1、老年人中医健康管理服务随访记录表姓名： 性别： 年龄： 电话： 编号 随访日期随访方式 1 电话 2 门诊 3 家庭 望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常 望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色 体态 1.体壮 2.体弱 望形体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦 望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常 2.异常： 舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫 7.瘀斑 / /舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥 7.剥脱 8.水滑 9.灰 10.黑或黑腻 / /望诊舌诊其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖
2、 5.瘦 6.齿痕 7.裂纹8.芒刺 9.委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤动 13.吐弄 14.短缩 15.其他/ /听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑 闻诊 闻气味 1.未见异常 2.异常: / /寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热 6.高热 / /出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗 4.黄汗 / /1.有 2.无 疼痛性质 1. 胀痛 2.刺痛 3.绞痛 4.窜痛 5.掣痛 6.灼痛 7.冷痛 8.重痛 9.空痛 10.隐痛/ /疼痛疼痛部位 1. 头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部 5.胃脘部 6.下腹部 7.腰部 8.背部
3、9.四肢 10.周身 11.其他部位：/ /口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮 饮食 1. 胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物/ /口味 1. 未见异常 2.异常（淡 苦 甜 酸 涩 咸 黏腻 大便 便次 1.未见异常 2.异常（ 次/ 天） 问诊便质 1. 适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞 7.其他 便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿 次 便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他 /小便便量 1.多 2.少 3.正常 问诊睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡 中医四诊合参切诊切脉 1. 浮
4、 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9.濡 10.涩 11.结 12.代 13.虚 14.实 15.促 16.紧 17.洪18.长 19.短 20.其他 / /按诊 1.未见异常 2.异常 体质辨识 1. 平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质 8.气郁体质 9.特禀体质/ /健康评估 1.健康 2.亚健康 3.其他： 中医诊断 1 无 2.腰腿痛 3.失眠 4.便秘 5.健忘 6.耳鸣 7.尿频 8.其他： 体质调摄 1、饮食保健：节制饮食 做到有规律 有范围 戒烟限酒 2、穴位保健：坚持按摩足三里 涌泉穴 关元穴
5、等运动保健：3、坚持有氧运动 散步 30 分钟4、情志调摄：保持良好心态 控制情绪 避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律 劳逸结合 保证足够睡眠/ /疼痛：1 体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥/ /失眠：1 体穴疗法： 取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥/ /便秘：1 体穴疗法：天枢、足三里2 多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯/ /健忘：1 多读书看报 学习新东西 聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流 让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪/ /耳鸣：1 避免到声音嘈杂的地方 2 体穴疗法：听宫、听会/ /症状保健尿频：1 体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2 偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服/ /1.是 2.否 中医治疗方药每日 次每次 方药每日 次每次 转诊 1.是 2.否 随访医生签名下次随访日期
