1、快速康复护理快速康复护理快速康复外科的概念 Fast Track Surgery ， FTS FTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少外科手术病人的应激反应和并发症，尽量减少病人的不适感，尽量减少组织损伤，加速病人术后的康复。不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的其它处理对手术患者康复的影响，是一系列有效措施的组合而产生的协同效果 ，包括术前心理支持、减少术前不良刺激、改良麻醉方式、注意术中术后保温、术后早期拔管和早期进食等措施，快速康复外科的起源倡导者和实践者是丹麦外科医生 Kehlet，他早在2001年就率先提出了此理念，并在许多种的病人中积极探索其临床可行性及优越性，
2、取得了很大的成功。欧美特别是欧洲一些国家极力推广 FTS理念，结果病人住院时间明显缩短，显著改善了术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得了显著效果。 FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) 病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则目的 目的 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用减少创伤及应激减少创伤及应激更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念加速康复外科研究加速康复外科研究 现
3、现 状状近年来，近年来， ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前得了良好效果。但目前 ERAS理念在国内尚处于不断完理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的 ERAS路路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及外科等领域的专家结合文献及 ERAS在国内开展的实际在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以
4、进一步规范并促进多学科综情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下合诊疗模式下 ERAS理念在国内临床实践中的应用。理念在国内临床实践中的应用。华美院区要实现快速康复该怎样做？科室网上查询 ERAS文献并进行科室内学习。护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课，获得科主任支持。护理先推行我们能主导的措施，改变落后观念。 术前：术前： 不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前 10h， 2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共 1500ml 术中：术中： 使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液
5、术后：术后： 不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动快速康复外科的主要措施控制性液体输入缩短抗生素应用时间监测不良反应及预后早期下床活动术后早期进食不常规放置胃管 不常规放置引流管术中术后保温优化麻醉方式不过早禁饮食不需肠道准备术前宣教快速康复快速康复外科的优点减少不良刺激减少并发症的刺激加速病人康复缩短住院时间节省医疗费用提高病人满意度快速康复理念在妇科的应用术前的心理护理及健康宣教术前不过早禁饮食术前不常规灌肠、早拔尿管 微创手术术中保温控制液体输入术后早
6、期进食术后早下床活动术前不过早禁饮食传统方法术前禁饮食 12h术前禁水 4h口渴、恶心、烦躁术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重了应激，更容易导致肠道菌群失调FTS术前禁食 6h术前禁水 2h降低术后胰岛素抵抗使机体处于更合理的代谢状态减轻术后恶心、呕吐，减少低血糖等不适反应 术前不过早禁饮食术前 2h常规给予含糖盐水 口服0.9 NS250ml+50 GS100ml（糖尿病人、急症病人除外）一、一、 完善的术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
7、术前用药（ 减少术后应激反应）传统： 现在：o 阿托品 0.1g， 地塞米松 5mgo 巴比妥 0.5g术前 30肌注 术前 15分肌注o 手术前给予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨头坏死者除外），不仅减少恶心、呕吐、疼痛，而且还减轻炎性反应，加快病人康复3、术前不常规灌肠o 传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性 o 甘油灌肠剂 有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂 1支（110ml)灌肠。（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全
8、，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。 个体化的宣教是 ERAS成功与否的独立预后因素 ，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二）营养不良的筛查和治疗（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素，营养不良是术后并发症的独立预后因素， 筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会
9、建议采用以下指标判断患者是否促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（存在重度营养风险：（ 1） 6个月内体重下降个月内体重下降 10% 15%或更高；（或更高；（ 2）患者进食量低）患者进食量低于推荐摄入量的于推荐摄入量的 60%，持续，持续 10 d；（；（ 3）体重指数）体重指数 65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前 1周至术后 3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。（六）呼吸系统管理及并发症防治二、术中快速康复措施1.术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维
10、持患者术中中心体温 36 。 2液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。3.血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（ 10 mmol/L），并注意避免低血糖。4.预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。低体温危害 儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、致心律失常。 体温下降 1-3 ，切口感染增加 2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因 麻醉剂影响体温调节中枢、 血管扩张 室温低 术中输液或输血术中保温根据室温加盖被子，避免不必要的暴露根据情
11、况应用保温毯静脉输液液体加温冲洗液适当加温术中保温措施三、疼痛治疗（一）疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是 ERAS非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。（二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼
12、痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。四、减少手术应激 应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应，代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是 ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、 术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础 。减少手术应激的
13、基本原则为精准、微创及损伤控制。（一）应激性黏膜病变（ stress-related mucosal disease， SRMD） SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现， 74% 100%的危重患者可发生不同程度的 SRMD。在这些患者中， 15% 50%表现为隐性出血， 5% 25%为显性出血， 0.6% 5.0%为大出血，出血患者病死率高达 50%。颅脑损伤后， SRMD发生率高达 91%。颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率分别高达 47%和 50%。预防和治疗 SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防 SRMD的目标是控制胃内 pH值
14、 4， SRMD出血后的胃内 pH值需要提高到至少 6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实，质子泵抑制剂可有效预防 SRMD，减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险，进而缩短住院时间。（二）微创 手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。（三）药物干预 应激导致白细胞介素 6等促炎因子的激活，诱发全身炎症反应综合征，而复杂手术后的全身炎症反应综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反应可以降低发生并发症和器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素是经典的抑
15、制炎症反应、减轻应激的药物，围手术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复，但也会增加切口愈合不良、 SRMD、高血糖、感染的风险，临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1或 6等，达到减轻炎症反应的效果，目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。四、减少手术应激五、术后相关问题处理原则包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复及早期活动等，是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当，能够使手术应激反应减轻到最小程度，缓解术后焦虑，减少并发症，有助于促进患者快速康复，缩短住院时间。（一）引流管的留置与拔除选择性应用各类导
16、管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。 Meta分析及系统评价结果均表明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后 1 2 d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过 4 d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。传统理念中，
17、术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来 Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。 传统方式必须等到肠蠕动恢复、肛门排气后方可进食FTS术后 6小时进饮食。术后早期进食可以促进伤口的愈合，降低手术后并发症的发生率，增加内脏的血流量，刺激肠道蠕动，减轻患者的疲劳感，有利于术后康复。术后 6h即进流质饮食，术后 1天改为半流质，术后 2天恢复普通饮食，但应提醒病人进食不宜过饱，以免诱发脑血管疾病；进食后有胃部不适者如：胃酸、胃胀等，可延缓正常饮 食。术后早期进饮食传统手术当天补液35005000毫升，持续 34天，至第45天输入约 2000毫升会使病人体液负担加重，影响细胞功能及代谢现在术日 1500毫升左右术后早期进食，只保留治疗用药物及液体减少补液有利于减少术后并发症，缩短住院时间，增加病人舒适感，减少费用控制液体输入
