1、1附件 1.融资担保公司经营许可证申请材料清单及模板2申请设立材料清单及模板（一）材料清单1、封面（A/B/C/D） ；2、目录（A/B/C/D） ；3、申请书（A/B/C/D） ；4、授权书（A/B/C/D） ；5、基本信息表（A/B/C/D） ；6、自查报告（A/B/C） ；7、营业执照（A/B/C） ；8、其他设立批准文件（A/B/C/D） ；9、验资报告（A/B/C） ；10、公司章程（A/B/C/D） ；11、股东名册（A/B/C/D） ；12、董事、监事、高级管理人员情况表（A/B/C/D） ；13、与申请相关的股东会/股东大会决议、董事会（A/B/C/D） ；14、主要股东资料（
2、A/B/C/D） ；15、全体股东营业执照或身份证明（A/B/C/D） ；16、上一年度发展情况报告（A/C） ；17、经营发展战略和规划（A/B/C/D） ；18、经营场所证明（A/B/C/D） ；319、统计报告（A/C） ；20、信用纪录报告（A/B/C） ；21、真实申报承诺书（A/B/C/D） ；22、审计报告（A/B/C） ；23、法律意见书（A/B/C/D） ；24、可行性研究报告（A/B/C/D） ；25、董事、监事、高管任职资格申请材料（A/B/C/D） （备案制） 。特别提示：1、公司已成立且已开展融资担保业务的填写 A；2、公司已成立但未开展融资担保业务的填写 B；3、外
3、省市、自治区、直辖市融资担保公司拟在京设立分支机构的填写 C；4、拟设立新公司的填写 D，并无须加盖公章。4（二）申请材料模版1.1 封面融资担保业务经营许可证申请书（文号）单位名称（公章）： 法定代表人（签字）： 申请时间： 年 月 日51.2 目录特别提示：以文件清单中的每个具体项目为标题和顺序，并标明对应页码。例如：1、申请书 12、授权书 23、基本信息表 34、自查报告 4 5、营业执照 106、其他设立批准文件 1161.3（单位名称）关于融资担保业务经营许可证的申请（区监管部门名称）：根据融资担保公司监督管理条例及 4 个配套文件、 融资性担保公司管理暂行办法及 7 个配套文件、
4、 北京市融资性担保公司管理暂行办法的有关规定，我单位现申请融资担保业务经营许可证。请予审核批准。单位名称（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日71.4授权委托书兹授权 姓名 作为 单位名称 代表（代理人）向区监管部门名称办理融资担保业务经营许可证申请手续。授权期限自 年 月 日至 年 月 日。授权权限：1、提交申请材料并签字签收相关文件；2、修改申请材料的错误文字；3、其他： 。单位名称（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日附：1、代理人基本情况姓名： ；性别： ；民族： ；有效身份证件号码： 家庭住址： 邮政编码： ；联系电话： 2、代理人（签字）: 3、代理人有效身份证件复印件
5、（正反面，加盖单位公章）81.5融资担保公司基本情况表单位名称注册地实际经营地经营范围单位性质 成立时间法定代表人 联系电话传 真 邮政编码电子邮箱 网 址注册资本 实缴资本职工总数 专业技术人员分支机构情况（单位名称） （公章） 91.6融资担保公司自查报告特别提示：原件，由单位法定代表人签字并加盖单位公章。自查报告应包括：1、单位基本情况；2、股东基本情况；3、股东及注册资本演变；4、单位组织结构；5、董事、监事、高级管理人员基本情况；6、分支机构情况；7、单位主要规章制度概述；8、公司内部控制与风险管理情况；9、上两年度年业务经营情况（参照融资性担保公司信息披露指引第十四条、第十五条编写
6、） ；10、上一年度及截至申报日年度担保业务汇总表及明细表（包括但不限于担保业务类别、每笔担保业务合同的主债权人、债务人、担保金额及每笔担保业务合同的履行情况等） ；11、主要合作金融机构；12、主要资产；13、债权、债务情况；14、诉讼、仲裁或行政处罚情况；15、两项准备金计提情况；16、以自有资金投资明细；17、应收账款明细；18、其他需要说明的情况；19、结论意见（应逐条对照并以具体数据说明是否符合融资担保公司监督管理条例第六条、第七条、第十条、第十二条、第十三条、第十五条、第十六条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条等相关规定，并得出具体结论意见） 。101.7营业执照（事业法
7、人登记证）特别提示：经登记管理部门年检或年审合格的营业执照（或事业法人登记证书）复印件并加盖单位公章，带原件核实。111.8其他相关文件特别提示：相关批准文件包括金融管理部门、各部委、市政府相关委办局、各区人民政府等机构批准公司成立或开展相关业务的文件。复印件并加盖单位公章，带原件核实。中介机构出具的信用评级报告。121.9验资报告特别提示：复印件并加盖单位公章。131.10 公司章程特别提示：加盖单位公章。141.11单位股东名册单位股东名称 住 所 法定代表人 营业执照 注册号 出资形式 认缴出资 实缴出资 所占比例自然人股东名册股东姓名 住 所 性别 身份证号码 出资形式 认缴出资 实缴
