1、血栓与止血基础与临床,周 宏 进口代理产品事业部2009.8.21,凝血机制,凝血瀑布学说,手指割破了会接下来发生了什么？,3,凝血机制,4,4,血管壁损伤,神经轴突反射,体液因素作用,胶原暴露,组织因子释放,纤溶活性降低,血管收缩,血小板粘附,聚集,释放,内源性凝血 系统(APTT),外源性凝血系统(PT),血流减慢,血小板血栓,凝血酶(TT),一期止血血栓,纤维蛋白沉积(FIB),二期止血血栓,血管壁止血示意图,定义,5,Primary Haemostasis一期止血：是指由血管壁和血小板参与的止血。,Secondary Haemostasis二期止血：是指由凝血系统和纤溶系统参与的止血。
2、,Fibrinolysis纤维蛋白溶解：出血停止、血管创伤愈合后，构成血栓的血纤维可逐渐溶解，先形成一些穿过血栓的通道，最后可以达到基本畅通。血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解（简称纤溶）。,Blood clotting factors凝血因子血浆与组织中直接参与凝血的物质，统称为凝血因子（其中已按国际命名法用罗马数字编了号的有12种。此外，还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。,凝血机制：60年代初期Davis与Ratnoff 等提出了凝血瀑布学说，认为血液凝固是使一系列凝血因子活化的酶促反应的过程，每个凝血因子都被其前因子的激活，最后导致纤维蛋白生成。外源性
3、凝血因子：、 、 、凝血酶原（） 、纤维蛋白原（）。内源性凝血因子：IX、凝血酶原（） 、纤维蛋白原（）。共同凝血因子：凝血酶原（） 、纤维蛋白原（） 、。,凝血,凝血机制,凝血机制,a,胶原,前激肽释放酶,激肽释放酶,a,（正反馈）,Ca,a,血小板磷脂,a,-Ca-,Ca,血小板磷脂,组织损伤释放,组织凝血活酶,Ca,-Ca,组织凝血活酶,-Ca-,磷脂,(凝血酶原激活物),a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白多聚体,Ca,稳定的纤维蛋白多聚体,a,Ca,Ca,a,或, a,血液凝固过程图,反应进行方向,促进,内,源,性,凝,血,系,统,外 源 性 凝 血 系 统
4、,共同途径,凝血,1因子I-纤维蛋白原2. 因子II-凝血酶原3. 因子III-组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF,4因子IV-钙离子，Ca+ Ca+参与：FXI和XIII的活化 FIXa与FVIIIa、(内源) FIII与FVIIa、 (外源) FXa与Fva(共同)5因子V-易变因子（最不稳定）6. 因子VII-稳定因子7因子VIII复合物-抗血友病球蛋白,8因子IX-血浆凝血活酶成分 9. 因子X-stuart-prower因子 可被FX酶IXa、VIIIa、Ca2+、PF3、 TF-FVIIa、 Ca2+复合物激活Xa10. 因子XI-血浆凝血活酶前质11. 因
5、子XII-接触因子12因子XIII-纤维蛋白稳定因子13. PK-激肽释放酶原14. HMWK-高分子量激肽原,10,那么血液为什么不是一直凝固下去？,凝血机制,抗凝,丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）蛋白C、蛋白S 系统组织因子途径抑制物（TFPI） 凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）,抗凝,丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）,丝氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶III（AT-III）现称AT特性：主要由肝脏合成，属球蛋白。 是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物 在肝素存在时抗凝效果增加2000倍以上。 （又称，肝素辅因子I）抗凝原理：肝素+AT（构型改变暴露活性中心） 精氨酸+IIa ,Xa ,XIIa
6、,XIa ,IXa, K ,PL (丝氨酸蛋白酶) （1：1形成复合物） 从而使这些酶失去活性 VIIa 不被AT-III抑制,抗凝,蛋白C、蛋白S 系统,蛋白C系统 包括：PC、PS、TM、APCI1蛋白C（PC）：肝合成，依赖VK 凝血酶+TM复合物，使PC（加速）APCAPC的主要作用：1）灭活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca+的 参与。2）抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。3）激活纤溶系统，通过灭活PAI-1，激活纤 溶系统。4）增强AT-III与凝血酶的结合。,抗凝,蛋白C、蛋白S 系统,2蛋白S（PS）： 肝和血管内皮细胞合成，依赖VK为APC的辅因子3凝血酶调节蛋白（TM）
7、： 血管内皮细胞合成主要是加速PC活化4活化蛋白C抑制物（APCI）： 抑制APC（促凝）APCI也能抑制IIa ,Xa、PL、UK活性 （抗凝）但作用很较弱,抗凝,组织因子途径抑制物（TFPI）,组织因子途径抑制物（TFPI） 由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝脏合成。 是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白，它通过抑制 因子VIIa-TF复合物 因子Xa而发挥抗凝作用,抗凝,凝血酶激活的纤溶抑制物,凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI）是近年发现的一新的纤溶抑制物，TAFI必须经活化成TAFI才具有抗纤溶的
