1、唐河县居民健康档案管理,唐河县疾病预防控制中心 邢素娟 电话:15936121936,主 要 内 容,一、健康档案的建立管理,二、健康档案的书写标准,三、健康档案的其他管理,居 民 健 康 档 案 建 立 管 理,健康档案基本概念,健康档案基本内容,健康档案建立目的及意义,健康档案建立基本要求,健康档案建立管理流程,一、健康档案的建立管理,（一）居民健康档案的概念,医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录居民个人健康为核心贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源,概 念,健康档案的服务对象及类型 *,纸质健康档案,电子健康档
2、案,服务对象：常住居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群为重点,（二）居民健康档案的基本内容,姓名、性别等基础信息1.个人基本信息 既往史、 家族史等疾病健康信息 2.健康体检 3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录,0-6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病 重性精神疾病患者,接诊 转诊 会诊,一般健康体检 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价,居民健康档案的基本内容的信息来源,一、卫生服务过程中的各种服务记录二、定期或不定期的健康体检记录三、专题健康或疾病调查记录,1、满足自我保健的需要2、满足健康管理的需要3、满足
3、健康决策的需要,（三）居民健康档案的作用,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范,如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,（四）居民健康档案的基本要求,可用性,确
4、定建档对象流程图,（五）健康档案建立与管理流程,居民健康档案2个规范版本的区别,居民健康档案2个规范版本的区别,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.其他医疗卫生服务记录表4.1 接诊记录表4.2 会诊记录表4.3 双向转诊单 5.居民健康档案信息卡 6.重点人群健康管理记录表：（见各专项服务规范相关表单）6.1 预防接种卡6.2 06岁儿童健康管理记录表6.3 孕产妇健康管理记录表6.4 高血压患者随访服务记录表6.5 2型糖尿病患者随访服务记录表6.6 重性精神疾病患者管理记录表 7.中医药健康管理服务记录表（老年人和0-36个月儿童）,二、健康档案的书写标准,20
5、13版健康档案,居民健康档案的固有内容,居民健康档案封面,17位编码制是以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村居委会为单位，来编制居民健康档案唯一的编码：第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划代码编码规则编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制,个人基本信息表姓名： 编号-,（下接续表）,工作单位全称；离退休者填写最
6、后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者及儿童和学生须具体注明;农民填写居住的村组,填写与建档对象关系紧密的亲友姓名及电话,学龄前儿童,在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。,指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。,个人基本信息表姓名： 编号-,（接上表）,填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈及建档后新发现的慢性病，并写明确诊时间,没有疾病，在第一个确诊时间前面的空格里填 1,若无家族史1 父母必须填，无兄 弟姐妹和子女不填,17,个人基本信息表姓名： 编号-,（接上表）,农村地区在
7、建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项,健康体检表 姓名： 编号-,表中带有*号的项目，在为一般居 民建立健康档案时不作为免费检查项目 ，做了中医体质辨识的老年人须填写到体检表中,测双侧血压，一般来讲双侧血压是不一致的，以高的一侧为准 ，一般数值相差不超过10mmHg 填偶数,65周岁以上老人需要填写此项,脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压增大，小于 20 mmHg 称为脉压减小。,老年人生活自理能力评估表,该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；
8、918分者为中度依赖； 19分者 为不能自理。,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,要与老年人体检查表 及慢病随访表一致,若无，添1即可,白酒1两=啤酒1瓶=黄酒半斤 =葡萄酒4两=果酒4两,有意识地为强体建身而进行的活动,（下接续表）,（接上表）,写的不是牙齿的数量，而是第几颗,4,健康体检表 姓名： 编号-,对于佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。,发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,
9、足背动脉搏动是判定下肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差 。,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,老年人、高血压、糖尿病,老年人健康体检必查项目7项,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,65周岁以上老年人每年提供一次中医药健康管理服务，体质辨识结果要填写到体检表中,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健 康状况的疾病,最近1年内的住院治疗情况,老年人健康管理年度体检时不需填,（下接续表）,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,对长期服药的慢病患者，了解其最近1年的
10、用药情况,老年人健康管理年度体检查时不填此栏,西药填写化学名称，中药填写药品名称或中药汤剂名称,医生开处方，但患者未服用,一年内,用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天,“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足； “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,（接上表）,健康体检表 姓名： 编号-,针对本次体检结果给予的评价,减到的目标值,接诊记录表,姓名： 编号-,本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。,包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。,包括查体、