8、出资 所占比例151.12 董事、监事、高级管理人员情况表姓名 性别 年龄 最高学历 最高学位 专业 现任职务 联系电话161.13股东会/股东大会决议及董事会决议特别提示：依据公司法及公司章程的规定，由股东会/股东大会及董事会作出与申请相关的决议，如：指定委托代理人、选聘管理人员、修改章程等。171.14主要股东资料特别提示：主要股东为持有注册资本 5%（含）以上的股东。主要股东应提交书面材料；属于法人股东的，应说明其的股权结构、实际控制人情况、近三年经营情况、盈利情况、资产负债情况、投资或实际控制的企业名称及所占出资比例等事项，并附相关证明文件；属于自然人股东的，应说明其基本情况，包括但不
9、限于姓名、性别、民族、出生日期、政治面貌、国籍、学习经历、工作经历、投资或实际控制的企业名称及所占出资比例等事项，并附相关证明文件。主要股东应签署确认书确认其提交的书面材料内容的真实性。法人股东的书面材料应由法人股东法定代表人签字并加盖法人股东公章，自然人股东的书面材料应由自然人股东签字。181.15股东的营业执照或身份证明特别提示：机构股东提供营业执照，自然人股东提供身份证明。机构股东营业执照（事业法人登记证书）复印件须加盖机构股东公章和单位公章。自然人股东身份证明由股东签字并加盖单位公章。191.16单位名称年度发展情况报告一、基本情况（一）融资担保公司发展简况。说明公司及分支机构设立情况
10、，工作人员、业务规模、业务结构情况。（二）融资担保公司与银行业金融公司合作情况。（三）融资担保公司落实产业政策情况。说明公司为中小企业、三农、高新技术产业的担保情况，包括担保余额，担保笔数，担保户数等。（四）本公司获得相关部门政策扶持、资金支持、税费减免情况。二、经营与管理情况（一）负债与盈利情况。规模与结构、主要经营指标（资本利润率、资产利润率、成本收入比、资产负债率等）情况。（二）公司治理情况。股东会、董事会、监事会及高级管理层组织构架建设情况，董事会、监事会及高级管理层的履职情况，以及人员培训情况。（三）内部控制与风险管理。公司业务政策与流程情况；风险识别与监测情况；风险控制与处置情况；
11、内外部审计与合规情况；管理信息系统的建设情况。（四）市场开发与成本控制。20产品与服务创新情况；发展较好的新业务和管理情况；担保费率收取的水平；市场营销状况；经营管理成本变化与财务管理情况。三、担保业务风险情况（一）资本与拨备。公司资本金数额及运用情况;风险拨备提取的充足性;融资性放大倍数；资本需求预估及资本增补计划。（二）信用风险。公司信用风险水平；客户、行业、区域等集中度情况；反担保措施对信用风险的缓解情况；代偿、损失与追偿情况（融资性担保代偿率、融资性担保损失率分析） ；风险补偿情况；风险管理的适当性分析。（三）流动性风险。公司表内外资产负债期限匹配情况；公司流动性管理情况；应急管理预案
12、相关情况。（四）市场风险。公司承担的市场风险头寸及水平；市场风险管理相关情况。（五）操作及合规风险。提供公司内控制度及执行力相关情况。四、融资担保公司总体情况自评公司本年度在公司治理、内部控制、风险管理方面的综合情况以及在经营和发展中取得的主要成绩和存在的主要困难，并分析其原因。五、公司融资担保业务发展趋势提出本公司未来在公司管理、业务拓展、风险控制的思路和21计划。221.17 经营发展战略和规划特别提示：原件，单位法定代表人签字并加盖公章。231.18经营场所证明单 位 名 称住 所（经营场所） 北京市 区（县） （门牌号）产权人证明同意将位于上述地址 m2的房屋以 方式提供给该企业使用，
13、使用期限 年。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字：年 月 日需 要证 明情 况证明单位公章： 年 月 日24特别提示：1、自有房产提供产权证复印件或购房合同复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房产证复印件或者购房合同复印件。上述文件应加盖单位公章。2、实际经营场所与营业执照注册住所地址不一致的，应提交实际经营场所和营业执照注册住所的证明。3、实际经营场所和营业执照注册住所应符合工商行政管理部门的各项要求，并提供相应证明文件。251.19统计报表（表 1表 4）（一）在京融资担保公司资产负债情况数据单位：万元填报单位： 20 年A B C年末数序号 项 目公司制 非公司制 合计1
14、1.资产总额 2 其中：货币资金 3 存出保证金 4 债权投资 5 合计 6 其他投资 其中：长期股权投资 7 固定资产 8 抵债资产 9 合计 10其中：期限在 2 年以上（含）的应收代偿款 11应收账款其他应收款 12 2.负债总额 13 其中：借款 14 应付款项 15 存入保证金 16 预计负债 17 未到期责任准备金 18 担保赔偿准备金 19 3.净资产 20 其中：实收资本 21 一般风险准备 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日填报说明：1本表由在京融资担保公司填报。2外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。