8、作用，凝血酶调节蛋白（TM）可加强凝血酶对TAFI的激活作用1250倍。TAFI的主要作用是抑制纤维蛋白溶解，作用机制是通过除去纤维蛋白C端赖氨酸残基，从而减少纤溶酶原的结合和纤溶酶的形成，TAFI的另一作用是抑制谷氨酸纤溶酶原转变为赖氨酸纤溶酶原，后者可以在血循环中转变为纤溶酶，故TAFI可以抑制纤溶酶在血循环中形成。,凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）,18,生成的血液凝块又是怎么消失的？,20,From MW MossessonFibrin Polymerization and its regulatory Role In HaemostasisJ. Lab. Clin. med. pp
9、 8-17, July 1990,Structure of fibrinogen,3 pairs of polypeptidic chains: Aa, Bb, gM.W. 340,000,FPA: fibrinopeptide AFPB: fibrinopeptide B,Structure of fibrinogen,E,D,D,FPA: fibrinopeptide AFPB: fibrinopeptide B,3 pairs of polypeptidic chains: Aa, Bb, gM.W. 340,000,Structure of fibrinogen,Simplified
10、structure of fibrinogen,D,E,D,23,fibrinogen,thrombin,Fibrin monomer,From MW MossessonFibrin Polymerization and its regulatory Role In HaemostasisJ. Lab. Clin. med. pp 8-17, July 1990,+ 2 fibrinopeptides A+ 2 fibrinopeptides B,Fibrin formation,Fibrin assembly,FibrinMonomer,Fibrin assembly,SolubleFibr
11、inpolymer,Adapted from Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990,Fibrin crosslinking,Covalent binding,D,D,StabilizedfibrinpolymerCLOT,Adapted from Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990,纤维蛋白溶解系统,纤溶系统的主要组成参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶1、 纤溶酶原（PLG）及纤溶酶（PL）2、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）3、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）4、 纤溶抑制物 （1）.抑制纤溶酶原激活剂： PAI-1、PAI-2
12、（2）抑制纤溶酶：2-AP、2-巨球蛋白,纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白(原）的降解纤溶分两阶段 1、 PLG PL2、 PL Fb(g)、及其他蛋白质 （如：FV、VIII、XIII等）,PA,水解,纤维蛋白（原）降解,30,D-二聚体,E,纤维蛋白凝块,纤维蛋白原,D,E,D,纤维蛋白单体 + 纤维蛋白肽,可溶性纤维蛋白多聚体,XIIIa,凝血酶,纤溶酶,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白原降解产物,止血、凝血,血栓,抗凝、纤溶,出血,血栓,血栓前状态，也称血栓前期 （prethrombotic state) 指血液有形成分和无形成分的 生化学 和流变学 发生某些变化， 这些变化可反映：,血栓,血管内
13、皮细胞受损或受刺激。血小板和白细胞被激活或功能亢进。凝血因子含量增高或被活化。抗凝蛋白含量减少或结构异常。纤溶成分含量减少或活性减弱。血液粘度增高和血流减慢。,高凝状态,血栓,血栓类型动脉血栓：通常由动脉壁受损引起，由PLT+Fb组成，称白 色血栓。静脉血栓：通常由静脉壁受损引起，由大量RBC+少量Fb、 PLT组成，称红色血栓。微血管血栓：毛细血管和微循环受累所引起，以Fb为主，称 Fb或透明血栓。混合血栓：可发生在A、V或心脏腔内，由PLT、RBC、WBC、 Fb组成。,血栓类型,血栓,血栓形成机制,三要素：即血管壁受损、血液成分改变、血流淤滞。血管壁因素正常血管壁具有完善的抗血栓形成功能
14、：1、防止血小板活化 2、抗凝作用3、促进纤溶活性。,血栓形成机制,血栓,血栓形成机制,血管内皮损伤时,暴露了,促血栓形成的内皮下成分,促进PLT粘附、聚集和释放反应。激活内源凝血系统。释放TF激活外源凝血系统。,局部形成Fb凝或血栓,血栓,血栓形成机制,血液成分改变血小板数量过多与功能亢进血液凝固性增高多个凝血因子含量 及大量凝血因子被激活。 （单个、少量不一定引起）促凝物质 血循环。 （手术、外伤时，TF 血循环）抗凝作用减弱 (AT-III缺乏或结构异常，PC减少或结构异常等）纤溶活性减低（PLG缺乏或结构异常，PA释放障碍等）其他白细胞、-脂蛋白等也参与血栓形成。,血栓形成机制,血栓,
