1、5T安全事故报告,启动按钮,启动按钮,-目 录-,一、事故原因 二、事故要因 三、 事故背景 四、对策,事故简述,具体地点、位置、时间、人物 进行什么作业 物存在什么不安全状态（安全装置、作业环境的欠缺、作业标准作业指示的不完善等）及人什么不安全行为（作业标准不遵守、未使用保护用具等）伤害的程度（尽可能使用图片表示）,地点:三楼初流职场,时间: 09年10月28日 18:25分,人员: 作业员(李望明),事情发生经过:,10/28日加班时段,H5课员工李望明(509158)在初流职场内(因课内打拔机不足所外借初流课打拔机2台,还借了工作课,前三课,材料准备课的设备)的5T打拔机冲压NF2543
2、-D1B制品,18:25分在第三PUNCH冲压完后准备取制品定位第四PUNCH时,两手肘无意接触到“运行“按钮,上模打下来压到取制品的右手的五个手指,因小拇指正好放在下模前右边的导向套上被挤到受伤,其他四手指完好。,事故简述,现状确认:,1.机器设备的安全装置在机器的右侧正前方,同一般25T/15T设备的关机位置;(容易误操作),2.安全装置状态打到“OFF“状态,3.安全装置的开关有防呆功能,状态开关无防呆作用打到开或关时都能冲压,关时无安全保护作用;,4.设备的运行按扭上贴的有胶带(4层);(加高了按扭的接触面,易发生安全隐患),5.点检:H5课点检人员早上点检过此项确认OK,初流系长确认
3、盖章.,安全装置打到OFF,运行键贴有胶带,制品第三PUNCH后取制品,坐式冲压,手指被伤,医疗机构名称： 南屏医院,诊断后给出判断及建议：住院治疗,伤害部位 及 伤害程度：,右手小拇指指甲末端3MM左右骨折,预计可以恢复正常作业状态天数： 30天,一、事故原因,发生工伤事故的原因：当时物的不安全状态及人的不安全行为,1、设备的安全保护状态被拧到OFF位置失去保护作用；安全装置的总电源有防呆而使用状态没有防呆（见图一）,图1,图一,图一,图1,图1,2、运行按钮用4层地胶粘贴（1层厚度0.16MM和4层厚度0.64MM）,导致人体易接触到按扭；见图二,一、事故原因,图二,事故发生时: 5T和G
4、-ASL/2T/本来按扭边缘比保护盖低MM,中间部位0.5MM 25T:低于保护盖8MM左右,发生时,3、安全装置钥匙所在位置不统一(图一),且机器上有安全装置钥匙,有安全隐患;,一、事故原因,4、机器上的标识使用的英文,一般作业员易误操作;,5、5T打拔机岗前教育不充分，未意识到2个灯不停的闪烁是异常报警的严重性,6、运行按扭只比按扭保护盖低1MM左右,正常不贴胶带去接触时也会打下来 (已再现),有安全隐患;,二、事故要因,产生上記事故的原因的要因,1、设备的安全保护状态被拧到OFF位置失去保护作用,(WHY?1.15T/25T的光电保护装置的位置在设备的右侧下方不会用 到也不会接触到，而5
5、T打拔机的安全装置位置在设备右上方也就是 15T打拔的控制面板，且有钥匙人员无意识的关掉2.标识也为英文 -不明白,2、机器运行按钮上贴有地胶,(WHY?借用初流设备：1.按扭很难按报告给段取，段取联络修理2次都无法彻底修好，就贴了2个胶带固定一下试了一下确实感觉好操作一些，职长巡查发现就去找初流职场的段取确认：回复要贴上才好打一些所以未报告,3、岗前教育工作未做到位,(WHY?此设备整个3楼也只有初流的一台,具体教育指导不充分，且未明确灯异常闪烁的危害和严重性),三、事故背景,上記的事故的要因存在于职场、办公室的“背景”。,1、他职场借用设备时管理忽视,2、他职场借用设备时监督忽视,3、非本
6、部门使用的设备未进行相关资料的教育,四、事故对策,针对物的不安全状态人的不安全行为进行对策是理所当然的；但对策一定要是使用相应的手法规定，来排除事故的原因、要因、背景的对策。,1、课内的15T打拔机的安全装置确认全部打到开的位置（25T没有钥匙），且将钥匙全部取出交给设备管理课统一保管;(可以防呆),2、依赖设备管理课作成关于新到设备和验收设备钥匙管理的文件;,3、制造作成借用设备管理作业规程作成,规范设备的借用流程;,4、委托设备管理课识别现场设备上不需要的按钮用防护罩进行防罩.,5、部内教育资料增加5T打拔相关的设备知识,及异常信号的认识;,6.打拔机按扭保护盖高度由原来的低1MM改为低5
7、MM以上(同15T),防止安全隐患.下图,总结,1、给油器给油 2、夹具压力确认(用手推是否松动,在200-300KG/M2范围内) 3、双手按钮测试标准0.5S（目前点检表需要修改，预测本周内完成） 4、急停按钮测试(按下设备停止工作) 5、光电测试(遮光时设备要停止工作) 以上都需要作业者进行确认 6、刹车角度测试（刹车角度在上死点7.5度之间) 7、皮带松紧度调整 8、双联电磁阀测试（注意：马达停止运转时进行，双手按下，刹车板会松开，单手按下电磁阀为漏气，属正常情况） 9、双联电磁阀给油量调整（每周进行点检） 10、离合器刹车片点检 11、凸轮微动开关点检 以上都需要技术员进行确认,一、再次对冲床安全点检事项进行确认使用设备前点检（作业者）,总结,一、所有5T15T25T35T60光电保护器上的钥匙已全部拔出,二、所有5T15T25T35T60点检表项目已修改未发行,三、冲床设备安全教育进行培训(报告已作成,已联络人事进行相关联络培训)(11月24号),