11、实验室检查、影像检查等结果。,根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。,指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,南岗区燎原社区卫生服务中心,会诊记录表 姓名： 编号-,会诊原因会诊意见会诊医生及所在医疗机构,会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。,双向转诊单,- 存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情
12、需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日 -,单位公章,辅助检查报告单,开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员，应当为中医类别执业（助理）医师，或接受过中医药知识和技能专门培训，能够提供上述服务的其他类别医师。,老年人中医药健康管理服务记录,老年人中医药健康管理服务记录表,老年人中医健
13、康管理记录表,老年人中医健康管理记录表,中 医 体 质 辨 识 结 果 填 入 健 康 档 案,三、居民健康档案的其他管理,老年人 黄色标识 高血压 红色标识 糖尿病 绿色标识 重性精神病黑色标识,对一般复诊,填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案基本信息。接诊完毕，由接诊医生或档案管理员将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中基本信息。接诊完毕，由责任医生或档案管理员将居民健康档案汇总、归档。,(一)健康档案的维护更新,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，
14、并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的基本信息。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,（二）健康档案的保管与存放,防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫,档案以家庭为单位或按照档案编码顺序摆放,固定地点存放，专（兼）职人员保管,档案调用之后及时归档，且相关资料要及时装订防止丢失,计算机管理保护居民的个人隐私,健康档案考核,文本内容是否符合国家标准 老年人档案是否有上一年度体检记录 信息表及体检记录中，填写空项、漏项或错项（3项及以上不合格） 老年人年度健康体检记录中，血压血糖任一项未填视为不合格,合格性核查,（三）健康档案的考
15、核,1.考核档案的合格性 2.考核档案的真实性 3.考核档案的规范性,课堂小结,居民健康档案的书写标准,健康档案的使用管理,重点,难点,监护人发生变更,两人随访医生签字,监护人,首次抗精神治疗；时间尽可能准确，可知道年份,未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”,随访次数增加到八次,二、健康教育服务内容,社区居民在社区服务机构每年可获得不少于12种健康宣传资料，观看到不少于6种健康知识影像资料，参加不少于9次公众健康咨询活动，每月可参加不少于1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导。,三、服务流程,了解,制定,实施,记录,总结,四、健康教育资料,资料：健康教育宣传资料每年发
16、放 12种内容；音像资料每年播放 6种。 健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，院、中心 2个，村、站 1个，社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年更新至少12次，社区卫生服务站和村卫生室每年更新至少6次。 健康知识讲座：院、中心每月 1次，村、站每两月 1次。 健康教育咨询服务：院、中心 9次/年（利用各种健康主题日或节假日） 健康教育年度计划、实施方案等。 每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。,基本公共卫生服务中的 健康教育任务,随着基本公共卫生服务工作进入全面普及阶段，健康教育作为重要内容之一，必将得到更快的发展。虽然全国发展不平衡，应用的模式也不
17、尽相同，但已经逐步克服盲目性、主观性，走向科学化的轨道。,行为、生活方式与健康,一、行为、生活方式与健康人的行为可以分为有利于健康的行为和危害健康行为。生活方式指日常生活的习惯行为。有利于健康的行为如不喝生水、饭前便后洗手、宽厚待人等。危害健康行为如吸烟、酗酒、生活没有规律等。 良好的行为习惯是维护健康所必须的。例如，注意饮食卫生，把住“病从口人”关，就可以不得肠道传染病。不与近亲结婚，就可以减少遗传病发生。积极进行心理素质的锻炼，在心理健康受威胁时适当进行心理防卫，就可以消除或减轻心理健康危险因素的危害。注意交通安全，就可以防止交通意外伤害。改变劝酒习俗，就可以减少醉酒的危害等等。,行为、生
18、活方式与健康,社区、集体行为对健康也有很大影响。例如通过社会的努力、集体的力量建好、管好自来水厂，改善饮水卫生状况；加强社会治安，防止暴力伤害；制定宽松的政策，减少人们的心理压力，维护人民心理健康等等。维护健康的行为要和社会规范、社会道德相容，不能为了维护自己的健康违反社会规范、社会道德，损害他人健康。例如，不能为了自己心情愉快，在公园的树木上乱刻乱画；不能为了自己锻炼身体，制造噪声影响别人工作、休息。从根本上来说，维护健康，只有建立在维护全人类健康的基础上才有可能。如果没有社会的繁荣、安定，没有人与人之间的关心、帮助，没有良好的社会道德、风尚，维护健康是很难做到的。,我们每天都在做健康教育工
19、作,二、我们每天都在做健康教育工作作为乡镇医生，我们每天都要和病人谈话：向他们讲述疾病的起因，指导他们配合治疗，指导他们注意病后的康复并预防这一疾病再次发生；我们还要解答病人有关治疗的询问、有关健康的询问 这，就是在做健康教育工作。作为医生，要承担乡镇的卫生保健任务，要给孩子打防疫针、作体检，要为妇女怀孕、生孩子操心。要做好这些工作，免不了要向人们宣传、解释，对没有按时给孩子接种疫苗的家长进行干预，对没有按照妇女保健要求接受保健的妇女进行相关行为干预，这也是在做健康教育工作。,我们每天都在做健康教育工作,医生，是农民健康的依靠。他们遇到与健康相关的问题，总要来诉说；想到的起居、饮食等问题常会来
20、请教；遇到了洪涝灾害、传染病流行，或是要开展卫生日活动，总要医生出主意、作宣传；上级布置的其他健康教育任务，也总是要我们去完成。这也是在作健康教育。作为医生，我们还免不了要为乡村广播站做健康相关稿件，做卫生宣传栏，为学校健康教育作技术指导或给学生讲健康知识。在遇到洪涝灾害等大的健康问题出现时，要用多种方法向农民传播健康知识、技能，帮助他们改善健康相关行为，这也是在做健康教育。,我们每天都在做健康教育工作,可见，健康教育工作，是我们日常工作的一部分。根据当地的具体卫生问题和卫生工作的需要、乡亲们的需要，有计划地做好这些工作，就可以把健康教育工作做得很出色了。,五、考核指标,（一）发放健康教育印刷资料的种类、数量及发放记录。（二）播放健康教育音像资料的场地、种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。（五）年度的健康教育计划、总结、实施方案,谢 谢！,