15、血栓形成机制,血栓形成机制,血流因素血流缓慢、停滞与涡流均可导致血栓形成。血粘度增高。,总之，血栓形成与上述因素的共同作用有关。 动脉血栓形成：主要是血管内皮细胞损伤和血小板功能亢进有关。 静脉血栓形成：主要是血流缓慢和凝血因子活性增高有关。,凝血与临床,血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边缘学科，涉及临床各科：心内科：心梗、溶栓抗凝治疗神经内科：脑梗塞、溶栓治疗传染科：重症肝炎,VK因子缺乏外科：DIC、DVT、VK因子缺乏，器官移植骨科：血友病风湿科：抗磷脂血栓综合征妇产科：DIC、反复流产、血管性血友病(VWD)儿科：遗传性凝血因子缺乏，血小板功能缺陷血液科：血友病、VWD， 血小板无力征
16、(GT),血凝检测的目的,对出血与血栓性疾病进行诊断与分型手术前止血功能的评价各检测项目的临床意义抗凝与溶栓治疗的监测出血性疾病的筛选试验DIC的实验室诊断标准,APTT,PT,FIBRINOGEN,TT,Common Pathway,血凝项目的开展,HAEMOSTASIS PRODUCT MANAGER TRAINING,aPC,Other Screening Tests,PT Prothrombin Time APTT Activated Partial Thromboplastin Time FIB FibrinogenTT Thrombin time D-Dimer Fibrinoge
17、n降解产物Factor Tests 各项凝血因子AT-III,PT： 延长主要见于外源凝血途径障碍，如遗传性和获得性凝血因子缺乏症，和共同途径缺陷。获得性者常见于维生素K依赖因子缺乏，肝病，DIC、口服抗凝剂如华法令和溶栓治疗等。试剂成分：兔脑粉，包含VII，III，以及Ca2+。APTT：延长见于内源性凝血途径障碍，如F、F、F，F和共同途径缺陷，如血友病A、B。获得性者见于维生素K依赖因子缺乏，肝病、DIC，肝素抗凝治疗等。主要有：白陶土、硅土、鞣花酸,FIB：降低(2g/L）主要见于其含量减少，如先天性低或无纤维蛋白原血症，溶栓治疗、DIC等。试剂成分：过量的凝血酶TT：延长主要见于低纤
18、维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症，体内存在类肝素样物质及肝素抗凝治疗等。试剂成分：少量的凝血酶,血栓性疾病的检测 血栓性疾病时APTT、PT可以缩短，Fib增高也是血栓形成的危险因素 之一。术前止血功能判断 单纯APTT延长，应考虑内源性凝血因子缺乏,单纯PT延长,应考虑外源 性凝血因子缺乏。肝病出血的检测 肝病时APTT、PT 、 TT有不同程度的延长，Fib有不同程度的降低。监测肝素治疗 APTT监测肝素治疗的安全有效范围是正常对照值的1.5 2.5 倍。 TT监测肝素治疗的安全有效范围是正常对照值的2.0 2.5倍。,血凝仪的检测方法和原理,血凝仪检测原理和方法,一、电流法即将样品作为电
19、路的一部分，利用凝血过程中电路电流的变化来判断纤维蛋白的形成。二、光学法 散射比浊法根据待检样品在凝固过程中散射光的变化来确定检测终点。试剂凝固，样品散射光强度逐渐增加,仪器通过光电传感器，把凝固的起始点作为0,凝固的终点作为100%,把50%作为凝固的终点。 透射比浊法根据待检样品在凝固过程中吸光度的变化来确定凝固终点。试剂凝固，浊度增加，试剂的吸光度逐渐增强,血凝仪可以自动描记吸光度的变化并绘制曲线,设定其中某一点所对应的时间为凝固时间。三、磁珠法 测试槽两侧的独立线圈交替产生电磁场，使物制的测试槽内的小磁珠保持恒定的摆 幅运动。试剂加入后，血浆的粘稠度增加，小铁珠的振幅逐渐减弱，仪器根据
20、小铁珠运动幅度的变化来确定凝固点。四、发色底物法 通过发色底物的吸光度变化来推算所测物质的含量和活性。五、免疫比浊法 全自动血凝仪多采用免疫比浊法来定量分析所测成分的含量。透射比浊法原理（待检样本中的抗原与其对应的抗体反应形成抗原-抗体复合物，透过的光强度减弱，其减弱程度与抗原量成一定的数量关第，通过这一点可从透过光强度的变化来求得抗原的量）。,Mechanical,Each mechanical cuvette has a spike in the middle of its base and a stainless steel ballA magnetic field is generat
21、ed by a coil in an excentric spindle that rotates under the measuring wellThe ball follows the orbit of the rotating spindle in the track all the way around the spikeForward 90Backwards 60A second coil is used to detect the induced current,The instrument registers any change in the amplitude and fre
