法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称 组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：共 页 第 页TSZS004-2003提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或页数备 注共 页 第 页TSZS004-2003