15、3. 填列的金额按四舍五入保留整数。26（二）在京融资担保公司收益情况数据单位：万元填报单位： 20 年A B C本年累计数（发生额）序号 项 目公司制 非公司制 合计1 1.担保业务收入 2 其中：融资性担保费收入 3 2.担保业务成本 4 其中：融资性担保赔偿支出 5 融资性分担保费支出 6 营业税金及附加 7 3.担保业务利润 8 4.利息净收入（净支出则前加“”号填列） 9 5.其他业务利润 10 6.业务及管理费 11 7.投资收益（投资损失则前加“”号填列） 12 8.营业利润 13 9.营业外净收入（净亏损则前加“”号填列） 14 10.资产减值损失（转回的金额则前加“”号填列）
16、 15 11.所得税 16 12.净利润（净亏损则前加“”号填列） 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日填报说明：1本表由在京融资担保公司填报。2. 填列的金额按四舍五入保留整数。27（三）在京融资担保公司业务状况数据单位：万元填报单位： 20 年A B C D序号 项 目 年初数 本年度增加 （发生额）本年度减少/解除 （发生额）年末数1 1.1.1 贷款担保 2 1.1.2 票据承兑担保 3 1.1.3 信用证担保 4 1.1.4 其他融资性担保项 5 1.1 担保金额小计 6 1.2 担保户数 7 1.3 代偿金额 81.融资担保业务1.4 损失金额 9 2.
17、1.1 诉讼保全担保 10 2.1.2 履约担保 11 2.1.3 其他非融资性担保 12 2.1 担保金额小计 13 2.2 代偿金额 142.非融资担保业务2.3 损失金额 15 3.1 担保金额 16 3.2 担保户数 17 3.3 代偿金额 183.债券发行担保3.4 损失金额 19 4.1 担保金额 20 4.2 代偿金额 214.再担保4.3 损失金额 22 5.1 担保金额合计 23 5.2 代偿金额合计 245.担保业务合计 5.3 损失金额合计 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日填报说明：1. 外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准
18、汇价折合为人民币数据进行汇总。2. 填列的金额按四舍五入保留整数。3. 报表中划横线部分不需填列。28（四）在京融资担保公司风险指标数据单位：万元填报单位： 20 年A B C序号 项 目年初数 本年度期间数 年末数1 1.1 流动性资产 2 1.2 流动性负债 31. 流动性 1.3 流动性比率 4 2.1 融资性担保责任余额 5 2.2 净资产 62. 放大倍数 2.3 融资性担保放大倍数 7 3.1 本年度累计担保代偿额 8 其中：本年度累计融资性担保代偿额 9 3.2 本年度累计解除的担保额 10 其中：本年度累计解除的融资性担保额 11 3.3 担保代偿率 123. 代偿率3.4 融
19、资性担保代偿率 13 4.1 本年度累计代偿回收额 14 其中：本年度累计融资性担保代偿回收额 15 4.2 年初担保代偿余额 16 其中：年初融资性担保代偿余额 17 4.3 代偿回收率 184. 代偿回收率4.4 融资性担保代偿回收率 19 5.1 本年度累计担保损失额 20 其中：本年度累计融资性担保损失额 21 5.2 担保损失率 225. 损失率5.3 融资性担保损失率 23 6.1 担保准备金 24 6.2 担保代偿余额 256. 拨备覆盖率 6.3 拨备覆盖率 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日填报说明：1. 外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。2. 填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。3. 报表中划横线部分不需填列。291.20信用记录报告特别提示：人民银行企业信用信息基础数据库中的信用记录报告301.21单位名称 承诺书（区监管部门名称）：我单位在提交申请融资担保业务经营许可证全部文件（“申请材料” ）前，已认真审阅申请材料，确认申请材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对申请材料内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律责任。单位名称（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日