22、quency of the ball movement.As long as the ball is dragged along in the spindles magnetic field, the detection coil signal remains stable no significant flux changeWhen fibrin threads form the ball moves out of the magnetic field causing a change in the magnetic fluxThis change causes a current vari
23、ation in the detection coil,Mechanical,No problems with clear fragile clots No problems with lipemic, icteric or haemolysed samples,Measuring Signal at point of clot formation,Optical Clotting detection,Measuring wavelength 405 nmClot formation is monitored from beginning to end.Conversion of signal
24、 to 1st derivativeSeeks to find the start of positive reaction Seeks reaction end point Seeks to find the last maximum slope before the reaction end point Optical result = mechanical result,Biphasic reaction or drifting baseline,A biphasic reaction has 2 maximum slopesClot formation is monitored fro
25、m beginning to endConversion of signal to 1st derivativeSeeks to find the start of positive reaction Seeks reaction end point Seeks to find the last maximum slope before the reaction end point Even on such samples the actual time of clot formation is detectedOptical result = mechanical result,Chromo
26、genic Detection,Measuring wavelength 405nm3 OD measurements are madeat end of lag timeat mid point at end of timeout2 Delta ODs are calculatedIf % CV between these DODs is within the defined acceptable range the total mA value generated in the measuring time is extrapolated to mA/min,Immunoturbidime
27、tric Detection,Rate of change in abs/timeStart to finish reaction evaluation Max. rate of changePrecise and accurate measurement,The maximum and minimum slope is determined on 8 segments of the reaction curveIf the difference between the maximum and minimum slope is 25% of the maximum slope (i.e. a
28、steep reaction), the first 1/3 of the reaction is split into 24 segments and the slope of each segment is calculatedThe highest slope is then reported in mE/min as the raw data result,Immunoturbidimetric Detection,High concentrations,Optical D-Dimer Delta E,OD at end of lag time =E1OD at time out =
29、E2Delta E = E2 E1Precision with D-Dimer concentrations 100 ng/ml = 22.5%Precision with D-Dimer concentrations 1800 ng/ml = 5.8%Reportable range: High Limit = 5000 ng/ml or Calibrator 1 concentrationLow Limit = 124 (Upper limit of normal) or 15.5 ng/ml (Analytical Sensitivity),Actual precision and reportable range values will be provided when application verification has been completed,Thanks for your attention！,
